YeeEITIVUTueyveeavui_rueurs 12 Otras técnicas cognitivas y conductuales Ya han sido presentadas diversas técnicas cognitivas y conductuales, entre las cuales se cuentan el cuestionamiento socratico, la dramatizacidn racional-emocional, los Formularios de Creencias Centrales, el uso de las imagenes mentales y el listado de ventajas y desventajas de una creencia. En este capi- tulo se describen otras técnicas igualmente importantes, de {ndole tanto cognitiva como conductual. Tal como se expone més ampliamente en el capftulo 16, el terapeuta debe elegir la técnica segan su conceptualizacién general y los objetivos que se plantea para una sesién en particular. Las técnicas que se describen en este capitulo, al igual que el resto de las técnicas usadas por la terapia cognitiva, tienen por objeto influir sobre el pensamiento, el comportamiento yel estado de dnimo del paciente. Entre ellas se cuentan la resolucién de problemas, la toma de decisiones, Jos experimentos conductuales, el control y la programacién de actividades, la distraccién y la refocalizacion de la atencién, las técnicas de relajacién, las tarje- tas de apoyo, la exposicién gradual, Ja dramatizacién, la técnica del “pastel”, las comparaciones funcionales de uno mismo y las afirmaciones personales. En otras obras se describen mas técni- cas adicionales (Beck y Emery, 1985; McMullin, 1986). ’Resolucién de problemas Junto con los problemas psicolégicos 0 ademés de ellos, los "pacientes tienen problemas en la vida real. El terapeuta indaga 235acerca de esos problemas en la primera sesiGn y redacta una lista 0 los traduce en objetivos positivos (capitulo 3). En cada sesién, alienta al paciente para que incluya en el plan los problemas que han surgido durante la semana o problemas que supone pueden Producirse en las semanas por venir. Si bien es posible que al comienzo el terapeuta desempetie un papel mas activo en cuanto ala busqueda de soluciones en las primeras etapas del tratamien- to, amedida que transcurren las sesiones alienta al paciente para que sea ms activo en la resolucién de problemas. Algunos pacientes tienen disminuida la capacidad para re- solver problemas y requieren de una instruccién directa a fin de poder solucionarlos. Esta instruccién apunta a que aprendan a especificar un problema, idear soluciones, seleccionar una solu- cién, implementarla y evaluar su eficacia. Otros pacientes, en cambio, poseen gran habilidad para resolver problemas y s6lo necesitan ayuda respecto de las creencias disfuncionales que les impiden solucionarlos. Sally, por ejemplo, tenia dificultades para concentrarse cuando estudiaba.-Su terapeuta le sugirié que pusiera a prueba varias ideas prdcticas: comenzar por la tarea més sencilla, revisar los apuntes de:clase antes de leer el libro de texto, escribir pregun- tas cuando no estaba segura de haber comprendido, detenerse unos minutos para comprobar mentalmente Jo que acababa de leer. Acordaron que ella probaria estas estrategias a modo de ex- perimento, para ver cuél de ellas facilitaba su concentracién. Varias sesiones después surgid otro problema. Sally habia comenzado a hacer un trabajo voluntario: supervisar los estudios de un niiio vecino. Aunque el nifio se mostraba colaborador, ella se sentia insegura respectode lo que hacia, Sabia intelectualmen- te cémo debfa resolver el problema: debia ponerse en contacto con la agencia que coordinaba a los voluntarios y/o con la maestra del nifio, Sin’embargo, su creencia de que no debia pedir ayuda le impedia hacerlo. Después de evaluar sus pensamientos automé- ticos y creencias respecto de esta situacién especifica, Sally llegs a la solucién que ella misma haba concebido al comienzo. iro problema aparecié cuando Sally tuvo que presentar una monografia como trabajo final para una asignatura. El terapeuta utilizé el Formulario para Resolucién de Problemas (véase figura 12.1) junto con el cuestionamiento socratico para ayudar a Sally a identificar y responder a la creencia disfuncional que hacia que ella se demorara.en su trabajo. _ an ‘ La resolucién de problemas implica a veces cambios signifi- 236 ‘ ~-aa- en oe ee tfFORMULARIO PARA RESOLUCION DE PROBLEMAS one del paciente: Sally Fecha: 42/4 vando Jos pensamientos automaticos, las cr nbn exaootbadas intereren con la soln dl proiema) ms SNES 1. Problema Comunznt lA wonogeatia de tconomis, 2, Significado particular: pensamientos automaticos y creencias No soy suficientemente capac como park reAliaaro, ae Respuesta al significado particular capa como . é y sfienerent caps a aee ‘Todavia no sé eémo lo har. 4, Soluciones posibles 4. Mantaner la idea original. 2 Realcar wh eaquema por escrito (4/2 hora) S. Converaac actrca de mis ideas con mi compara dt cuart. A ene alguns de as lecturas augeridas 4 tomar notas brevemente, 5. Excribir un primer borvador: Intuatar vedactar ux trabajo medi, no unc bxclente > Figura 12.1. Formulario para Resolucién de Problemas. Copyright 1993 by Judith S. Beck, Ph.D. cativos en la vida. Después de una cuidadosa evaluacién, un terapeuta puede alentar a una esposa golpeada para que busque refugio 0 inicie acciones legales. Se puede ayudar a un paciente jnsatisfecho con su trabajo a que analice las ventajas y desventa- jas de su puesto. Si las desventajas son. mas fuertes o numerosas, el terapeuta puede conversar con él acerca de la posibilidad de buscar un nuevo trabajo o seguir una nueva carrera. Un pacien- te que mantiene una relacién insatisfactoria 0 no esté conforme ‘con su situacién vital puede elegir, con la ayuda del terapeuta, _ analizar las posibilidades de mejorar las cosas, En caso de no _ progresar, también puede decidir cambiar la situacién. de decisiones pacientes experimentan dificultades para tomar s, El'terapeuta, en esos casos, pide al paciente que ne una lista de las ventajas y desventajas de cada una 237de las elecciones posibles y lo ayuda a evaluar cada {tem ya Negar ala conclusién de cual es la opcién mas conveniente (vévse figura 12.2) ‘Terargum: {Dijiste que deseabas ayuda para decidir si ir a la escuela de verano 0 conseguir un empleo? Pactents: Si. T: Estd bien. (Toma una hoja de papel) Te mostraré cémo medir las ventajas y las desventajas, ;Alguna vez has hecho esto? P: No. Almenos nunea lo hice por escrito, pero he estado pensando en los pros y contras. T: Bueno, eso nos ayudaré para comenzar-Creo que verés que tener las cosas por escrito te ayudard a tomar una decisién con mayor claridad: Con qué quieres comenzar: la escuela o el empleo? P: Creo que con el empleo. T: Est bien. Escribe “Ventajas de un empleo” en la parte superior 1.Ganar dinero, osiblemente aprender cosas wevas. *.° 3.:Descansar de lo que he estado shaciendo. 4. Conocer personas diferentes. 5. Sentirme més productiva 6. Es bueno para el curriculum. Ventajas de la escuela de verano 41, Concurriran dos arnigas. 2. Podria tomar un curso menos en el otofio. 3. Tendré mucho tiempo libre. 4. Conozco el coste. 5. Podria conocer gente. 6, Es mas facil inscribirse que encontrar un empleo, Desventajas de un empleo 1, Es necesario encontrario. 2. Tendré menos tiempo libre. 3. Quizé no me guste, de I de verano 1. No ganaré dinero, sino que deberé Pagar. 2. No aprenderé nuevas habilidades. 3. Seré mas de lo mismo. 4. No me hard sentir tan productiva. 5. No ayudard a mi curriculum. Figure 12.2, Andisis hecho por Sally de las vontajas y desventajas,izquierda de esta hojay‘D, j , superior derecha, Luego NG ae enla parte = “Desventajas de la escuela” ae y a” en la parte inferi ie F: Lo hace) Bsté bien, eee: : ae has pensado? {Podrias anotar algunas ventajasy desven- io a del empleo en la parte superior? (La paciente anota las ideas que ha tenido hasta el momento. El terapeuta formula algunas preguntas para ayudarla) {Qué te parece el hecho de = hacer algo diferente delo que has estado haciendo hasta ahora? dEs eso una ventaja? = P: Sf. (Lo escribe) T: ¢Te parece que el empleo te impedird tener vacaciones? =) P: No. Solamente tomaré un empleo si me permite pasar las dos » > ? 