ae SOLICITUD DE AUTORIZACION DE TRABAJOS CON MATERIALES QUE CONTIENEN ASBESTO (MCA) 11+ ANTECEDENTES DEL PROPIETARIO DE EDIFICACION, TERRENO, MATERIALES O MAQUINARIA CON ASBESTO (GENERADOR) Nombre y/o Razén Social Generador Rut Generador Direedion| [Giro de la actividad Nombre Representante Legal Rut Representante Legal Domiciio Representante Legal ‘Correo electrénico Teléfono Direccién del lugar donde se realizardn los trabajos 2+ ANTECEDENTES DE LA EMPRESA QUE REALIZARA LOS TRABAJO CON MATERIALES CON ASBESTO. Naribre y/o Razdn Social de Ia empresa) [que realizar los trabajos RUT de la empresa Direccién de la empresa ‘cluded Teléfono ‘Correo electrGnico Nombre Representante Legal Rut dei Representante Legal ‘Organismo Administrador dela Ley 16.748 [Nombre del encargado del trabajo Teléfono Correo electrénico‘3 MATERIALES QUE CONTIENEN ASBESTO A INTERVENIR. Tipo de materiales con asbesto: plancha ondulada, plancha lisa, que bravsta, caballete,remate oalero, piso vinlico, tubo de alcantarilado o agua potable, tejuela lisa, estanque de agua, estanque wc, bajada de agua, jardinera artesa, lavadero, balatay pastilla (producto de friccin,clindro de acetilenorelleno con asbesto, dlafragma electrolitico, revestimiento Inifugo entre otros. Tdentifique el Material | Estado ‘Cantidad de material con asbesto a] Empresa Destinataia con Asbesto (Friableono | intervenie coe ‘m2, metros] TON lineates 4 TIPO DE TRABAJO A REALIZAR CON LOS MATERIALES CON ASBESTO A INTERVENIR. [Describir tipo de trabajo @ realizar con el material que contiene asbesto (retro descontaminacién, etc): Jrriasue |No FRuABLE. [Fecha inicio de los trabajos: [Duracién del trabajo (N" de dias /semanas/meses) Friable: material que se desmenuza con a mano o con el uso de herramientas, iberando fibras di 'S~ ANTECEDENTES DE LA EMPRESA TRANSPORTISTA Y DESTINATARIA DE RESIDUOS: Debe adjuntar la respectiva Resolucién Sanitaria de Autorizacion, Razén Social Empresa Transportista RUT Empresa Transportista 'N* Resolucién Empresa Transportista Razén Social Empresa Destinataria RUT Empresa Destinataria 'N* Resolucién Empresa Destinataria6 ANTECEDENTES REQUERIDOS, Plan de trabajo: Este documento debe incluir todos los antecedentes soicitados por a Autoridad Sanitaria, segin las ‘medidas adoptadas para proteger la salud de los trabajadoresy la comunidad, Para su elaboracién debe revisar la Gula para elaborar el plan de trabajo. ‘Ademés debe acreditar os siguientes documentos: .-Listado de elementos de proteccién personal a utlizar con certificacién de calidad, 2. Procedimiento de trabajo de altu '3- Exémenes de altura fisia (sl corresponde}. Programa de Viglancia de la Salud. '5~ En caso de que el retiro se realice en un establecimiento educacional, jardin infantil o sala cuna, se deberé presentar procedimiento independiente indicando las medidas de seguridad a adoptar con respecto a evtar Ia exposicién de la poblacién estudiantil y docente. Se deberé acreditar que se ha entregado este procedimiento 2 la encargada del establecimiento. ‘+ Esta Seremi de Salud, se reserva el derecho de requerir mayores antecedentes en caso de ser necesesario ‘+ Emel caso de que el manejo con abesto (MCA) sea friable la dlsposicén final debera ser autorizada por la Unidad de Contaminacién Ambiental. + _Encaso de subcontratacién presentar contrato de trabajo de retiro de asbesto, REPRESENTANTE EMPRESA PROPIETARIA, [REPRESENTANTE EMPRESA EJECUTANTE Fecha