‘ANODE LA UNIVERSALIZACION DE LA SALUD” Trujillo, 07 de Enero de 2021 OFICIO NN’ _€1¥- 2024-GRLL-GS-HRDT/OGC/DE Dr. FERNANDO PADILLA BARTRA GERENTE REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD Presente.- ATENCION: DRA. KERSTYN MOROTE GARCIA U.T.F. GESTION E LA CALIDAD GERESA-LA LIBERTAD-SGCI ASUNTO: ALCANZO INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO 2020 REF: ‘OFICIO N° 001- 2020-GRLL-GS-HRDT/OGC / SISGEDO 06003183 Por medio del presente me dirijo a Usted, para saludarle cordialmente y a la vez para alcanzarle el documento de la referencia: Informe Técnico de Autoevaluacion para la Acreditacién del Hospital Regional Docente de Trujillo 2020, para conocimiento y fines pertinentes Es propicia la ocasién para manifestarle las muestras de mi especial consideracion y estima personal Reg. Documento: $ 99623 > ag Expedionte: 5022154 “Juntos por la Prosperidad” ental Tel 044291581 Anexo228- Trujillo Pend“AMO DE LA UNIVERSALIZACION DE LA SALUD” Trujillo, 04 de Enero 2021 OFICIO N° 04 - 2024-GRLL-GS-HRDT/OGC Mc. AUGUSTO ALDAVE HERRERA Director Ejecutivo del Hospital Regional Docente de Trujillo Presente: : ASUNTO: ALCANZO INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO 2020 Por intermedio del presente me dirijo a usted para saludarle y a la vez alcanzarle el Informe Técnico de Autoevaluacién para la Acreditacién del Hospital Regional Docente de Trujillo 2020, pera conocimiento y fines pertinentes. Seguro de contar con su atencién al presente, es propicia la ocasién para manifestarle las muestras de mi especial consideracion y estima personal Atentamente, sig ENE, 2021 DiREVS id wies Feet ASTisda Fos: (35 fg dncurento: 060031 83 Reg bipeiente 502.2454 “Juntos por la Prosperidad™ ‘Av Manse 795~ Central Tel 044-2015 Anexo229-Trujlo- Pon E mal edqusiona@yaho compeHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 e® GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD e : i GERENCIA REGIONAL DE SALUD HRDT HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO 2020 INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION |HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 INDICE L PRESENTACION, 03 I. OBJELIVOS.. o4 Il, ALCANCI ee 7 1 04 IV. METODOLOGIA DE EVALAUCION 04 V. EQUIPO EVALUADOR. 06 VI. CUMPLIMIENTO DEL PLAN, 08 VIL. OBSERVACIONES.. at 08 VIILPUNTAJE ALCANZADO. 21 IX. RECOMENDACIONES. 3 X. ANEXOS 33 INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION {2HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT 2020 INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION DEL HRDT- 2020 PRESENTACION En los ultimos afios se han producido cambios en materia de salud, pasando de modelos tradicionales y paternalistas a modelos autogestionarios El avance de la tecnologia Médica, ha permitide buscar nuevos enfoques que a su vez han propiciado la creacién de un sistema de salud abierto al cambio y que responda a las necesidades que demanda el usuario. En este contexto y teniendo como meta mejorar la calidad de atencién; se crea el Sistema de Gestién de la Calidad en Salud, con un enfoque que involucre sus tres dimensiones: humana, técnica y de entorno. Dentro del sistema, la acreditacién es una de las metodologias mas importantes del componente de garantia y mejoramiento de la calidad; siendo la acreditacion un proceso de evaluacién periédica que tiene el propésito de promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atencién y desarrollo arménico de los servicios que brindan los establecimientos de Salud, basada en la comparacion del desempefio del prestador de los servicios con un grupo de estandares previamente establecidos denominados macro procesos Los estandares establecidos en el instrumento de Acreditacion; permiten orientar la evaluacion intencionada de aspectos determinantes de la prestacion de salud, que influyen en el resultado de la prestacién desde una perspectiva de calidad Segtin Norma Técnica de Salud N° 050 -MINSA-DGSP-V.02 (Norma Técnica de Salud para la Acreditacion de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo) el Proceso de Acreditacion de los Establecimientos de Salud esta compuesto de 2 fases 1, Autoevaluacién: De caracter obligatorio por lo menos una vez al afio 2. Evaluacién Externa: De caracter voluntario. Este Proceso de autoevaluacién para la Acreditacion del Hospital Regional Docente de Trujillo, esté a cargo de evaluadores internos previamente seleccionados. En este contexto el Hospital Regional Docente de Trujillo, considera de suma importancia desarrollar el proceso de autoevaluacion con la aplicacion de los estandares de calidad de los diferentes macro procesos: que permitiran identificar nudos criticos y proponer acciones dirigidas al mejoramiento INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACIONM. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 continuo de la calidad; por lo que a continuacién se pone a su disposicion los resultados de dicha autoevaluacién en el presente Informe Técnico. OBJETIVOS: Objetivo General Mejorar continuamente la calidad de los servicios de salud que brinda nuestra institucion por medio de la verificacién de procesos de las atenciones, aplicado tanto a los recursos humanos como tecnolégicos y considerar las recomendaciones para continuar con el desarrollo de una cultura de calidad, sensible a las necesidades y expectativas de nuestros usuarios ALCANCE: La Autoevaluacion se realizé en Unidades y/o Servicios Productoras del Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT), evaludndose todos los Macro procesos de Acreditacion del Nivel Ill - 1, seguin listado de estandares de acreditacién METODOLOGIA DE EVALUACION: El equipo de Evaluadores internos del HRDT utilizd diversas técnicas de verificacion que les permitié evidenciar y calificar segun los criterios se evaluacién de la lista de estandares de acreditacion: Verificacién /Revision de documentos: Una de las fuentes a las que se pueda recurrir para obtener informacion y analizar los registros e informes del establecimiento de salud, el estudio de mapa de procesos, ete Observacién: Permite seguir ja manera como se desarrollan los procesos en la practica, Se observa a las personas. Asi también, se trata de observar el entorno. Entrevista: Permite tomar informacién de la fuente directa para determinar el nivel de cumplimiento de los estndares de acreditacion. Muestras: Técnica que permite definir una poblacién susceptible de estudio, cuyas propiedades y resultados van a ser generalizados o extrapolados a toda la poblacion accesible. Encuestas: Permite recoger informacién basica y opiniones acerca de los problemas sentidos 0 percibidos con respecto al cumplimiento de los esténdares de acreditacion. INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACRI EDITACION 46. Auditor HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 Examen que determina y sefala hasta qué punto una situacién proceso 0 comportamiento se atiene a las normas o criterios preestablecidos. Los estand: jares de acreditacion contienen atributos relacionados a los procesos internos y de servicios que brinda el HRDT, referencias, normativas y criterios de evaluacion Nivel IL-1, en funcién de 22 macroprocesos que para el Establecimiento del como es el caso del HRDT solo se aplicaron 21 macroprocesos Consta de criterios de estructura (36%) de proceso (45%) y de resultado (19%). Las fuentes auditables dependeran de las normas que regulan los procesos del MINSA, las normas legales sectoriales que regulan los procesos institucionales y las normas internas del HRDT. Los siguientes constituyen los Macroprocesos, estandares y criterios que se evaluaron en el HRDT: INFORME ECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACIONHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 Vv. EQUIPO EVALUADOR Debido a la pandemia y siendo nuestro hospital designado como Hospital Referencia COVID-19 a nivel regional, se tuvo que reconformar el equipo de evaluadores internos; puesto que muchos que figuraban se encontraban haciendo trabajo remoto por factores de riesgo Quedando conformado el Equipo de Evaluadores Internos de la siguiente manera’ EQUIPO DE EVALUADOR RESPONSABLE MACROPROCESO INTERNO Dr. Augusto Salazar ‘Dr. Augusto Salazar Tantalean [Tantalean—(Evaluador 1. Direccionamiento _—(Evaluador Lider|/ Econ. César “Lider) Roberto Revilla Paredes ‘ora novo gue sanches |? Ges6n de Recursor Ora, Rocio Unque Sénchex/ Econ [bra Rocio ag Humanos César Roberto Rela Paredes, | i Dra. Rocio Llaque Sanchez/ Econ. Dra, Rocio Ligue Sanchez 3. Gestiéndelaalidad 0% Dove anal Dr. Augusto Salazar Tantalean/ Dra Rocio Llaque Sénchez/ Econ. César Roberto Revilla Par Dr Augusto Salazar 4. Manejo del Riesgo de Tantalean Atencién 5. Gestién de Seguridad janeemergendca Dr. Augusto Salazar Tantalean / Econ, Dr. Augusto Salazar _, ~~ César Roberto Revilla Paredes/ Dra. Tantalean & Control de la Gestién ¥} rocio Liaque Sinchez/ Econ. César Erestasion | Roberto Revilla Paredes 7. Atencién Ambulatoria 8. Atencién Extramural ( NO APLICA NOLAPLICA) NO APLICA 3. Atencion de! Dra. Milagros Trujillo Neciosup/ Dra. Hospitalizacion | Rocio Llaque Sanchez/ Econ. César Medicina, Roberto Revilla Paredes Dra. Rocio Llaque Sanchez/ Econ. Cirugia César Roberto Revilla Paredes /Or. Dra. Milagros Trujillo Edwin Garcia | Neciosup Dr. Gonzalo Caro Alvarado Dra. Rocio Gineco-Obstetricia Uaque Sanchez/ Econ. César Roberto Ee | Revilla Paredes Dra. Betty Zevallos/ Dra. Rocio Llaque |) Pediatria Sanchez/ Econ. César Roberto Revilla | Paredes INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACIO!Vi. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT 2020 | Dra. Luz Milagros Jara Pereda/ Dra. | Psiquiatria Rocio Llaque Sanchez/ Econ. César | Roberto Revilla Paredes Dr. Félix Evangelista 10. Atencién de Dr. Félix Evangelista Montoya/Dra Montoya Emergencia Marie Herrera Viloche oat Dr. Augusto Salazar Dr. Augusto Salazar Tantalean / Dra. 11, Atencién Quirdrgica Tantalean Marie Herrera Viloche Dr. Augusto Salazar 12, Docencia € | Dr. Augusto Salazar Tantalean / Dra Tantalean Investigacion Marie Herrera Viloche 13. Apoyo al Diagnéstico y Dra. Cristina Carrillo/ Dra, Marie a. Cristina Cari ; ae . Tratamiento Herrera Viloche Dr. Augusto Salazar ; | Dr. Augusto Salazar Tantalean / Econ Tantalean poe nisiony, Alt | cesar Roberto Revilla Paredes a Dr. Augusto Salazar Tantalean /Dra. Prete Bite Salzer 5. Referencla y Contra sare Herrera viloche/ Econ. César stabs aa Roberto Revilla Paredes Dr Augusto Salazar 16. —Gestién Dr. Augusto Salazar Tantalean / Dra Tantalean Medicamentos Marie Herrera Viloche fcon, César Roberto 17, Gestidn de {la Econ, César Roberto Revilla Paredes Revilla Paredes Informacién Dra, Marie Herrera Viloche 18. _Descontaminacién, | : Limpieza y Esterilizacian Lie: Nimia NUfez Llanos/ Dra, Marie Lic. Nimia Néfee Llanos Herrera Viloche 19. Manejo del Riesgo. Lic. Nimia Nufiez Llanos/ Dra. Marie | Lic. Nimia NUfez Llanos Social | Herrera Viloche | 20. Manejo de Nutri i6n de Lic. Nimia Nunez Llanos/ Dra, Marie |lic. Nimia NUfez Lanos _|Pacientes Herrera Viloche |Feon. César Roberto | 21. Gestién de Insumos y_ Econ. César Roberto Revilla Paredes/ [Revilla Paredes Materiales ra, Marie Herrera Viloche Econ, César Roberto |22, Gestién de Equipos e| Econ. César Roberto Revilla Paredes/ | Infegestructura | bra. Marie Herrera Viloche Revilla Paredes Al equipo de evaluadores interos se les capacito en diferentes sesiones educativas para luego iniciar el proceso de autoevaluacién CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE AUTOEVALUACION: Por la naturaleza dinamica del quehacer hospitalario y en los tiempos de pandemia que nos encontramos fue necesario que e! Equipo Técnico de Gestion INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACIONvil. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 de la Calidad sea la instancia que realice las actividades preliminares, lo cual incluyé la propuesta inicial, discusién del Plan en sus aspectos generales y elaboracién del presente informe, sin embargo el Equipo de Evaluadores Internos tuvo una amplia y decidida participacion en el cronograma detallado de visitas y responsables de macroprocesos a ser evaluados, el cual en la Guia Técnica se hace énfasis en el detalle de la interaccién evaluado / evaluador de cada macroproceso, siguiendo el cronograma del Anexo 01, del presente informe. EJECUCION DEL PLAN DE AUTOEVALUACION La autoevaluaci6n se inicié el 30 de noviembre y termino en la tercera semana del mes de diciembre del 2020. Cabe indicar que en tiempos de pandemia el cumplimiento del mismo fue estricto y asi mismo se tuvieron que tomar las medidas de bioseguridad para los evaluadores internos y evaluados, se tuvo que ceflir a los tiempos y coordinacion previa con el area a evaluar. La presentacién del informe tecnico de autoevaluacién se realizé al equipo de gestion, mostrandose las observaciones y recomendaciones para cada criterio; siendo el Unico objetivo el de contribuir y realizar la mejora continua de la calidad del HRDT OBSERVACIONES Las observaciones desprendidas de la evaluacién, por macroprocesos y segtin criterio, podemos detallar lo siguiente: MPC: ADMISION Y ALTA Codigo criterio Observacionos ADA1-2 | Almacén de HCL en mal estado de conservaci ‘ADA1-5 | Sol0 el 60% del personal en admision y alta se uentra capaci ui - - 7 eee ean No se registra y monitorea el porcentaje de reprogramacion de citas y los niveles | ADA2-6 | estan de acuerdo a lo establecido por la institucion ‘ADAz.7 | LOS fesultados de las auditorias de registro no estan acorde con ios resultados “T | esperados; puesto que no se mejora los items. ADA2-8 | La pandemia de COVID 19 no permitié la realizacion de la encuesta SERVQUAL faba |La pandemia de COVID 19 no permité la reaizacién de estrategias para toma de sugerencas o quejas en consulta externa, pero S| para hosptazacion INFORME TE "NICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACIONCodigo _criterio ADTI-1 ADT1-2 ADT2-1 | ADTS-5 ADT36 Codigo criterio ATAIA ATAL2 avata ATALS ATAD-2 ATA2-3 ATAD-4 ATARM HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 MACROPROCESO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Observaciones a UPSS de radiologia no cuenta con todas las guias de procedimientos para toma de examenes | No todas los eqvipos de 10s servicios de apoyo al diagnestco tienen y apican programas de contol y garentia de la calidad "Se registra parcialmente los tempos transcurridos enire la solcitud, recepcién de la muestra y la entrega de resultados de los examenes de ayuda y/o apoyo |aldiagnestico eee eee | Se registra parcialmente los tiempos transcurridos entre la solicitud, recepcion |de la muestra y la entrega de resultados de los examenes de ayuda y/o apoyo |aldiagnostico See ae "Se cuenta con algunos indicadores de calidad relacionados con la entroga do us productos y en funcion de las necesidades de los pacientes '2 cuenta con algunos indicadores de calidad relacionados con la entvega de Sus productos y en funcién de las necesidades de 'os pacientes En los informas de evaluacién se observa que no se cumple en un 100% el programa de control y garantia de calidad para la produccién de insumos, | medicamentos y otros productos que se elaboran dentro del HRDT. | En los informes de evaluacion se observa que por falta de recursos financieros no se puede cubrir ia demanda no atendida de los procedimientos de apoyo diagnostico y tratamiento | Solo 1 60% del personal en admisin ala se encue tra capacitado MACROPROCESO DE ATENCION AMBULATORIA : = ATENCION AMBULATOR | Observaciones | La sefializacion y mecanismos de informacion para la atencion del usuario, no | |'se encuentra disponibles en todas las areas de primer contacto Algunos mensajes relacionados con la cartera de servicios no son ‘comprensibles para los usuarios = Se cuenta con un sistema de citas, pero debido al deficiente presupuesto no permite cubrir la demanda Se ha desaroliado estraogias de atoncién prek Gependencia ysitvacion clinica a cual no es cumpldéa por todas las Se cumple en un 60% con los ineamientos de las guias de practica clinica (GPC) ssess a ere Se cumple en un 60% con Tos lineamientos de las gulas de practice clinica (GPC) a Se cumple en un 60% con los iineamientos de las guias de prdctica ciinica( SPC) tg Eniste 40% de pacientes que no logran entender 16s mensajes dads porel personal mecico Completar al 100% con pragramas de prevencion de las patologias mas frecuentes ‘ORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION 9HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 __MACROPROCESO ATENCION HOSPITALARIA Observaciones Se evidencia diferentes Acias de ReuniGn de Equipos de Gestion, asi como los diferentes Oficios que envian las Jefaturas de los diferentes auto departamentos yi servicios que identifican necesidades de mejora del_ proceso de atencion, formulan propuestas y las comunican a la Alta) Direccion pare su aprobacion y ejecucion’ pero que no se pueden, implementar al 100% por falta de presupuesto No se permite el acompafiamiento de la gestante por la pareja o la familia ATH1-3 _enlos casos de atencién de parto; por la pandemia para evitar contagios. La organizacion ha establecido mecanismos para medir el tiempo ‘tug.3 | fanscurrdo entre fa solicitud y el intemnamiento del paciente; pero debido a | fata de recursos humanos no se ha podido realizar acciones para su| \gisminucion / En los intormes de departamentos ylo servicios se eviencia que [os casos ATH3-3. _|de mortalidad por enfermedades tranemisibles, ocurridas en hespitalizacién nosonauditados HELE Cee Ceeeeee Ce Los servicios de intenamiento cuentan con guias de practica clinica de atencion de solo 08 patologias mas frecuentes atendidas por cada servicio, ‘Se alcanza el 60% de los estandares e indicadores para la atencion de | partos segun normas vigentes. Se evidencia que en 30% de las HCL no se implementan las 9 ATH4S | practica clinica i Se auditan las historias clinicas y se toman acciones para mejorar los ATH4-5 | procesos, pero solo el 70% cumplen las recomendaciones | ATHA-1 ATHA2 ie No todas las historias clinicas contienen el consentimiento informado del ATHS-2 _paciente para su atencion en el internemiento. ‘Se conoce los procedimientos pero no se tiene documentados pero sé ATHS-1 | aplican y se mejoran los procedimientos de interconsultas a otras | especialidades para los pacientes intemados. _ Los servicios de apoyo al diagnéstico y tratamiento indispensables aseguran ATH6-2 | atencion continua de 24 horas para la los pacientes internados y de | emergencias: pero existen turnos en e! mes que no se cubren El estabiecimiento de salud no cuenta con un mecanismo de evaluacién | ‘atiir1 |Pefi6dica de historias clinicas por pares para efectos de monitoreo y | mejoramiento de los procesos de atencion de acuerdo a plazos establecidos por la insttucion. a one - El establecimiento de salud cuenta con horarios definidos para brindar ATHT-3 informacion ai usuario y famitares acerca de la evelucion de los pacientes |intemados: pero_no se cumplen al 100% pore ‘Los planes de trabajo contenidos en las historias clinicas estan de acuerdo | ATT con las guias de practica clinica en 70% | jig [NO.Se realiza auditoria interna a eventos adversos segin norma ATHTS implementan recomendaciones. ‘avur7 Nose regisita y evalia la Saisfaccién dal usuario en la alencién del pata | porta pandemia INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION | =| HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 MACROPROCESO ATENCION QUIRUGICA, |'Se cuenta con un manual de procedimiento dei centro quirirgico, el cual ATQN-2 [no se apli no se aplica ; | ‘arog | Cumplimento del 60% de adherencia alas quias de manejo quiireco y_ |enestesico a debradlasolistis ‘araag (La evaluacién preanestésica se regiava en el 60% en el formato de HCL. TEI formato de informe quirirgico contiene la informacion del acto ATQ3-4 —_quirgico de acuerdo con o establecido: pero no se encuentra en todas {as historias clinicas ae rca” [ELHRDT inplomeria de tanera espera provechs de neha =n] | centro quirirgico ee No se evalua la satisfaccion del paciente (sala de recuperacion) por la ATQ3-11__|atencién recibida en el centro quirurgico y no se conoce si estd en el | nivel esperado por la institucion, i |'Se cuantifcan las tasas de ios casos de mortalidad intraoperaioria y ‘ta3-7 | Postoperatoria, se analizan