1 Ultimas semanas de agosto con mi familia. El terapeuta y la paciente contintian con este proceso hasta que ella siente que ha registrado exhaustivamente lo que corres- ponde a cada columna. Repiten luego el proceso con la segunda opcién. Al examinar las ventajas y desventajas de la escuela de verano, a Sally se le ocurren algunos {tems para agregar a las listas del empleo. Del mismo modo, la paciente repasa los items del empleo para ver si tienen alguna contrapartida importante en Jas listas de la escuela de verano. A continuacién, el profesional ayuda a la paciente a evaluar los ftems. T: Esté bien, Sally, esto parece bastante completo. Ahora quiero que evaltes los items. Podrias darles un puntaje de cero adiez, segin la importancia de cada uno. También podrias subrayar Jos que te parecen més importantes. {Qué te parece? P: Prefiero subrayar los importantes, T: Correcto. Vamos a las listas del empleo. {Cudles son los puntos més importantes para ti? (La paciente subraya ttems en las columnas de la figura 12.2) Observando lo que has subrayado {qué te parece a simple vista? P: Pareceria que la mayor dificultad con el empleo es el hecho de tener que encontrar uno, ya que si lo tuviese me gustaria ga- nar dinero, me sentiria mas productiva y podria tomarme un descanso de los estudios. T: ¢Podriamos dedicar unos minutos a conversar acerca delo que hacer para encontrar un empleo? Luego volveremos a lista y veremos si te sigues inclinando por esta opcién. 2393 Al final dela conversacién, el terapeuta trata de alentar ala Paciente para que vuelva a usar esta técnica: T ¢Te parecié wtil este proceso de enumerar y evaluar las venta- Jas y desventajas? éSe te ocurren otras decisiones para tomar en las que seria bueno aplicar el mismo sistema? éRecordards bien cémo hacerlo? Experimentos conductuales Los experimentos conductuales comprueban directamente la validez de los pensamientos 0 las Presunciones de la paciente yson una importante técnica de evaluacién, ya sea que se la utili- ce sola o acompariada del cuestionamiento socréctico. Estos expe- rimentos se pueden realizar dentro o fuera del consultorio, A continuacién se consigna un ejemplo: T: Ti. estds convencida en un 95% de que no puedes concentrarte ‘lo suficiente como para leer. ;Sucede algunas veces 0 siempre? P: Siempre. T: Vanios‘a intentar evaluar ahora mismo esta idea. Aqui tene- mos'el periddico de hoy. {Qué te parece si echamos un vistazo “a este articulo? A mf me enojé bastante. Se trata de un nuevo aumento en las facturas de electricidad. [El terapeuta elige un articulo corto que cree que la paciente comprenderd.} P: Est bien. (Lee el articulo) T: ¢Has terminado? ,Qué piensas? {Deberian aumentar las tari- fas? P: No lo sé. El autor plantea que es necesario cubrir los costos de un nuevo tendido luego de la gran tormenta de este invierno. T: Es posible que tengas raz6n. Creo que yo sospecho automAtica- " Mente cuando’se intenta aumentar la tarifa de un servicio publico... De todos modos {qué piensas ahora de la idea de que no puedes concentrarte? P: Creo que puedo hacer las cosas mejor de lo que pensaba. También se puede evaluar en el consultorio la validez de otros pensamientos automaticos como: 240Pensamiento automatico Experimento conductual No sé ne decirle, © Bnuna dramatizacién, el paciente se representa a sf mismo y.el terapeuta a la ‘otra.parte.. “No puedo lamar para. Elipacient ae Pees paciente efectitia la Hamad: anicee unavisita / “ telefonica desde el a fe Odeon 525 -» -consultorio.’ 2.5" bay tabs >. BY pacienté revisa los : dos para mf, anuncios de empleos junto eon él terapeuta. - El pacienté se.marea en él consultorio, girando en una .. ‘silla'mientras hiperventila > (Clark; 1989).-.0.) Muchas tareas parael hogar también implican oxperimentos conductuales que el terapeuta ayuda a organizar: 1. El paciente expresa una prediccién negativa y el terapouta Je propone evaluarla durante la semana. 2, En conjunto, deciden cémo, endndo y dénde efectuaré el paciente la comprobacién. Si es nocesario, el terapouta sugiere cambios para aumentar la probabilidad de éxito. ta al paciente cémo ser su reaccién 3. El terapeuta pregun' en caso de que el experimento confirme sus temores, para poder disefiar de antemano una respuesta. wrwerewweweewTeuwesusw Acontinuacién se transcribe un ejemplo: TP: Has estado pensando en una imagen tuya, tan callada en clase que no podrias formular una sola pregunta. [El terapeuta interroga a Sally como se describe en el capitulo 8, evaluando Ja evidencia, examinando los peores, mejores y més posibles resultados, ete. Pareceria que Sally sera capaz de expresarse, aunque tal vez no Jo hara ala perfeccién.] {Qué te parece si hacemos in exporimento para poner a prueba tuidea dequeno eres capaz de hacer una pregunta? Me pone un poco nerviosa, pero puedo intentarlo. qué asignatura te gustaria intentarlo? ;Cuél seria la mas para comenzar? ” 241Se:te-ocurre qué pregunta podrias hacer? ie durante unos instantes) Hay algo que no comprendt. lemos lefdo una novela acerca de Inglaterra en el siglo xv yno comprendo si era solamente la familia del personaje central la que trataba a las mujeres como si fuesen propiedades, si se trataba mas bien de una cuesti6n de clase social o si era la sociedad toda que compartia esos criterios. : Buena pregunta. {Cémo se la plantearias al profesor? : Nolosé...Creo que podria decir: “Charlotte era tratada por su familia comosi fuese una propiedad. {Era una cuestién tan sélo de esa familia,ena un criterio de su clase social 0 era asi como toda'la sociedad-consideraba a las mujeres?”. T: Bien. La formulacién de esta pregunta sera una buena evalua- cin de tu idea de-que no puedes hacer preguntas en clase. Si lo haces y todo va bien, no hay problema. Si estas demasiado _inhibida, trabajaremos mds sobre el problema en la proxima ién, Por el momento, supongamos que tienes problemas ‘a hablar en clase. {Qué piensas que pasar4 por tu mente en caso? e.soy estuipida. Creo que es mejor que te prepares ahora para combatir ese pensamiento, para que no te sientas desmoralizada. {Esta ien? (El terapeuta ayuda a Sally a evaluar este pensamiento izando el cuestionamiento socratico estandar y a armar a:tarjeta de apoyo.) vray Sally también eyalué otros presupuestos valiéndose de expe- rimentos conductuales que Ilevé a cabo fuera de las sesiones. He aqui algunos ejemplos: Cuando se los organiza apropiadamente, los experimentos conductuales pueden conyertirse en una podérosa herramienta de cambios cognitivos y emocionales. 9 242 eei Control y programacién de las actividades Un cuadro de actividades es sencillamente una tarjeta en la que se encuentran consignados los dias de la semana en la parte \ superior y, sobre la izquierda, de arriba hacia abajo, aparecen las horas del dia. La figura 12.3 muestra un formulario parcialmente } completo. Este cuadro se puede utilizar de muchas maneras diferentes. Se lo emplea para controlar las actividades del pacien- te, medir y analizar el placer que obtiene de ellas y la idoneidad con que las lleva a cabo, controlar y observar los estados de animo negativos, programar actividades placenteras o tareas abruma- doras y para comprobar predicciones. El terapeuta puede pedir, en primer lugar, a un paciente que controle sus actividades y recopile datos relevantes. Como sucede con cualquier tarea, el profesional inicialmente da una explicacién, se asegura de que el paciente comprenda y esté de acuerdo, para luego comenzar la farea en la sesién y controlar los obst4culos que pueden surgir. Es habitual que esta tarea se asigne al comienzo de la terapia, en Ja segunda o tercera sesién. Los datos que provee son invalorables y, gencralmente, cuando se producen cambios en las actividades, el paciente también mejora su estado de dnimo significativamente. para hacer las cosas y que no disfrutas mucho, verdad? P: Si. T: Creoqueserfa bueno controlar tus actividades con esta tarjeta, para que la semana que viene podamos ver cémo organizas tu tiempo. Ademés, puedes dar un puntaje a las actividades seguin el grado de placer y la sensacién de satisfaccion que te proporcionan. P: De acuerdo. TT: Vamos a confeccionar una escala de placér, para que puedas dar un puntaje a tus actividades. En una escala del 0 al 10, ca qué actividad le concederfas un 10? Piensa en la actividad que te ha dado o que imaginas te darfa el mayor placer. P: Creo que obtener una calificacién excelente en un trabajo T: Bueno, escribe en la tarjeta entonces “10 = calificacién excelen- te en un trabajo”. P: (Lo hace) : g¥ a qué actividad le darias un 0? Tiene que ser una actividad que no te dé nada de placer. ' ' ’ , , ’ , , T; Segin tu deseripcién, parece que tienes muchas dificultades , , , . 