Formulario de autorización del cliente (para la descripción del préstamo y material

fotográfico) - Firma de la persona

Consentimiento y liberación de materiales originales, entrevistas, películas, fotografías,

cintas de grabación y video

Kiva y Cooperativa de Ahorro y Crédito Mujeres Unidas deseamos explicar al mundo la manera
en que funcionan nuestros préstamos a fin de poder ampliar nuestros programas. Para hacerlo,
queremos publicar su nombre, fotografías, video y grabaciones de audio (si las hay), una
descripción de su negocio y otros datos generales sobre usted, su préstamo actual y préstamos
previos que le hayamos hecho. Al firmar abajo, usted autoriza a que, como parte del programa
de préstamo, Kiva y Cooperativa de Ahorro y Crédito Mujeres Unidas hagamos uso de toda esta
información en cualquier parte del mundo (incluido, pero sin limitarse a, Internet) en cualquier
momento a fin de explicar nuestros programas de préstamos y ampliarlos. Kiva y Cooperativa de
Ahorro y Crédito Mujeres Unidas, nos esforzaremos en utilizar esta información de maneras que
hagan una representación justa sobre usted y sobre nuestra relación, incluso ofreciendo
explicaciones sobre las morosidades o impagos existentes.

Este consentimiento se suministra sin fecha de vencimiento, y no se requieren permisos

adicionales para usos futuros.

Por medio de la presente, el abajo firmante acepta y da permiso a los uses anteriores.

*Firma del Cliente: _____________________________________________

Nombre del Cliente (en letra imprenta): __________________________________________ Fecha: ____________

Dirección: ____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

**Si es necesario leerle el consentimiento a la persona, se requiere lo siguiente:

Certifico que leí completamente este formulario de consentimiento y liberación a la persona

cuyo nombre aparece arriba, y que ella dio su consentimiento verbal a la exención.

______________ ________________________________________________________________
Fecha Firma del Representante de Cooperativa de Ahorro y Crédito Mujeres Unidas