las causas que dependen de la organizacion y se tomas las medidas cortectivas, pero no se pueden implementar por falta de presupuesto aad Se registra y analiza las tasas de compicaciones y eventos adversos ATQ3-8 | intra y postoperatorias, y se toman las acciones correctivas, que ain no |'se cumplen al 100% 7 Z El establecimiento de salud realiza evaluaciones periédicas preventivas de las cirugias mas frecuentes verificando el cumplimiento de los, ATQ4-1 | parametros definidos por guias de atencion quirirgica, a partir de las, |cuales se toman medidas correctivas, pero no se pueden implementar | por falta de presupuesto MACROPROCESO CONTROL DE LA GESTION Y PRESTACION _ Codigo criterio Observaciones Se cuenta con pian e instrumentos para realizar la auditoria, supervision CGP1-1 _y evaluacién de los procesos de gestion y prestacion, pero este afio 2020 | no se cumplié al 100% por la pandemia Se han establecido de manera consensuada con los responsables de las copt.2 | af€as 0 servicios los indicadores de control de le gestion y prestacion, y se han fijado los niveles esperados para la institucion, pero este aflo 2020 no se cumplié al 100% por la pandemia | | El personal responsable de area y servicios consignados en los comites cop21 _|fefieren estar capacitados en un 60% para realizar procesos de control interno (auditoria, supervision y evaluacién) de los procesos de su ambito. TEI establecimiento de salud realiza acciones de evaluacion de 108 CGP2-4 | procesos de gestion y prestacién de acuerdo al plan establecido, pero los resultados no son los esperados Pee eee En las areas/servicios de atencién clinica se realizan supervisiones de CGP2-10 _los procesos de prestacion y ios resultados no son los esperados para la organizacion INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION |HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 | Se cuantifican los resultados de los indicadores trazadores de cobertura CGP212 | para las priordades santarias nacionales y éstos no se encuentran en Ios niveles esperados. 2 Se cuantiican los resutados de los indieadores wazadores de cobertura | CGP2-13 para las prioridades sanitarias regionales y éstos no se encuentran en | \los niveles esperados. oe a | Se cuenta con un comité de auditoria capacitado y que realiza, auditoria |de caso en casos de muerte matemna, pero no.enfallecdos | Se cuenta con informacién actualizada de los indicadores de la gestion y CGP2-3 _ prestacion, y sus valores no estan dentro de los estandares establecidos | para la organizacion. EI establecimiento de salud realza acciones de evaluacion d@ los procesos de gestion y prestacién, pero no se cumple de acuerdo al plan establecido. eee ee establecimiento de salud evaliia la aplicacion de las guias de la) practica clinica en las atenciones realizadas en emergencia, pero |cumpien al 60% de adherencia El establecimiento de salud evailia la aplicacion de las guias de practica CGP26 clinica en las atenciones obstetricas y neonatales de emergencia, pero solo cumple al 70% de adherencia. ee En las areas/servicios de atencién clinica se realizan proc de cGP2-7 | monitoreo y evaluacion de la calidad y cumplen con el 60% de 1s |estandares establecidos oara la organizacion cGP2-2 El establecimiento tiene identificados aspectos criticos de la prestacion y CGP2-8 gestion y se han establecido procesos de mejora; pero algunos no se | pueden aplicar por escasos recursos econémicos 3 las areas/servicios de atencién clinica se realizan auditorias de los CGP2-3 _| procesos de atencién y estos solo cumplen con ei 60% de los estandares, establecidos para la organizacion MACROPROCESO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Cédigo criterio Observaciones | El establecimiento de salud no tiene documentado el proceso de ROR1-1 _felerencias y contrarreferencias que realizalrecive de acuerdo a la normatividad vigente, | Elestablecimiento de salud no ha establecido coordinaciones con oiros, servicios de atencion ambulatoria, con servicios extrainstitucionales lccales, regionales y nacionaies para garantizar la atencion posterior al jata TEI establecimiento de salud no ha establecido un mecanismo de ROR1-3 —_ seguimiento de pacientes referidos las 24 horas, en caso no se haya |produeido la contrarreferenciactectva, | No se tiene un rol de personal a cargo dal trasiado de los pacientes y es de pleno conocimiento de los responsable. ROR1-2 Se cuantifica el porcentaje de casos referidos en que se aplicaron los RCR3-2 —_criterios y procedimientos establecidos pero el nivel no es el esperado por la organizacién AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION INFORME TECNICO DEHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 MACROPROCESO DIRECCIONAMIENTO. Codigo criterio Observaciones El establecimiento ha formulado el analisis de la situacion de salud con la pints _Patticipacion parcial de las autoridades regionalesiiocales para defini el direccionamiento de la atencion sanitaria y el desarrollo de sus servicios. Los resultados de las mediciones de las funciones obstetricas neonatales | DIRI-8 —_realzadas en los itimos dos semestres se encuentran al 60% de los | niveles esperados para el establecimiento de salud | I La aahesion cel personal a las guias de practica clinica para la atencion OIR1-7 de las prioridades sanitarias se encuentra en el 60% | I El estabiecimiento de salud no cumple al 100% con los resultados DIR2-3 esperados en el Plan Operative Anual a la fecha de evaluacion, MACROPROCESO DESCONTAMINACION, LIMPIEZA, DESINFECCION, ESTERILIZACION Codigo criterio Observaciones El establecimiento cuenta con guia actualizada que describe los| procedimientos de jimpieza y desinfeccién de los ambientes fisicos DLDE1-2 | destinados al paciente, los enseres de cama, la ropa de pacientes y del personal de areas de riesgo y pero no es conocido por todo el personal Se establece un sistema de control de dafios, pérdidas de materiales y DLDE2-5 _ equipos en cada area de esteriizacion y se registra parcialmente en cada procedimiento de esteriizacién |No Se establece un sistema de control de pérdidas y deterioros DLDE2-6 _| inncesarios de enseres de cama y ropa y se aplica en cada procedimiento, | a ne a | No se cuantifica el porcentaje de reclamos y quejas sobre el servicio de | DLDES-3 _| lavanderia por problemas en la entrega, oportunidad (entre otros atributos) | de los enseres de cama y ropa y se toman acciones correctivas. No se realiza el almacenamiento de los enseres dé carta y ropa de DLDES-4 —_| acuerdo con las normas vigentes. | JAplica parciaimenie ios procedimientos eslablecidos de sagregacion, | DLDE4-2 | acopio y cisposicion de residuos solidos il INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION eeHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 