243P: Estudiar para el examen de quimica. T: Esta bien, escribe: “0 = estudiar para el examen de quimica’”. {A qué le podriamos dar un 5? P: Creo que... a cenar con mi compafiera de cuarto. T: Bien, escribe eso... {Qué cosas serfan para un 3 y para un 7? Si el paciente puede equiparar con facilidad actividades y puntajes, estos cinco puntos suelen ser suficientes, El profesio- nal puede dar al paciente la opcién de completar el resto de los puntajes como tarea o puede dejarlos. Siel paciente tiene dificul- tades para medir el grado de placer, el terapeuta puede decidir, de acuerdo con él, adoptar una de las siguientes soluciones: Complet: ‘cala‘en la sesion. dificar la‘escala, establ iendo:solamente “bajo, medio: ‘Algunos pacientes asignan “0” a una actividad que no pare- recer un puntaje tan extremo. En ese caso, el terapeuta puede interrogar amablemente al paciente acerca de la adecua- cién-dé los puntajes o pueden apelar a una expresién de la propia experiencia: “Dices que limpiar el bafio merece un 0 en la escala de placer. Me pregunto si no hay nada peor. $6 que para mi un 0 corrésponde a una pelea con alguien 0 a gritarles a mis hijos sin motivo”. ‘Después de completar suficientemente la escala de placer, el paciente completa de la misma manera la escala de satisfaccién. T; Ahora vamos a hacer una escala para el dominio de las ac- tividades, que se refleja en una sensacién de satisfaccién. 7A qué podriamos darle un 10? P: (Piensa durante unos minutos) Resolver un problema dificil de quimica. T: ¢¥/a qué le darias un 0? P; {Algo que no me satisfaga para nada? No lo sé. A limpiar el batio le debe corresponder por lo menos un uno. Quizdsa mirar una pelicula mala por television. T: ZY a qué le corresponderfa un 5? P: Lievar los computos de mi cuenta corriente. (La paciente completa la escala) T:; Muy bien. Ahora vamosa incluir las actividades del dia de hoy. 244 RPP PPPRPEPARIGIARHHKELKE ST:Aqui, a las once, escribe “terapia”, y debajo deeso “S=_” ‘Pen ” Ahora’ bien, ,qué grado a satisfaccién has iaite, en la terapia hoy? P: Més o menos un 5, T: g¥ de placer? P: Alrededor de 4. (Lo escribe en el cuadro) T: GY qué hiciste hoy antes de venir a terapia? P: Estuve estudiando en la biblioteca. T: Correcto. Escribe “estudio en la biblioteca” on el casillero anterior a terapia yanota“S=___"y*P. .. Ahora fija- teen la escala, {Qué grado de satistuccién obtuviste mientras estudiabas? ZY cudnto placer? P Misensacién de satisfaccién fue muy baja, creo que un 0. T: {Quiere decir que el estudio de esta maiiana en la biblioteca es igual que mirar una pelicula mala en televisién? P: No, creo que tuve alguna sensacién de satisfaccién. Digamos un 2. T: ¢Y el placer? | P: Fue el mismo que cuando estudiaba para el examen de quimi- ca: cero. T: Est bien. Escribe esos mimeros. (El terapeuta y la paciente siguen completando casilleros hasta que el profesional consi- dera que ella logra evaluar facil y adecuadamente sus activi- . dades.] {Consideras que ya ests preparada para lo que tienes que hacer? P: Sf. T: {Podrias decirme por qué vale la pena el esfuerzo de hacer todo esto? . P: Me parece que podria ayudarmee organizarme mejor y asaber t en qué se va mi tiempo. T. ZY los puntajes de satisfaccién y placer? P: Nolo sé. T: gNo crees que analizar toda la semana puede ayudarnos a comprender algunas cosas? Por ejemplo, podemos saber a qué actividades te dedicas més y a cudles les dedicas menos _ tiempo. Podemos averiguar si hay actividades placenteras o satisfactorias a las que antes te dedicabas m4s y ahora se encuentran relegadas, También observaremos si hay activida- a darte antes mas placer y satisfaccién que ahora. 2 a eaiedcom cianiotemminns para no olvidar lo que hiciste y para que tus 245| CUADRO DE ACTIVIDADES Dia1 Dia 2|Dia3|Dia 4 |DiaS| Dia6| Dia7 67 | 78 89 Ratlna matatina | See P=0 $10 Estudio §=2P=0 10-14 Terapia S25 Pot i 14-12 Sentada oc la. sala | S=1?=3 | 12.43 Keomuereo JH P=3, 13-44 Case de aatvica | = s S23 P=S 14-45 tL 1546 Eatudio ‘ sae Pat 16-17 + 1718. 4 18-19. Cena S22 P= 19-20 v7 S22 Pah 20-21 4 eal 21-22 + 22-23 + ao) Doric 0-1 + 4-2 L 23 + | Et a4 t 45 4 5-6 aa Figura 12.3. Cuadro de actividades. Copyright 1995 by Judith 8, Beck, Ph.D. 246—— ye wT HTUUCUUUELUUEB ea... satisfaccién placer Conclusiones 0 Mirar una pelicula - 0 Estudiar para el j mala examen de quimica 2 2 3 Ordenar mi escritorio 3 Andar en bicicleta por el campus 5 evar los computos 5 Cenar con mi compariera de mi cuenta de cuarto corriente 6 7 ¥ 8 Terminar mi trabajo 8 Ganar un partido de de inglés béisbo! 9 9 10 Resolver un 10 Obtener excelente en problema complicado una monografia de quimica Figura 12.3, (cont.) puntajes sean més precisos. Si eso no es posible, ¢puedes completarlo después del almuerzo y la cena y antes de ir a dormir? P: Si, eso no ser4 un problema. T: Si lo puedes hacer todos los dias, obtendremos mas informa- cidn, pero aun silohaces sélo un par de dias, nos resultara itil. {Se te ocurre alguna cosa que pueda interferir con esta activi- dad? ;Algin problema practico o algun pensamiento? P: Solamente es posible que no recuerde hacerlo todo el tiempo. T; {Hay algo que te pueda ayudar a recordar esta actividad? P- Bueno, llevaré el cuadro en mi agenda. Al verlo, recordaré que debo Ienarlo. T: jAlgin otro problema? P: No, deberia poder hacerlo. T: Bien, Una altima observacién. {Qué te parece si revisas el cuadro de actividades el dfa anterior a nuestra proxima se- sién? Ffjate si encuentras algunos puntos comunes 0 site dice __ algo, Puedes escribir tus conclusiones debajo o en el reverso. - (De acuerdo? 247P: Si. 7: @Puedes escribir lo que debes hacer en tu hoja de tareas, para que a ambos nos quede una copia? P: Bueno. (Anota la tarea) Revisién del cuadro de actividades (1a semana siguiente) El terapeuta y el paciente revisan juntos el cuadro de activi- dades, buscando modelos de funcionamiento y extrayendo conclu- siones. Por ejemplo: En Jas transcripciones que siguen, el profesional revisa con Sally el cuadro deactividades: completo, refuerza sus conclusiones acerca do la necesidad de planificar mejor el tiempo, indaga sobre los pensamientos que pueden impedir los cambios, cataloga los ientos como predicciones cuya validez debe ser comproba- dayle da la opcién de una tarea de seguimiento en su casa. T: Veo.que has completado el cuadro de actividades diariamente. Eso es bueno, {Pudiste revisarlo? erat P: Sf. Me di cuenta de que paso mAs tiempo que antes en la cama, 248AW UVUUTeeaeeeaas T: GBstarenla cama teproporciona placerysensacién desatsfac- P: No, todo lo contrario. Los puntajes mas bajos corresponden a los momentos en que estoy en la cama, T: Bien, esa'es una informacién importante. Parece que la mayor parte de las personas deprimidas piensan que se sentiran mejor si estan en la cama, pero en realidad cualquier otra cosa es mejor para ellos. ;Te diste cuenta de alguna otra cosa? P; Medi cuenta de que antes dedicaba mucho mas tiempo a estar con mis amigos y a pasear con ellos. Ahora me limito a ir del cuarto a la clase, a Ja biblioteca, ala cafeteria y nuevamente a mi cuarto. éTe sugiere esto algunos cambios que desearfas hacer la préxima semana? Si, me gustaria pasar més tiempo con otras personas, pero al parecer no tengo energia suficiente para hacerlo. {Por eso-acabas en la cama? Si. Esa es una idea interesante: “No tengo tiempo suficiente como para estar con gente”. Vamos a escribirla. :Podriamos poner a ‘prueba esta idea y ver si es cierta? Creo que podria planificar estar més tiempo con gente y ver luego silo puedo cumplir. 4Cuél seria la ventaja de hacer eso? Me sentiria mejor. 