DECLARACIÓN JURADA

Yo, JOSÉ LUIS CHONG CHANG, con DNI N° 07545032, Arquitecto de profesión con
Registro CAP N° 1387, del Colegio de Arquitectos del Perú, Regional LIMA, y
profesional responsable del proyecto de “REGULARIZACIÓN DE AMPLIACIÓN Y
REMODELACIÓN DE VIVIENDA UNIFAMILIAR” a ejecutarse en el inmueble ubicado
en: Jirón Pomalca 317 - Urbanización Centro Comercial Monterrico Mz. G Lote 13,
Distrito de Santiago de Surco, Provincia y Departamento de Lima, de propiedad de:
MAGDA MERCEDES SAMAME ASENJO, MARTHA TELESILA ZEGARRA
SAMAME, TULA MARCELA ZEGARRA SAMAME, JUAN CARLOS ZEGARRA
SAMAME, SABY INES ZEGARRA SAMAME.

DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme Habilitado para el ejercicio profesional

en calidad de proyectista ante el Colegio de Arquitectos del Perú.
Asimismo, declaro que la obra materia de regularización cumple con las Normas de
Seguridad.

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es

verdadera y autorizo la verificación de lo declarado; asumiendo la responsabilidad
administrativa, civil, y penal en caso de falsedad de acuerdo a la Ley N° 274444 Ley de
Procedimiento Administrativo General.

Lima, 12 de julio de 2019.

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Firma y Sello del Arquitecto

Nombre(s) y apellidos: JOSÉ LUIS CHONG CHANG

D.N.I. Nº: 07545032
Registro CAP Nº: 1387