MACROPROCESO ATENCION DE EMERGENCIA He Codigo criterio Observaciones El establecimionto aplica las guias de practica clinica para la atencion de EMG1-4 las diez causas mas frecuentes en emergencia en cada una de las etapas del ciclo de vida; pero ain falta elaborar algunas gu EI servicio de emergencia cuenta con equipamiento, medicamentos © EMG2-: _insumos para la atencion de las emergencias y son de inmediata | disponipiidad; pero son insuficientes para la demanda de pacientes | Los equipos de telecomunicaciones estan operativos las 24 horas del dia y EMG2.3 los 365 dias del flo. pero la radio aun no se encuentra reubicada en la | actual emergencia is | EMG2-4 | Se cuenta con 02 choferes que solo cumnpien horar El personal nta el HRDT no es suficien eugen Personal que cuenta el HRDT no es suficiente L Sere tet ul Codigo criterio, Stablecimiento cuenta con formatos de consentimiento informado para DIVi-4 __investigacién humana pera no todos los aplican El establecimiento cuenta con plan anual de actividades académicas de | DIV1-8 pregrado y posgrado, pero no esta socializado lestablecimiento cuenta con programa de tutorias y asesorlas los aluminos del pregrado y postgrado, pero no se cumplo al 100% por ta pandema ois MACROPROCESO MANEVO DEL RIESGO SOCIAL fore Observ criterio Heeeoeeeee eee ee |EIHRDT realiza control de calidad de las fichas socioecondmicas al 60% |planiicado MRst-2 | te establecimiento de salud realiza las evaluaciones sacioeconémicas al | 80%de |os usuarios de consulta externa, emergencias, apoyo diagnéstico y hospitalizacién MRS1-4Codigo criterio Gcat2 GCAt-3 Gcat-a GCAI-5 INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACI HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 MACROPROCESO GESTION DE LA CALIDAD _ Los diversos servicios 0 unidades funcionales cuentan con personal capacitado para realizar procesos de mejoramiento continuo de la calidad; pero por la pandemia mucho de ellos actualmente realizan trabajo remote |EI establecimiento cuenta con equipos de mejoramiento continuo de la calidad constituidos y cumplen actividades segun planificacion; pero por la | pandemia muchos de ellos se encuentran realizando trabajo remoto El establecimiento tiene procedimientos documentados de los procesos asistenciales y adminisvaivos priorzados con la finaldad de realizar un Seguimiento continuo y establecer clos de mejora continua de la calidad pero que no se ha podido hacer monitoreo a todos ellos por la pandemia | Existe un programa de gesién o riejora de la calidad para la organizacion |que respond las necesidades de usuarios internos y extemmos solo | cumple en un minimo porcentaje | Se identfican periodicamente principales barreras de acceso de usuarios @ servicios (pueden ser de tipo geografico, arquitecténico, economico, cultural tr organzecional), se documenta su andisis y se identiican acciones factbles de mplementar las cuales so implomentan parcialmente ‘Se desarrolan de manera parcial acciones para disminuir las barreras de |acceso de los usuarios que dependen del establecimiento de salud de | acuerdo con fo identfcado 7 El establecimiento de salud muestra en un lugar visible su cartera de | servicios y el cronograma de atencion con responsables en emergencia y “consulta externa a af El establecimiento no eval la satistacsién del usuario interno y externo @n Lelpresente aito — — EIHRDT institucionaliza parciaimente los resultados de los PCE exitosos ‘Se cuantifica de manera parcial el porcentaje de usuanos que percibieron | us la informacion recibida en la atencion es entendible y completa y el nivel 28 ©) esperado para el establecimiento de salud No se cvantifica el porcentaje de usuarios que tuvieron privacidad durante a atencion y €/ nivel es el esperado para el establecimiento de salud No se cuantiiea el porceniaje de usuarios salisfechos con los servicios prestados y el nivel es el esperado para el establecimiento de salu No se cuantifica el porcentaje de trabajadores satisfechos laboral y el nivel es e esperado para el establecimiento de saludHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 MACROPROCESO GESTION DE EQUIPO E INFRAESTRUCTURA Gedige: Observaciones criterio El establecimiento de salud no cuenta con un plan de manienimiento| preventive y de recuseracion de la planta fisica y servicios basicos Geir. NEorPorace al plan operative de actividades (POA). 7 TEI estabiecimiento de salud no cuenta con un plan de reemplazo y "mantenimiento preventivo y recuperativo de sus equipos incorporado al GEIR. Plan operativo de actividades (POA), | No se cuenta con personal capacitado para la elaboracion de proyectos de inversion y se elaboran proyectos. cers | | El personal que realiza el mantenimiento preventivo y de recuperacion de \la infraestructura y equipos esta capacitado para ese fin durante el ultimo | GEIF1.4 | 10: pero solo el 30% | t TF establecimienio de salud cuenta con sistema de inventario y regisiro | de operatividad de equipos ¢ instrumentos; pero del afio 2019. | | cert lo Se aplica los procedimientos del manual para mantenimiento de instalaciones eléciricas, mecanicas y sanitarias, cary | I | No se aplica Tos procedi | criticas, control y seguimiento de obras GEIFT-8 (= TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION, asHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 | Cuenta con manual de medidas que permiten el buen uso y prevencién | de deterioros de los equipos y servicios basicos (agua, energia eléctrica) Eipi.g _¥ 68t@ eS aplicado. Se usan Informes, Existe un procedimiento de verificacién de inventarios actualizado (equipos con rétulos visibles) y el informe de resultados (no concordancias, faltantes, etc.) se remite a los niveles directivos; pero no EIF2-1 se realizo en el 2020 No se realiza mantenimiento preventive de los equipos de acuerdo a programacién EIF2.2 MACROPROCESO GESTION DE INSUMOS Y MATERIALES. Codigo etledie Observaciones |No aplican totalmente las medidas de proteccién de insumos y “materiales por e! personal de aimacen central; asi mismo se observa Gimt-g | @5Padio insuficiente | 4 bea ee ah et aaa |No se han establecido procedimiento para el control de calidad de | insumos y materiales en el area de distribucion | cima | | | | Se realza parciaimente el requerimiento de bienes estratégicos de acuerdo al cronograma del plan anual de adquisiciones y se cumple los cing, _ | Procedimientos Se cumple con ei 80% de las entregas de insumos y materiales estan’ acordes a la programacion | GIM2-3 |'Se regisira parcialmente la opinién de los téenicos en el proceso de adquisicion en insumos y materiales. cime-4 INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA acneprrscion TlHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 MACROPROCESO GESTION DE LA INFORMACION nae Observaciones |La