9 ‘Tmagina que hoy, més tarde, ves a algunos amigos que van a -clase y piensas: “Podria acercarme y preguntarles qué hardén esta noche”. {Qué pasa por tu mente? Que probablemente no querran salir conmigo. P Estd bien, {te das cuenta de que ese pensamiento puede im- pedirte que te acerques a ellos? {Como puedes responder a ese -pensamiento? ?P: No lo sé. E x T: Tienes alguna evidencia de que no van aquerer salir contigo? P: No, en realidad-no, excepto que tengan otros planes 0 mucha tarea, T: gCOmo puedes averiguar si la idea de que no querran salir contigo es verdadera? ‘P: Podria acercarme y preguntarles. jien, Si la ocasién se presenta, entonces, puedes tener la oportunidad de comprobar dos ideas. Una es la idea de que estés demasiado cansada para dedicar tiempo a tus amigos y 249 ww woo @ Bon ae= es que tus amigos no quieren estar contigo. {Te parece en? a dQuieres conversar acerca de cémo y cudndo puedes pasar mas tiempo con tus amigos? No es necesario. Puedo resolverlo sola. Esta bien. ,Qué te parece si como tarea intentas anotar cualquier pensamiento automatico que interfiera con lo que has planificado? {Esta bien? De’acuerdo. (Has descubierto alguna otra cosa, ademas de que pasas demasiado tiempo en la cama y demasiado poco tiempo con tus amigos? P: Que estoy mirando demasiada televisién y no lo disfruto de- masiado, T: {Desearias reemplazarla por otra cosa esta semana? P: No lo sé. THe notado que no dedicas mucho tiempo a las actividades fisicas, {es cierto? ras at ny Si, antes nadaba o corria casi todas las mafianas. T: ZQué te ha impedido hacerlo iltimamente? P: Creo: que es siempre lo mismo. Me he sentido muy cansada y *“pensaba que no iba a disfrutarlo, T:.¢Te gustaria planificar un poco mas de ejercicio? {Asiente y lo anota) {Cuél es la probabilidad de que hagas planes para ver a tus amigos y practiques més actividades fisicas esta semana? Lo haré. : {Quieres eseribirlo en un cuadro de actividades en limpio para comprometerte a hacerlo? No, no es necesario, Lo haré. : Te parece util Ienar también esta semana un cuadro de actividades con puntajes de satisfaccién y placer o prefieres registrar sélo las nuevas actividades que acordamos hoy? : Registraré las actividades nuevas. ; Correcto, ,Cémo deseas hacerlo? i othe ay. Bo En este segmento, el terapeuta ayuda a Sally a sacar conclusiones acerca del control de actividades que ha llevado a cabo. Algunos pacientes necesitan més ayuda que otros para hacerlo (p, ej. “?Te has dado cuenta de cudnto tiempo has pasado en la cama esta semana? {Cémo fueron: tus puntajes en ese 250 -~_]|) m@eaneaeaaeaa es Beeeee e@ itmomento? {Qué cambios pi A a Plensas que te gust: na ot Tin ante 6 ‘ q Sustaria intentar esta 2 el profesional guia a Sall: realice algunos cambios especificos y la ith a ‘dentificar os Pensamientos autométicos que pueden impedirselo. Luego obtie- ne su acuerdo para evaluar Ja legitimidad de sus predicciones negativas y le da opciones para el control de actividades de la semana siguiente. Cuando revisan el control de actividades, el terapeuta est atento para detectar la aparicién de pensamientos automaticos perturbadores que pueden haber interferido con el placer o los logros de la paciente. Si los puntajes hubiesen sido mas bajos de Jo previsible para una actividad dada, el terapeuta habriaindaga- do acerca de los pensamientos automaticos de la paciente en ese momento. T: Veo que en la actividad “trabajo en la biblioteca” consignaste un puntaje de 1, tanto para el placer como para los logros obtenidos. {Qué estabas haciendo en ese momento? : Trabajaba en la monografia de economfa. Los puntajes son mucho mas bajos que los que diste a otro trabajo de esta semana. St. ¢Recuerdas qué pasaba por tu mente mientras trabajabasen la monografia? : No, no lo recuerdo, ‘ {Puedes imaginarte ahora en la biblioteca? Son las 19 del dia de ayer. {Dénde estas sentada? : Estoy en el cuarto piso, en un pequefio gabinete de estudic a gPuedes verte alli sentada? {Qué estds haciendo? Lees? {Mi- ras tu trabajo? ‘i P: Estoy inclinada hacia atrés, mirando mis papeles. T; gCémo te sientes? P: Un poco disgustada. is : Qué pasa por tu mente? : zg ee ese esto. Es muy aburrido. Odio este trabajo y no hacerlo. c aerate Has comenzado a trabajar. Son las 13.30. {Qué P; He escrito media pdgina y pienso: “|Qué pérdida de tiempo! Esto es estupido y no puedo soportarlo”. T: {Cémo te sientes? P: Disgustada. nx fA dA Oey: 251eee T: ne lama la atencion mo tus pensami P: Si, creo et hacia. T 2c te & al oe sido tu estado de dnimo si hubieses pensado: va bien. He escrito media pagina, cuando en realidad pensaba que no iba a poder escribir nada. He hecho ya lo més dificil, comenzar el primer borrador”? me Probablemente me hubiese sentido mejor. T: Correcto, {Qué te parece si esta semana anotas tus pensamien- tos cada vez que te sientes abatida? P: Esta bien, T: Observa ahora tu cuadra de actividades. Crees que esta se- mana hubo otras ocasiones en las cuales tus pensamientos ha- yan interferido con tus sentimientos de satisfaccién y placer? que estés tan abatida. Te das cuen: 5 ta tos afectaron tu estado de énimo? i que me estaba dejando llevar hacia el odio por lo que * En esta parte, el terapeuta se vale del cuadro de actividades para identificar situaciones en las cuales los pensamientos au- taméticos han interferido con el. placer y el buen desemperio Lueg9 utiliza la imagineria para ayudar al paciente a evocar los pensamientos automaticos y demostrarle que otros pensamien- hubiesen influido més positivamente sobre su estado de Finalmente, fija una tarea para que el paciente controle ‘pensamientos autométicos y plantea que otras actividades dé la'semana pueden haber estado tefiidas por pensamientos negativos. Byaluar los estados de animo utilizando el cuadro de actividades A algunos pacientes les resulta util usar el cuadro de activi- dades. para nveetigar la aparicién de algin estado. de dnimo especifico, Por ejemplo, un paciente con un trastorno de ansiedad puede completarel cuadro consignando las actividades y: asigndn- doles-un nivel de ansiedad del 0: al 10. Un paciente que se encuentra crénicamente irritado.o irascible puede hacer lo mis- mo, adjuntando una escala de ira del 0ali10, El uso de esta escala es particularmente interesante para aquellos pacientes que tie- nen dificultades para registrar los cambios sutiles enelestado de Animo 0 para los que sobreestiman 0 subestiman,.en forma cré- nica, los niveles de emocién que experimentan. Quienes padecen de cambios siibitos en sus estados de énimo pueden peneficiar- (252se enumerando actividades y consignando el estado de énimo predominante que acompaiié cada actividad. Programar actividades E] mismo cuadro se puede utilizar para programar activida- des, En lugar de controlar las que realizar durante la semana, el paciente plarifica y escribe las actividades para la semana si- guiente, incluyendo algunas muy placenteras (especialmente en el caso de pacientes depresivos), tareas por realizar, eventos sociales, tareas de la terapia, actividad fisica u otras que eran evitadas anteriormente. El terapeuta puede preguntar al pacien- te (monitoreo) si desea realizar paralelamente un cuadro que incluya todas las actividades o si quiere limitarse a consignar las que ya ha planeado. Silo considera util, el profesional puede pedir al paciente que prediga en un cuadro los niveles de satisfaccién y placer o los estados de énimo y que, en otro, consigne los verdadervs resulta- dos obtenidos. T: Echemos un vistazo a tus predicciones en el primer cuadro y a lo que realmente ocurrié en el segundo P: (Asiente) T: Veamos... gParece que predijiste resultados muy bajos, casi siempre asignaste un entre un 0 y un3, para las tres veces que programaste encontrarte con tus amigos. {Qué sucedié luego realmente? P: Bn realidad lo pas¢ mejor de lo que pensaba. Mis puntajes de placer estan entre 3 y 5. T: gQué te sugiere eso? P: Creo que no soy muy buena para las predicciones. Cref que no iba a disfrutar, pero lo hice, al menos un poco. T; ¢Te gustaria agendar més actividades sociales para esta sema- na? P: En realidad, ya lo hice. Arreglé una salida con amigos para la préxima semana. T: Bien, {Te das cuenta de lo que podria haber sucedido —y, en realidad, de lo que sucsdfa— antes de que vinieras a terapia? Siempre predecias que no ibas a pasarlo bien con tus amigos y ‘por esono hacfas planes con ellos. En realidad, hasta coartabas Jas inciativas de ellos. Parece quela tarea te ayuds a revisar tus ideas. Te diste cuenta de que no era cierto que ibas a pasarlo 253 at = m 6 m 2 ad » » = = pee » » » e 2 °mal y por eso planeaste nuevas actividades para la semana proxima. {Verdad? P: Si, comienzoadarme cuenta de que siempre hago predicciones negativas. Pero eso me recuerda que deseo hablar de una prediceién cuyo resultado acabé siendo peor de lo previsto. T: Est bien, jcudndo fue eso? P: Predije que obtendria 4 en satisfacciény placer al salir a correr la semana pasada y, en realidad obtuve 1 en ambas cosas. T: {Tienes idea de por qué? P: No, T: yComo te sentfas mientras corrias? P: Triste. 