Actualzde- 050272020 Formulario notificacién inmediata y envio de muestras agains a confirmacién IRA grave y 2019-nCoV PR-24400-007 Informacién del Paciente Rut Direccin: Nombres: Regién Apellido Patera: Cludaditocalicad Apellido Matern: Comune Sexo ‘Opemenino C)iascutine Teléfono: Fecha Nacimiento: [__] Dia Mes ano Previsiin Edad: Aros | Meses Dias Datos de la Procedencia Profesional Responsable: LaboratoritHospita Region Unidad: Provinci: Correo Electrnico: Coruna Fone Diceccion: Fae Antecedentes de la Muestra Fecha de obtencion: Da Mes Ato Hora obtencién: Virus detectado localmente inmune Fluorescencia: Dlinfuenze A DiPerainfluenza _Establecimiento: Pintuerzss [Metapneumovius S INegativo Eiadenovirus Test Pack: Cinfuerza & Influenza EINegatvo Establecimiento: Qar-rcr: Dlinfluenza A (HaNL) pdm Giinfiuenza 8 Establecimiento: OFitm array: fluenza A 3N2) DiNegativo fluenza Ano subtipificable Oro Tipo de Muestra: ElLavado Broncoalveolar | EiBiopsiaoTelido otroqiode = [SSCS esputo Pulmonar muestra EiAspirado Traqueal Elaspiredo Nasoferingeo Dorulas Nesoferingeas Antecedentes Clinicos/Epidemiolégicos Fecha inicio sitomas: Da Mes ‘fio Facha primera consulta: Da Mes Aro © Tebsjadoravicola granias de cerdos | Qjrrabajador Otmbaaz0 Slmeseeseueh (5 viajs al extraniero en los 14 clas previo al inicio de los sintomas Pais [ CiudedAccu: 05/02/2020 Formulario notificacién inmediata y envio de muestras ana a confirmaci6n IRA grave y 2019-nCoV PR-244.00-007 Sintomas (Driebre sobre 38°C Dcefalea Dibolor de garganta DTaquipnea Bwisigia itipoxia Neuronia |Gianosis encefatits Deshicretacién 0 echazo alimentario lactantes) Dies [icemeremisoodnamia GiRinorrea/congestion Nasal [Consulta repetida por deterioro cuadro respiratorio ibificuttad Respiratoria Ditnfermedad de base (GHtpotensin Espectnque Enfermedad de base: eS See Antecedentes Vacunacion [LWvecuna contra infvenza Fecha vacunactén: Dia Mes Peo Hospitalizacion [wii fechatosptalizsdsn: [—] 2 [_]mes [] we Diagnéstico de ingreso: [rave Ow Jecmo reeso Ut leo luso antiviral Fechainiciotratamiento{__|o%e[__|Mes[~_] Ano Antivirst [| Oseltarivir zanamivir Fallecimiento [)ratece Fecha Fallecimiento fa [Mes Ao Diagnéstico fallecimiento: Instrucciones ‘L Recepeién Lunes a lueves de 08:00 a 16:00 hrs. Viernes de 08:00 3 1200 hrs. 3.5 transporte debe realizarse segin Normativa de transporte de muestras ISP. 5. En caso de dudas consultar a Unidad de Recepcién de Muestras (02) 5755167