identificacién de las necesidades de informacion de todos los GIN1-1 | procesos asistenciales no cuentan con la participacién de todas las | areasinvolucradas, La difusion de la informacion de procesos asistencialesy administrativos se realiza al 80% de la lista de verificacion 2g 2 ‘Solo el 60% del personal que labora en gestion de la informacion ha sido capacitado el ultimo ano. El area de gestion de la informacion no cuenta con manual de int? procedimientos que describe las fases de captura, el analisis, la transmision, la difusion, el almacenamiento, la conservacion y la _depuracion de la informacion. So La unidad responsable de la gestién de la informacén monitorea al GINS | 90% de las unidax TETHROT no cuent GIN2-2 | a informacion isp [LOS Sencios generaneipacios paricpalivos de andisis do GIN3-2 informacién pero no son documentados, ines [ELHROT cuenta con un espacio donde se muesta la infommacioa relevante y actualizada pero no esta actualizada No se identifica las percepciones del usuario intemo acerca del manejo | | de la informacion a Eee MACROPROCESO GESTION DE MEDICAMENTOS Cédigo criterio Observaciones Se cumple de manera parcial el almacenamiento y conservacion de | GMD1-4 | medicamentos de acuerdo a las buenas practicas de almacenamiento y |conservacion El HRDT aplica as normas de prescripsién, pero su apicacion y GMD2-1 evaluacion no es periddica. TEI HROT apica las normas de dispensacion, pero su aplicacién y' GMD2-2 co no es periddica. Se observa informes mensuales de errores de prescripcion, pero no informa de manera periédica a la autoridad competente GM02-5 | corregidos por la autondad competent del establecimiento de manera |no peroaies Evalia el pOrcehlajS de condisenda ent Tos Teme presctios, GMD3-1 _dispensados. reportados, stock registrado y stock real pero no es el esperado ii No se evalia el PORTE de prescrpaien adopcion de medidas correctvas EI 70% dei personal esta capacitado acerca de los procedimientos de farmacia en relacion con los medicamentos. eM02-3 Eat no alendidas y Ta GM3-2 GMD3-4 AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION ee: INFORME TECNICO D.SNEy NGG ANGE & aEH BH ah Codigo eriterio | GRH14 GRH24 GRH22 GRH3-2 GRHA4 GRH4-2 RHA. INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 MACROPROCESO GESTION DE RECURSOS HUMANOS Observaciones el definido el procedimiento de induccion de! personal y se cumple parcialmente con todos los trabajadores nuevos. todos los trabajadores y lo comunica de acuerdo al cargo que ocupa que se encuentra en proceso Ls jefaturas de servicios! depariamentos/ areas unidades analizan fos| resultados de productividad individual de acuerdo a los estandares | establecidos por Ie auiondad del estabiecimiento: pero no es periodico Los trabajadores de salud se organizan en equipos multidiscipiinarios,| Dor servicios, unidades 0 procesos, para reunirse periosicamente | realizar una reflexion desu practiea relacionada con la situacién institucional las cuales no se refejan en las actas | Los equipos de trabajo del estabiecimiento de salud identifican problemas. proponen soluciones y partcipan en las decisiones para mejorar el desempeno de los recursos humanos; pero no se ven reflejades en las actas de reuniones Solo el 80% del per en el HRDT se encuentra protegido con algun tipo de seguro de salud basico independientemente de su régimen laboral TEI establecimiento cuenta con un Plan de Desarrollo de Personal (PDP), pero se implementa parcialmente El establecimiento implementa parcialmente un pian para fortalecer las competencias del recurso humano, orientado a lograr los objetivos institucionaies. i : El personal que labora en el HRDT no ha sido capacitado en derect y deberesHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DI p TRUJILLO -HRDT | 2020 MACROPROCESO GESTION DE SEGURIDAD ANTE DESASTRES Cedigo criterio Observaciones Gsp1. El establecimienio de salud no cuenta con el Cerifcado de Inepeccién "PT Tecnica de Seguridad en Defensa Civil, soltado al gobierno local El establecimiento de salud no somete a evaluacién de seguridad todas las GSD1- obras de ampliacién, rehabilitacion, remodelacién y reduccién de riesgos y 2 estas cumpien con los estandares minimos. spt. El esiablecimiento de salud cuenta de manera parcial con sefales de 3D'- seguridad en todas las areas segti los crterios y esténdares establecidos en la norma, spt. | S© cuenta con sefalzacién en regular estado que facilta fa ubicacién del D1 | establecimiento de salud y de la unidad de emergencia desde las vias de | comunicacion cercanas a ast. GSD1- | Se ha sefalizado parcialmente de manera correcta los conductos y tu 5 | de los fluidos peligrosos que existen El establecimiento de salud ha realizado solo 01 simulacro al afo, durante GS02- jos ultimos 24 meses, para prevenirsitvaciones de emergencias y desastres 7 basado en su plan de respuesta. as S02. |Se cuenta con guias de manejo de emergencias maswvas y desasires que | | SSP?" son de conocimento del personal de manera parcial | espa. Se adonian las acciones pernentes y se comunica a Yodo al personal la | declaracion de alertas por situaciones de emergencias y desastres; las que |__1 se cumple de manera parcial ue | e803. [El establecimiento de salud cuenta con el servicio de ambulanclas y no 2 Cumpien con los estandares minimos de operacion segun normatvdad INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION | 20HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 MACROPROCESO NUTRICION Y DIETETICA [eas | Sar Observaciones No se cuenta con un manual actualzado y disponible de normas y NYD1-1 | procedimientos técnico-administrativos de la atencién nutricional y dietética. Nyor2 Se cuenta con 30% ae personal de nutricién capacitado durante el atime vyorg El establecimiento aplica parcialmente buenas pracicas de amacenamiento | NYD1-5 de viveres perecibles y no perecibles. I El servicio de nutricién cuenta parcialmente con un Istado de regimenes NYO21 estandar por patologias prevalentes que se encuentran detaliados con Composicion de nutrientes, prescrinciones dietéticas y menus diarios Nvo2.2 _ El personal de enfermerialobstetrca venfica y regstra la concordancia entre los menus del dia y las distintas indicaciones dietéticas al 40%, No se lieva regietro del porcentaje de quejas y reclamos de los usuarios y S@ Ny02-4 adopian medidas correctivas MACROPROCESO RIESGO DE LA ATENCION Codigo aii Observaciones ]/Se cuenta parcialmente con un sis 7 i rata [52 cuenta pi con un sistema operativo de vigilancia y respuesta frente a los eventos adversos de acuerdo con normas institucionales Se implementa una metodologia para evaluar el conocimiento del usuario | MRA1-11 | interno sobre el manejo de los riesgos de Ia atencién en la organizacion; | pero se cumple parcialmente Existe mecanismo para