5 T: gY qué pasaba por tu mente? P: Nolo sé. No me sentia bien. Me agité con mucha facilidad. No podia creer lo dificil que me resultaba correr. T: {Tuviste pensamientos tales como: “Nome siento bien”, “Estoy agitada”, “Esto es muy dificil’? « P: Si, creo que sf. T:-¢P.as6 algo mas por tu mente? .P:Recordaba lo facil que antes me resultaba. Podia correr dos 0 » tres millas sin agitarme demasiado. Menes un recuerdo o una jmagen de cémo solfa ser? {, ahora no estoy en forma. Me va a resultar dificil volver a estarlo, No sé si alguna vez lo lograré. T: Bien. Déjame ver si he comprendido. Aqui, en el consultorio, pensabas que ibas a obtener moderada satisfaccién y placer cuando salieras a correr. Sin embargo, no fue asi. Parece que tuviste pensamientos que interferian, como: “Esto es dificil ”, “Bistoy muy agitada”, “Antes era facil”, “Estoy en muy mala forma”, “Tal yez nunca volveré a estar en forma”. Todos estos pensamientos hicieron que te sintieses triste. {Es asi? P: Sf. En esta parte, el terapeuta usa el Cuadro de Actividades como un vehiculo para identificar una cantidad de pensamientos automaticos que estaban socavando el placer que la paciente obtenfa de una actividad, En el segmento que sigue la ayudara a evaluarel pensamiento clave: “Tal vez nunca podré estar en forma nuevamente”. También le ensefiard a compararse con el peor momento y no con el mejor. 254wwrwrwewveveVvuVUuvwvuVvewvwvevewrvvrvrv~ ,. Distraccién y refocalizacién ‘Tal como se describe en el capitulo 8, generalme que el paciente evaltie su aoa tir atamielles eu oe en que este se produce y que pueda modificar allf mismo su pensamiento. Sin embargo, en muchas situaciones esta estrate- gia no es posible y se indica refocalizar la atencién, distraerse o leer una tarjeta de apoyo. Refocalizar la atencién es-particularmente titi] en aquellos casos en los cuales se necesita concentracién para la tarea que se esté llevando a cabo, para continuar una conversacién o para conducir. E] terapeuta ensefia al paciente a concentrarse en la tarea inmediata, prestando atencién deliberadamente al informe que esta escribiendo, a lo que est diciendo su interlocutor 0 a la ruta que tiene por delante. E] profesional ensaya la estrategia con el paciente, tratando de averiguar cuéles han sido los recursos que mejor le han servido para reenfocarse en el pasado 0 cémo piensa que puede lograrlo en el futuro. T; Esta bien. Quiere decir que cuando te sientes angustiada en clase puedes tratar de combatir los pensamientos que te asaltan, Sin embargo, a veces es mejor limitarse a cambiar el centro de atencién y concentrarse en lo que esta sucediendo en Ja clase. {Recuerdas haber hecho antes esta clase de esfuerzo por concentrarte en clase? : Si... Creo que si. Cémo lo hiciste? ueno, algo que me ayuda es tomar muchos apuntes. ': Bien. Qué te parece si esta semana intentas que los pensa- mientos negativos, la angustia y Ja tristeza no te invadan? Sabes que, para lograrlo debes, o bien combatir los pensa- mientos, o bien volver a centrar tu atencién y tomar muchos apuntes, o hacer ambas cosas. P: Est bien. T: gCémo hards para recordar esto? En otras ocasiones, cuando el paciente se siente abrumado y no esta acuciado por ninguna tarea perentoria, la distraccién puede ser un recurso itil. Nuevamente, el profesional trata de averiguar cudles han sido las soluciones mAs efectivas para el paciente en el pasado y, si es necesario, hace otras sugerencias: 255T: ¢Quiere decir que completaste el Registro de Pensamientos Disfuncionales, pero de'todas maneras te sentiste bastante angustiada? P: St. TT: Quizd mds tarde hablaremos de por qué no te sentiste mejor después de completar el registro, pero en este momento me gustaria que conversdramos de otras cosas que podrias hacer para reducir la angustia. De acuerdo? P: Si, creo que eso me ayudaria. T: Cuéntame qué cosas has hecho en el pasado para distraerte cuando te sentias mal. P: Habitualmente enciendo la televisién. T: g¥ eso te da buenos resultados? P: A veces me distraigo y me siento mejor, pero hay ocasiones en que no funciona. P: Cuando no funciona, {qué otras cosas intentas? P: A-veces tomo el periédico y me siento a hacer un crucigrama u Siro-entretenimiento, pero eso tampoco funciona siempre. T:.7Tienesalguna otra idea? No. Tr Te contaré algunas cosas que son titiles para otras personas. Puedes intentar alguna de ellas como experimento esta sema- na: salir,a caminar 0 a correr, llamar a una amiga por teléfono, ordenar,¢l armario 0 el escritorio, reacomodar los estantes, hacer tus cuentas, ir de compras 0 avisitar a algun vecino.jQué teparoce? ¢Quieresintentar alguna de estas cosas estasemana? P: Sf, pienso que correr puede ser util. Antes lo hacia. De todas maneras, distraerse y dejar de lado los pensamien- tos no es la mejor solucién para aliviar la disforia. Generalmente, cuando la restructuracién cognitiva no pasta para aliviarla, los pacientes deben recurrir a otras técnicas. Sin embargo, debemos advertir que algunos pacientes tienden a apoyarse demasiado en estas técnicas en lugar de evaluar y modificar sus pensamientos automaticos, Generalmente, en estos casos se hace necesaria una breve reflexién: % T: Por lo que cuentas, cuando te sientes triste, tratas de alejar los pensamientos. {Es asi? P: Si. TT: GY acaso esos pensamientos, por ejemplo la idea de t u 8, jue no puedes hacer alguna cosa, desaparecen por ee P: No, generalmente luego regresan, ; 256 ~2e a4 €feS Fa me = = = » 2 2 2 2 2 2 : 5 ’ T: Quiere decir que no los desalojas dela mente, sino que quedan allf, en algan ri cs erda ae Tine6n y esperan la oportunidad de reaparecer. P: Me parece que si. x ie vez esta semana puedas dejar de lado, por lo menos en Gunas situaciones, esa tendencia a distracrte e intentar aso esos pensamientos, evaludndolos tal como he- ‘os aprendido aqui, en las sesiones. ;T'e parece? P; Esta bien. ce a Sien ese momento no puedes completar un Registro de Pensa- mientos Disfuncionales, puedes hacerlo més tarde, en cuanto tengas un momento libre. Relajacién Muchos pacientes se benefician con las técnicas de relaja- cién, que se describen detalladamente en otras obras (Benson, 1975; Jacobson, 1974). Como ocurre con otras técnicas que se describen en este libro, los ejercios de relajacién se deben ense- fiar y practicar en la sesién, porque alli se pueden resolver problemas y se puede evaluar su eficacia. E] terapeuta también dehe tener en conocimiento que algu- nos pacientes experimentan un efecto paradojal de exacerbacion a partir de los ejercicios de relajacién, que los hace sentirse aun més tensos y angustiados (Clark, 1989). Tal como hace con las demés técnicas, debe proponer la relajacién como un experimen- to, ya que puede ayudar a reducir la angustia o puede llevar a pensamientos angustiantes que deben ser evaluados Tarjetas de apoyo Las tarjetas de apoyo son habitualmente fichas de ocho tentimetros por doce, que el paciente tiene a mano (generalmente en la gaveta del escritorio, el bolsillo, el monedero o pegadas en el espejo del bafio, el refrigerador o la guantera del auto). Se lo alienta a que las lea sistemdticamente (p. ¢j., tres veces al dia) y ademés, cuando crea que las necesite. Estas tarjetas pueden tener distintos formatos, tres de los cuales se describen a continuacién: un pensamiento automitico clave o una creencia escrito en el anverso y la respuesta adaptativa en el reverso, el disefio de algunas estrategias conductuales destinadas a situaciones pro- blemAticas especificas e instrucciones para activar al paciente. 