hacer publica la informacion relevante de la gestion | Ge Ia atencién, pero no muestra la evidencia MRAI-5 JEI HRDT tiene definido el proceso de obtencién del consentimiento | MRat-8 | informado para los diferentes procedimientos diagnosticos y terapeuticos; | | pero deberia documentarlo Se cuenta con un mecanismo de evaluacién del conocimiento del usuario MRA1-9 | interno sobre el manejo de los riesgos de la atencion en la organizacion, pero no se evalua periédicamente. No muestra evidencia Se indican y aplican las medidas de seguridad para el manejo de Mraz-3 | Medicamentos o insumos que pueden ser causantes de eventos adversos | Jen la atencion de urgencia, en hospitalizacion y salas de cirugia, ce |_cumplimiento parcial_ as ie cartilas visibles de bioseguridad en el 60 % de los ambientes de | atencion /'Se implementa el 80% de programas de prevencion casos de riesgos segin mapa de riesgos. MRAS-7 ‘Se cumple parcialmente [a norma de recoleccién, eliminacion y disposicién MRA7-1 final de los residuos solidos. MRA7.2 [ba fecoleccion de residucs sdidos se realiza parcialmente de acuerdo con la norma E! estabiecimiento de salud en coordinacién con el gobierno local participa MRAB-2 | en los procesos de edificacion y mantenimiento de los pozos elevados; pero [no muestran evidencia _ INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACIONHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 Vill, PUNTAJE ALCANZADO Al haberse concluido la evaluacion el puntaje total alcanzado es de 68& cuyos detalles se aprecian en el siguiente cuadro REGIONAL DOCENTE DE Establecimionto TRUILLO Tipo de Establecimiento : lk Fase: Audotvalacion tt Avo 2020 _MAGROPROGESO, 1 CATEGORIAS: Periodo 4 Pantae | Suntie [Cumetin| pumayo | Punije [Cumpliien reotctatentanos Jame JOnanae) arms | EY losnaos] en ‘proceso | proceso | proceso | “*t9mN | Categoria) categoria Macroprocesos ert ele || | toa | tom | % | Total | tom | % [liccioniote Ta ares | ace [reat estan ce recusos ars 3a if are | 23.04 | 5000 extn do cand iol 9] 7] 20) ar 08 | 2r.aa | 8732 [Manejo del nesgo de atencion so] tof 30] | 50] 47.88 | 42.62 | 09.01 eee teen eee Gevion de voqaad af eates] ——2i[ vel 7] | af a768 | 0.00 | 6785, [Contol de ta gestion y prestacion i a [Aienedn ambulatoria vote] ol ta) area | 32.52 | 67.50 ern exramul TI a00 [000-000 tern de os stv 7] zo) a7.06 | 20:57 [5026 | 240.14 | 16516) 6020 [Alencicn de emergancias [| fae se) 7.10 | 1485 | 0604 ern goes [ata] r790-|1910-[ 7000 [osencia « mestgacn a [poor daposic y vata a a AO \Admision y al a of G10] 17.40 | 11.73 | 6857 Reteerca y een lof 7-10] 1.00-| 04.74 [cestin ae netararece — ato of a7-10- [ats [erat [Gestion ge a nformacion | ‘| 6] 7] 1] 4] 17.10 | 1078 | 6304 | 451.54 | 9698 | e368 Deecesotn y eiotenan | 3] | 3) ieesens aml wed [Manejo det riesgo social Cz a 17.10 | 1399 | 6182 noe ae nun ge paces | ro] ale] 1] 0) 17.10 1000 | soz estan de suc yin ota] ef a0 [a0 [os Gestindeequporeiesiaira| va] 7] a] ol vel 7.10] 754 | a0 2 Total 3az | tee) ver] ae] el esa. | axa 10 60525 | aova7 Pomaje final 6)HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 meses (50%-69%) Resultados por categorias: Macroprocesos | % Pea ee ter rie eee eee GERENCIALES 66.24 PRESTACION 68.20 i APOYO 63.68 [ Total 665 IX. RECOMENDACIONES Las principales recomendaciones desprendidas de la autoevaluacion 2020, segiin macroprocesos y por criterios se detallan a continuacion: INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION | 23 eeHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 MPC: ADMISION Y ALTA Codigo criterio Recomendaciones ADA1-2 | Realizar Gestiones ante ei Gobierno Regional para la implementacion de un Proyecto para la Construccion de un nuevo Almacen de HCL Capacitar al 100% del personal para realizar las actividades en el area de ‘Aoat-5 20mision del estabiecimiento y mostrar evidencias como actas de 5 | capacitacion, o constancias de capacitacién en los curriculos vitaes implementa una fuente de informacion en donde se registre y monitoree el ADA2.6 | porcentaje de reprogramacion de citas ‘ADA2-7 | Los items observados en os informes deben ser mejorados | ehaca | Warsi pars tomar deecaciaw'sn ormperdo pander | |impiementar estrategias para toma sugerencias o quejas en tiempo de ADA4-1 | pandemia en area de consulta externa, | MACROPROCESO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO | Codigo [entero | ee Recomendaciones i TaoT1-1 Elaboracion de todas las gulas de procedimienios en la UPS de radiologia | | Todos los equipos de los servicios de apoyo al diagnéstico deben aplicar | AOT1-2 | programas de control y garantia de la calidad Registrar totalmente ls tiempos transcurrdos enire a solictud, recepcien do | la muestra y la entrega de resultados de los examenes de ayuda y/o apoyo al | ADT2-1 | giagnéstico. | Registrar totalmente los tiempos transcurridos entre la solictud, recepcion de AOT2-2 '@ muestra y la entrega de resultados de los examenes de ayuda ylo apoyo al diagndstico, z Peo Establecer los indicadores de calidad relacionados con la entrega de sus AOT3-1 productos y en funcién de las necesidades de los pacientes. Establecer los indicadores de calidad relacionados con la entrega de sus ADTS-2 productos y en funcién de las necesidades de los pacientes. ‘Establecer los indicadores de calidad relacionados con la entrega de sus ADTS-4 | productos y en funcion de las necesidades de los pacientes nt Establecer los indicadores de calidad relacionados con la entrega de sus OT3-5 | procuctos y en funcién de las necesidades de los pacientes ~Capacitar al 100% del personal para realizar las actividades en las UPSS. diagnostico y tratamiento del esiablecimiento y mostrar evidencias como actas de capacitacion, 0 constancias de capacitacién en los curriculums vitaes ADT36 INFORME TI 4UTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION 2 PNICO DEHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 MPC: ATENCION AMBULATORIA Cédigo criterio : eee = ‘atAt-1 Implementar flujogramas de atencién en todas las areas de consulta externa ATAT-2 Elaborar la cartere de servicio comprensible para los usuarios Continuar solicitando a las instituciones el requerimiento de presupuesto ATA-4 para la atencion de pacientes | Sensibilizar y capacitar en _atencién preferencial en funcién al grado de ATAT-5 | dependencia y situacion clinica | Implementar estrategias para cumplir con él 100% de los lineamientos de ATA2-2 Jas guias de practica clinica (GPC) ‘aag.a | Implementar estrategias eare cumplr con el 100% de los lineamientos de | las guias de practca clinica (GPC) ie ati Implementar estrategias para cumplir con €l 100% de los lineamientos de __ATA2-4 Jas guias de practica clinica (GPC) I "TImpiementar estratogias para logar con el 100% de entendimiento de los | ATAS-1 | usuarios externas ‘Implementar al 100% con programas ATAS6 frecuentes MACROPROCESO ATENCION HOSPITALARIA, Cédigo ESalgo Recomendaciones | Realizar las diferentes | de conseguir asignacion de ATH1-2 | presupuesto por Gobierno Regional o MINSA, Impiementar estrategias a través de las cuales se permite el ATH1-3. 