257Tar}. arjeta de apoyo 1: Pensamiento automitico - Respuesta adaptativa Cuando un paciente no puede evaluar los pensamie enuatticos Perturbadores y la distraccién o ceitnitae en. mtd - no adecuados, puede leer una tarjeta de apoyo (véanse iguras 12.4 y 12.5) que ha preparado junto con el terapeuta anticipadamente. Es bueno que el paciente lea la tarjeta periédi- camente para que la pueda integrar a su pensamiento. T: {Crees que Serta titil tener una tarjeta para leer que te recuerde c6mo combatir el pensamiento “No puedo hacer esto”, mientras lees el libro dé economia? P: Si. = : Est bien. {Qué te parece si tomas esta tarjeta y escribes de un lado “no puedb hacer esto”? P: (Lohace) ~ ‘Cudles son las cosas sobre las que hemos conversado y que eria bueno que recordaras? *' Después de la conversacién, la paciente resume los puntos més importantes para escribirlos en el reverso de la tarjeta. is TARJETA DE APOYO 1 (Lado 1) No puedo hacer esto. bs (Lado 2) Respuesta adaptativa : Ess Posible que slextA Aue wo puedo hacerlo pero quivcks exo wo st verdad. Ya peast muchas veces Aut no posi eer 3 comprtader vate Ul, pero si sige Adelante, lo abyo y comieaizo a tera, lo comprendo, al nenos hasta cierto punto. TA vex sea dif pero no ta vovad ut nolo pueda lune Lo poor qut puede ocurri es que comieact a tev no conpreada, pero en eae caso puedo datensrme o pediric ayuda & alguien o dtdicarme Aig otro tytbajo. Eso sempre seed mejor que wo intentaro, Ck persaleato aegativo “Atenta contra wi mativacion. Dabo seguir adelante y Aesafiar lA idea de que no puedo Figura 12,4. Tarjeta de apoyo 1. 258 Pt. oaaee 00 44-8Entonces, terapeuta i i 8, te y paciente deciden cudles serfan los momen- tos mAs indicados para leer esta tarjeta, por ejemplo, aeite, ‘a desayuno, el almuerzo y la cena y en otras situaciones estraté- gicas: cuando toma el libro para dirigirse con él a la biblioteca, cuando se sienta y cuando llega a algin fragmento dificil de comprender del texto. Tarjeta de apoyo 2: Estrategias de apoyo Una segunda clase de tarjeta de apoyo enumera las técnicas que el paciente puede utilizar cuando se encuentra en una situa- cién dificil (figura 12.5). El terapeuta y ol paciente redactan esta tarjeta en colaboracién, para que el paciente recuerde las estrate- gias analizadas en la sesién. El terapeuta pregunta al paciente qué cree que podria hacer en una situacién particular y afiade sus sugerencias. Luego el paciente escribe la tarjeta, incluyendo las ideas que cree més itiles. > TT TARJETA DE APOYO 2 strategias ndo estoy angustiada i 4. Renlizac.an Registvo de Ponsawientes Disturcionales | Z, Leer las tarjetas de apoio. | 3. Lamar Ca una Amiga). Arla cawinas © & corres TARJETA DE APOYO 3 i | profesor 4, Diebo vecordar Aut no es a soe Jo peor que puede ocurvir es que se mast ine ie tuner un cuenta quest LYAtA de aK experimento, Aunque este vest no tuncione, 8. a en Sih eu sinks xo ueneone aut ver counigo. 62 | oe Fenn msn spn ae to rfc 5. ew faa puerta ahora miamo. Prebo recordar, Aut-alo sumoserA sn cxaayo dtl Figura 12.6. Tarjetas de apoyo 2 y 3. 259T: Hemos conversado acerca de una cantidad de cosas que puedes hacer cuando te sientes angustiada. {Te ayudarfa escribirlas en una trajeta que puedas tener a mano como recordatorio? P: Si. T: Aqui tenemos la tarjeta. Qué te parece siescribimos enlaparts superior: “Estrategias para cuando me siento angustiada”? fi a”? éQué cosas incluirfas? Z Tarjeta de apoyo 3: Instrucciones para aetivar al paciente _ Cuando un paciente no se siente niotivado, se puede usar una tarjeta'de apoyo como ayuda para que se active (véase figura 12.5). Esta tarjeta también la redactan en colaboracién el profesional y el paciente. (“;Sally, te ayudarfa escribir en una tarjeta las cosas. que hemos conversado acerca de tu profesor?”) Quizas el terapeu- ta deba dedicar algan tiempo a motivar al paciente para que lea Ja tarjeta. Puede hacerlo analizando las ventajas y desventajas de esta tarjeta, especificando los momentos en que debe leerla, indagandocudles son los pensamientos automdticos que pueden impedirle el uso de la misma y ayudando a combatirlos. Exposicién gradual Para alcanzar un objetivo, habitualmente hay que cumplir una série de pasos. Muchas veces, cuando los pacientes se dan cuenta de Io lejos que estén de un objetivo, se sienten abrumados y no se pueden concentrar en la etapa que estén atravesando. Un grfico de los pasos para seguir, a menudo, alienta al paciente (véase figura 12.6). ~ ; T: Sally, parece que te asusta pensar en tu participacién en clase, aunque es algo que deseas poder hacer. P: &: T: Quizé seria bueno que dividiésemos este objetivo on etapas, por ejemplo, gpodrfas comenzar formulando una pregunta después de clase, ya sea a otro estudiante o al profesor? P: Si, creo que podria hacer eso. T: ,Cudl podria ser el siguiente paso? [El terapeuta ayudaa Sally a identificar los pasos que se presentan en la figura 12.6. T: {Te sigue asustando la idea de hablar en clase? P; Si, un poco. © Seance oe T: (Dibuja una escalera) Aqui esta lo que debes recordar. Vas a 260 ~-22@2@e ffExpreser una [——— Opinidn en clase Responder a una Pregunta en clase Formular una pregunta en clase ee Hacer una pregunta al profesor después de clase Hacer una pregunta [— aun compafiero después de clase Fs sen Figura 12.6. Descomponer los objetivos en pasos. comenzar aqui abajo, haciendo algo que sea séloun poco dificil, y recién cuando te sientas verdaderamente cémoda en ese peldafio pasarés al siguiente, y asi sucesivamente. Ademés, ten en cuenta que antes de llegar a la otapa final ser4s muy buena en la anterior. {Est4 bien? P: Aja. * T: Qué te parece si cada vez que comienzas a pensar en un objetivo final recuerdas esta escalera y te centras en elpeldaio donde estas y enel modo de ascender por los escalones, dea uno por vez? {Crees que eso hard descender tu nivel de angustia? Elterapeuta generalmente sugiere comenzar con una activi- dad asociada a un estado de angustia leve amoderado y practicar- la diariamenite 0 varias veces al dia, hasta que la angustia haya disminuido de manera significat iva. El paciente prueba entonces con la siguiente tarea, hasta que puede llevarla a cabo con relativa eVvvuvvulLLUPIvrerry rea de diversas pués de tarjetas 261 Profesional y paciente pueden conversar ace técnicas de apoyo para utilizarlas antes, durante y des tarea: Registro de Pensamientos Disfuncionales,de apoyo, ejercicios de relajacién, etc. En el ¢ i especialmente reticentes, son ttiles los ae Pitulo 14) para identificarlos pensamientos automaticos disféricos 0 las excusas para no levar a cabo una tarea, A veces es més probable que el paciente realice un trabajo gradual de exposicién si se le pide que complete al mismo tiempo un cuadro de activi- dades. El control puede ser sencillo y limitarse a la anot: de Ja fecha, la actividad y el nivel de ansiedad, o puede ser mas elaborado (véase figura 12.7). Para un control mas elaborado, se puede solicitar al paciente que consigne sus predicciones y ‘las vayatachando, a medida quese demuestre quenoson verdaderas. De esta manera, tendré presente la inadecuacién de muchos de sus pensamientos. En varias obras (p. ej., Goldstein y Stainbacki, 1987) es posible encontrar el proceso utilizado para el desarrollo de técnicas jerérquicas en el tratamiento de la agorafobia. Dramatizaciones Las dramatizaciones pueden utilizarse con muchas finalida- des diferentes. A lo largo de todo este volumen se consignan ejemplos de dramatizaciones, entre las cuales se incluyen las destinadas a deseubrir pensamientos automaticos, las que tienen como finalidad el desarrollo de una respuesta racional y las que siven para modificar creencias centrales e intermedias. La dra- matizacion también se aplica para el aprendizaje y la practica de las habilidades sociales. Algunos pacientes tienen habilidades sociales deficientes 0 sélo saben desempeiiarse en un estilo de comunicacién, pero carecen de la capacidad para adaptarse a otros estilos cuando es necesario. Sally, por ejemplo, es bastante habilenla conversacion social normal y en aquellas situaciones que requieren de una actitud afectuosa y empatica. Por el contrario, sus habilidades son mucho menoreés en aquellas situaciones en las que hace falta un grado importante de autoafirmacién, Por esta razén, Sally practica con el terapeuta una serie de dramatizaciones destina- das a elevar la asertividad, ya que el desarrollo de esta cualidad esta dentro de los objetivos de su terapia. P: No sé cémo comenzar a hablar con mi profesor. ; Estd bien, Quieres que te ayude a comprender mejor ese concepto, jverdad? yCémo podrias pedirselo? P; ... Nolo sé, . 262 -~--s2. a2 aeec_oanaeeone ere rtT: gQué te parece si hacemos una dramatizacién? Yo seré tu. Tu interpreta al profesor, tan irrazonable como quieras. P: Esta bien. T: Comenzaré yo. Profesor X, jpodria explicarme este concepto? P: (Hosca) Lo expliqué la semana pasada en clase. ;Acaso no estabas ahi? T: Sf, estaba, pero no comprend{ bien. P: Deberias leer el capitulo en tu libro. T: Ya lo he hecho, pero no me ayud6é mucho. Por eso estoy aqui. P; Esta'bien. {Qué es lo que no entiendes? T: Antes de venir aqui traté de pensar en una pregunta especifi- a, pero no se me ocurrié cémo expresarla. {Podrfa usted comenzar a explicarme el tema? Quizé de esa manera se me ocurran preguntas concretas. ‘ P: No tengo mucho tiempo ahora. {Por qué no lo consultas con un compafiero? ‘T: Preferi dirigirme directamente a usted. Por eso vine ahora, durante su horario de atencién, pero si usted prefiere, volveré “el jueves, también en su horario de consulta. P:Bste es un concepto simple. Realmente deberias resolverlo con ‘un compafiero. ‘To intentaré, y si necesito més ayuda, regresaré el jueves. “Bueno, salgamos de la dramatizacién. Primero repasaremos lo ‘que hicimos y luego intercambiaremos papeles. Antes de ensefiar habilidades sociales a un paciente, el terapeuta controla cudles son las que ya tiene. Muchos pacientes saben exactamente qué decir y hacer pero tienen dificultades para utilizar ese conocimiento debido a sus presunciones disfunciona- les (p.ej, “Si expreso mi opinién, me matardn”, “Si soy més firme, voy a herir a los demas/van a enojarse conmigo/van a pensar que es-toy loco”). Una forma de evaluar las habilidades, es pedirle al paciente que suponga un resultado positivo: “Si supieras que el profesor asistente estaré encantado de hablar contigo, {qué le dirfas?”, “Si creyeras que tienes derecho a pedir ayuda, {qué di- rfas?”, “Si supieras que el profesor se retractar y se dard cuenta de que actué injustamente {qué dirias?”, Se hace evidente que el problema esta asociado con las creencias disfuncionales pero que el paciente posee habilidades sociales cuando es capaz de usarlas en otro contexto. Un paciente puede ser, por ejemplo, muy asertivo en el trabajo y no serlo con sus amigos. En ese caso, el terapeuta quizd no necesite llevar a 264 ® —-mmeemaaaeeaeeeet ®&® ®& @& & £PVvvueVv—vuvnvnwnwvoewvewvw _T Pann eran pale cabo una dramatiza, icin para ensefiarle a serloen ese otro - to eee oe usarla para que el paciente eotiee ie aes ; automaticos Opara predecir, mediante el cambio de ‘eS, '08 Pensamientos y sentimientos del otro). Uso de la técnica del “pastel” Amenndo es itil para los pacientes ver sus ideas expresadas en forma de grfico. Un cuadro en forma de paste] se puede usar de muchas maneras, por ejemplo, para ayudar al paciente a establecer objetivos o a determinar responsabilidades relativas en una situacién. Ambas posibilidades se ilustran luego (véase figura 12.8). Establecer objetivos Cuando un paciente tiene dificultades para especificar sus problemas y los cambios que desea hacer en su vida o cuando no tiene conciencia de lo desequilibrada que es su existencia, se puede beneficiar con una representacién gr4fica de suuso real del tiempo versus el uso ideal que se plantea. '; Sally, parece que tu vida estd un poco desequilibrada pero no sabes qué hacer para cambiar. P: Asi es. T: gQué te parece si dibujamos un diagrama de pastel para analizar mejor la cuestién? P: Esta bien. i armare! iagrama para representar tu ee cacti Be pines canta deel do vida, ida actual y luego haremos lo mi: con ‘ wPighea ei tiempo les dedicas a las siguientes éreas: Cuidado fisico =. “cAtencién de la casa): tidado de los.aspectos espirituales, culturales co intelectuales::.. introducir en él divisiones que me a anizar tu tiempo? (Lo Be =, “den una idea somera de cémo vas & Org! 265Real Ideal Figura 12.8, Uso de un grafico de pastel para fijar objetivos. -P: Bueno..., creo que me gustaria trabajar menos y divertirme mé48, pasar mas tiempo con mis amigos, hacer mds ejercicio y dediéar més tiempo a mi funcién de voluntaria en una escuela primaria. T: Correcto. Veamos cémo luce eso en el pastel. P: (Completa el “pastel ideal”) Me temo que si dedico menos tiempo al estudio me ira aun peor. T: Bueno, vamos a escribir esa prediccién. Es posible que tengas razon, De ser as{ puedes regresar a la cantidad actual de tiempo de estudio. También puedes estar equivocada, ya que quizés, si trabajas menos y haces mas cosas placenteras, tu estado de dnimo mejoraré. Si tu estado de animo es mejor probablemente puedas concentrarte mejor y trabajar con ma- yor eficiencia. {Qué crees? P; No lo sé. TP: En todo caso, podemos poner a prueba la prediccién y ver qué ocurre. P: Séaciencia cierta que en la actualidad no saco mucho provecho del estudio. T: Entonces si logramos dar més equilibrio a tu vida y tienes estimulos positivos a partir de lo que haces, tal vez puedas obtener mejores resultados con menos esfuerzo. [El terapeuta yla paciente fijan objetivos especificos para que le distribucién del tiempo de la paciente se acerque mds a su ideal. OBB -_--222 202008 € &-££Analisis de la contribucién de diversos factores sobre los resultados negativos : E] uso de los graficos de i ‘ pastel también puede permitir paciente observar gréficamente las posibles causas de un deter. minado resultado (véase figura 12.9). "7 Po El profesor Incapacidad | no ensefio muy bien #2 El examen fue dificil Mala suerte material no se explicoen —_|Apuntes clase prestados Figure 12.9. Gréfico de pastel para representar causalidad, T: Sally, gen qué medida piensas que fue tu incapacidad la que hizo que obtuvieras una mala nota? Casi en un 100%. Me pregunto si podria haber otras razones. . ,,.Bueno, en la prueba tomaron algunas cosas que nunca habian explicado en clase. TT: Estd bien. jAlguna otra cosa? P: Perdi dos clases. Tuve que pedir prestados los apuntes a Lisa y no eran muy buenos. T: {Algo mas? P: No lo sé. Estudié mucho algunas cosas que luego no me tomaron. T: Pareceria‘que no tuviste suerte en ese aspecto. P: No, porque ademés estudié muy poco Jas cosas que me toma- ron, Creo que calculémal. . T: ¢Piensas que hubo alguna otra raz6n para que no te fuera tan bien como querias? 267Humm. No se me ocurre nada mas. 2A los demas les fue muy bien? No lo sé. {Crees que fue un examen muy dificil? Si, demasiado dificil. éDirias que el profesor explicé muy bien el material? No, no creo que haya hecho muy buen trabajo. Tuve que apoyarme més en las lecturas. Un par de veces escuché a otras personas decir que no habian podido seguirlo T: Me pregunto si ademés no habrds tenido dificultades para concentrarte debido a tu depresién y tu angustia. P: Seguro que sf. T: Veamos entonces cémo representariamos esto gréficamente. Aqui tenemos una figura en forma de pastel. Dividamosla en secciones para representar las razones de tu mala nota en el examen. Deberemos incluir: 1) el profesor no explicé muy bien, 2) el examen fue muy dificil, 3) tuviste mala suerte porque no estudiaste tanto el material que tomaron, 4) pediste prestados apantes no muy buenos, 5) evaluaron temas que no habfan explicado en clase, 6) tu depresién y tu ansiedad interfirieron en tu concentracién y 7) estas convencida de que eres una per- sona ineapaz. (La paciente completa el diagrama, figura 12.9) T: Parece que estableciste secciones parejas. {En qué medida piensag ahora que fracasaste en el examen porque eres una ineapaz? P: Menos que antes. Tal vez un 50% T; Bien, Es un descenso importante. SAmn ty at Alinvestigarla contribucién de explicaciones alternativas, el terapeuta hace que la paciente evalie en wltimo término la atribucién disfuncional (en este caso “Soy incapaz”) para que pueda considerar més plenamente el resto de las razones. Comparaciones funcionales del yo y listados de afirmaciones personales Los pacientes con. trastornos psiquidtricos tienden a procesar Ja informacién negativamente, en especial cuando se trata de evaluaciones de si mismos. Tienen una inelinacién a captar los datos negativos y a dejar de lado, desvalorizar 0 hasta olvidar las informaciones positivas..Ademés suelen utilizar un par de comparaciones disfuncionales: se comparan con ‘ellos mismos antes del comienzo de la enfermedad o se comparan con otros que 268 ~sa> 2 22 @ @ GGL f> 2 » » re ise, vd me » cd » > 2 2 2 * “ ° no tienen trastornos psiquitricos, Beiter ends araentnae eet? tendencia ne ccentar la disforia Modificar la comparacién con uno mismo En la siguiente transcripcié: te a darse cuenta de que cae ves e sele ; comparaciones que ella establece son ahiiiciinslon aie ‘e enseria a formular comparaciones mds funcionales (con ella mis- ma en su peor momento) y a mantener una afirmacién personal T: Sally, parece que estas bastante negativa respecto de ti misma. {Crees que debes darte crédito por algo que hiciste esta semana? P; Bueno, terminé mi trabajo de literatura. T; gAlgo mas? P: Humm... No se me ocurre nada. T; Me pregunto si no estards dejando de lado algunas cosas. P: No lo sé. T: Por ejemplo, {a cudntas clases asististe? P; A todas. T; ¢En cudntas de ellas tomaste apuntes? P: En todas. ~ T: gFue eso muy facil? ;Acaso no tuviste que esforzarte para asistir y concentrarte? P: Si, fue dificil, pero tendrfa quehaber sido sencillo, Seguramen- te el resto de las personas no tuvicron que esforzarse. TT: Parece que nuevamente te estés comparando con otras perso- nas. {Lo haces con frecuencia? P: Si, creo que si. . 'T; gCrees que es una comparacién, justa? {Serfas tan dura contigo misma si, por ejemplo tuvieses que esforzarte para ir a clases y prestar atencién porque padeces una neumonia? P: No. Enesecaso tendria una razénlegitima para estar cansada. ™: Correcto. Me pregunto si tienes una razon legitima para estar cansada ahora. Tal vez mereces darte crédito cuando te esfuer- zas, {Recuerdas que en la primera sesién conversamos acerca de los sintomas de la depresién: cansancio, disminucién de la energia, dificultades para la concentracién, perturbaciones en el suefio y el apetito y otras cosas? P: Aja. 3 ™- ‘Tal vez entonces mereces darte crédito por esforzarte estando deprimida. ;Verdad? P: No lo habia pensado de esa manera. 269a oe eee ce eee par de cuestiones: qué mr. cus personas y cémo tener conciencia de aquellas cosas por las que debes darte crédito. iQué sucede con tu estado de Animo cuando te comparas con otros y piensas, por ejemplo: “Nadie tiene que esforzarse para asistir a'clase y tomar apuntes”? P: Me siento bastante mal, Qué sucederia si te dijeras a ti misma: “Un momento, esta no es una comparacién razonable. Me debo comparar conmigo misma en mi peor momento, cuando estaba todo el dia en la cama y perdfa muchas clases”? ee Creo que me daria cuenta de que en este momento estoy haciendo més, 'Y tu estado de.dnimo se resentiria tanto? fo, probablemente me sentirfa mejor. Sage intentar, como tarea, tratar de usar esta compara- cién? P; Bueno, T: Esté bien. Vamosa escribirlo en tu hoja de tareas: “Cuando me sorprenda comparandome con otras personas que no estan deprimidas, recordaré que esa no es una comparaci6n razona- ble y.me compararé conmigo misma en mi peor momento”, La paciente puede también tener pensamientos automaticos en los‘cuales se compare con ella misma en la situacién en que le gustaria estar (p. ej. “Deberia poder leer este capitulo facilmente”) ocon su situacién antes dela depresisn (p. ej. “Antes esto era facil para mi”). Nuevamente el terapeuta debe llevar su atencién a los Jogros que ha tenidg desde el peor momento y noala distancia que atin existe respecto de su mejor momento 0 a Jo que le resta por hacer. Parte dela transcripcién anterior se basé en que el terapeuta sabia que Sally ya habia mejorado un poco. En otros casos, el terapeuta debe indagar acerca del peor momento: “sCuando fue el peor momento para ti? {Como era tu vida entonces? ;Qué hacias/ ho hacias entonces?”. Siel paciente responde con razén que el peor momento es el presente, el terapeuta debe modificar su abordaje: “Parece que cuando te comparas con otras personas 0 con la situacion en la que te gustaria estar, te sientes muy abatida. Creo que debes -recordar que tenemos una lista de objetivos y que estamos haciendoun plan para ayudarte ahacer algunos cambios. {Qué pasaré con tu estado de 4nimo si recuerdas que somos un equipo y estamos trabajando para que llegues donde deseas?”. 270 o o Ca o tJ eo e @ 6 « 4 ] ( {p> a a ) ) =e e e e e e 2 = a 2 P Listado de afirmaciones personales Las afirmaciones i i afi personales son simples listas diarias de | cosas positivas que el paciente est4haciendoo stems: porlos male Se merece crédito (véase figura 12.10). Como en todas las tareas, el terapeuta comienza dando una explicacién: Ff T: Sally, me gustaria explicarte una tarea para el hogar que creo podria ayudarte, Yasabemos, porque lohemos conversado, que eres muy buena para criticarte y para encontrarte defectos. Ahora bien, gqué sucede con tu estado de 4nimo cada vez que piensas cosas tales como: “Deberfa estar haciendo mejor esto” o “Hice un trabajo muy pobre”? P: Me siento peor. ; T: Correcto. ¢Qué sucede en cambio cuando notas que estdés haciendo mejor las cosas? P: Probablemente me sienta mejor. - T: Correcto. gPensarias tii que yo deberia darme crédito si, pese* a estar enfermo de neumont{a, depresién 0 cualquier otra cosa, me esforzara por salir de la cama, viniera a trabajar, viese pacientes, escribiese cartas y demas? P: Claro que sf. T: gAunque no hiciese las cosas tan bien como habitualmente? _ P: Claro. : T: Porque en realidad podria haberme quedado encama, cubierto con mis frazadas hasta lanariz. ~ P: Asi es. LISTA DE CREDITOS (Cosas que hice y fueron postivas 0 un poco dificlles, pero de todas maneras las llevé adelante) 4, Teal de seguir lo que se decia ux la clase dt estadistica. Z. Termin’ Ac tipiar la wonogatia g lA extregul S. Conversé con (julia Aurante Ul Armuerco. Ste, amb 4 Goan para confirmar las tareas At quimicd 5. Cocind (a cena ox lugar de dormir la siesta. 6, Jud el capitulo 5 Aaltbvo Ae conomia. Figura 12.10. Lista de créditos de Sally. 271éCrees que lo mismo puede apli 2 crédito por no darte por eaaAPe oe Creo que sf. ee que te resulte dificil darte crédito fuera de la i , Por eso te sugiero que tengas una lista escrita de aque- a me pela las cuales los mereces. {Qué te parece? Q ntarlo, Si ests de acuerdo, probaremos ahora mismo. ,Cémo quieres amarla? (Lista de eréditos? Afirmaciones personales? ;Quieres darle algin otro nombre? Me parece bien “lista de créditos”, : Bien. En esta lista debes escribir las cosas positivas que has hecho o que puedes pensar respecto de ti misma, como; “;Qué hice hoy que fuera dificil en alguna medida, pero llevé adelante de todos modos?”. : Estd bien. (Anota las instrucciones) ‘omencemos con el dia de hoy. {Qué has hecho hasta ahora? P: (Escribe.inientras habla) Veamos. Fui a la clase de estadisti- : ficil de seguir, pero lo intenté... Terminé de escribir mi inondgrafia y la entregué... Conversé con una amiga de mi compafiéra de cuarto, que almorzé con nosotras... n buen comienzo. {Piensas que podras hacerlo todos éMereces darte ny Seguro. . Creo quérecordards las cosas diez veces mejor si las anotas inmédidtamente, pero sino puedes hacerlo, trata de escribirlas al menos ‘durante e] almuerzo, la cena y antes de ir a dormir. {Crees que podras? : SL np 4Crees que es importante que anotes por qué hards esta tarea? - No, lo recordaré. Me hace concentrarme en las cosas buenas y eso hace que me sienta mejor. Completar un listado de afirmaciones personales al comien- zo de la terapia también ayuda a Jos pacientes a prepararse para Ja tarea posterior de encontrar los datos positivos para el Formu- “Jario de Creencias Centrales (capftulo 11). En resumen, existen diversas técnicas cognitivas y conduc- tuales. Esta obra describe las mas comunes y alienta a los lectores a realizar lecturas adicionales para ampliar este repertorio. 272 _ - ~ nae eo @ ee 8f