8compafiamiento de la gestante por la pareja o la familia en los casos de atencion de parto en pandemia evitando cantagios ATH2-3 | Elaborar un Plan de Implement [Iimpiementar auditorias de ion de Gestion de Camas __ de mortalidad de enfermedades ATH3-3 | transmisioles ATH4-1 | Elaborar las guias de practica clinica de atencién faitantes en cada aTHa.g _ Implementar estrategias que permitan alcanzar los estandares e indicadores para la atencion de partos segin normas vigentes implementar estrategias que permitan cumplir al 100% con las guias de| ATH4-3 | Practica clinica por los miembros de cada equipo de trabajo y se evidencian en ia historia clinica Implementar esirategias que permitan cumplir al 100% con las guias de ATH4-5 _ practica clinica por los miembros de cada equipo de trabajo y se evidencian __lenla historia clinica, - Ta Implementer estrategias para que el 100% de las historias Clinicas ATHS-2._contengan el consentimiento informado del paciente para su atencion en el internamiento INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACIONHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 Documentar los procedimientos, aplicar y se mejoran los pracedimientos de ATHG-1 | interconsultas a otras especialidades para los pacientes internados ATHe.2 | Realizar requerimiento de personal para cubrir turnos faltantes. Impiementar con mecanismo de evaluacién periédica de historias clinicas | ATHT-1 | POr pares para efectos de monitoreo y mejoramiento de los procesos de atencion de acuerdo a plazos establecidos por la institucién, Implementar mecanismos para que el establecimiento de salud cuenta con ATHT-3 |NOfarios definidos para brindar informacion al usuario y familiares acerca de la evolucion de los pacientes internados; y se cumplan al 100% impiementar mecanismos para que los planes de trabajo contenidos en las historias clinicas estén de acuerdo con las guias de practica clinica en 100% {Realzar auditoria intema a eventos advereos segin norma y se ATHT7-6 || impiementan recomendaciones, Implementar estrategias para registrar y evaluar la satisfaccion del usuario | ATHT-7 [en la atencién del parto en pandemia, ATHT-4 MPC: ATENCION QUIRURGICA_ Codigo ciate Recomendaciones : | Socializar manual de procedimientos del centro quirirgico, monitorizar su avat-2 A ae aplicacion y cumplimiento. ‘aTo1-3 | Mejorar la adherencia a las guias de manejo quirdrgico y anestésico ATQ3-2 | Realizar un monitoreo de registro de evaluacién preanestésica | Realizar un monitoreo de cumplimiento de informe quirurgico en las historias ATQ3-4 | clinicas lImplementar de manera continua actividades o proyectos de mejora ATQ4-2 | continua de la calidad en centro quirurgico implementar estrategias para evaluar la satisfaccion del paciente (sala de |ATQ3-11 | recuperacion) por la atencion recibida en el centro quirtraico 7 | Realizar gestiones ante Gobierno Regional y MINSA para asignacion de | presupuesto i implementar estrat INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION eeHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 Pi criterio ceri ceP21 | cGp24 I { i | CGP2-10 | Implementar estrategias en tiempo de pai (CGP2-12 | Implementar estrategias en tiempo de pandemia (CGP2-13 | Impiementar estrategias en tiempo de pandemia caP2-2 ceP2-3 CGP2-4 ceP2-5 MPC: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Codigo criterio RORI-4 [RORt2 | RCRI3 | ROR2-1 [-ROR3-2 INFORME TE ONTROL DE LA GESTION Y PRESTACION Codigo | Recomendaciones Implementar estrategias cumplimiento del 100% del plan e instrumentos |para realizar la auditoria, supervision y evaluacién de los procesos de gestion y prestacion en tiempo de pandemia z fablecer estrategias para cumplr al 100% con los niveles esperados en de pandemia ntar el archivamiento de evidencia que demuestra participacién en | eventos 0 reuniones técnicas de capacitacién segin comité | Implementar estrategias en tiempo de pandemia Impiementar estrategias en tiempo de pandemia para la realizacion de auditoria de caso de pacientes fallecidos | Implementar estrategias en tiempo de pandemia implementar estraiegias en tempo de pandemia— |Implementar estrategias para mejorar adherenca a GPG Implementarestrategias para mejorar adherenca a GPC | Implementar estrategias para mejorar cumplimiento de estandares. Gestionar ante Gobierno Regional y MINSA la asignacion o incremento de {presupuesto para el HROT Implementar estrategias para mejorar cumplimiento de estandares Recomendaciones | |Documentar el proceso de referencias y contrarreferencias que | [fealizairecibe de acuerdo a la normatividad vigente, | Realizer las acciones pertinentes y registrarios Establecer mecanismos de seguimiento a pacientes, Elaborar un rol de personal a cargo de trasiado de pacientes y socializarlo on todos los servicios Impiementar estrategias para a inzar niveles esperados, ICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACIONHOSPITAL RE SIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 Codigo criterio DIR1-§ | Mejorar la participacién de las autoridades regional y/o locales DIR1-6 | impiementar estrategias para mejorar los resultados esperados Mejorar la adherencia a las gulas de practica clinica MPC: DIRECCIONAMIENTO ] Recomendaciones | ___Implementar estrategias para mejorar los resultados esperados =ECCION, ESTERILIZACION | Cédigo | criterio Recomendaciones Socializar el Manual de Bioseguridad DLDE1-2 | Informe de Rondas de Seguridad en Residuos Solides y servicios asistenciales. a | DLDE2-5 | Implementar mejoras de registro oe Implementar un sistema de control de pérdidas y deterioros incensarios DLDE2-6 de enseres de cama y ropa y se aplica en cada procedimiento Implementar un sistema de quejas y reclamos sobre el servicio de DLDES-3 | javanderia Implementar una esirategia para almacenamiento de los enseres de DLDE3-4 cama y ropa de acuerdo con las normas vigentes. | identificar a las areas o servicios que aplican parciaimente los DLDE4-2 procedimientos establecidos de segregacién, acopio y disposicion de residuos solidos. Asi mismo sensiblizar y capacitarlos segun normas. | | MPC: ATENCION DE EMERGENCIAS ane Recomendaciones EMGi-a | Capacitar al personal de salud faltante. Realizar los requerimientos necesarios para la adquisicién de los mismo y realizar gestiones para asignacion de presupuesto EMG2-1 EMG2-3 _ INstalar la radio én la actual emergencia EMG2-4 | Realizar gestiones para la atencién de ambulancia las 24 horas del dia EMG2-5 Realizar gestiones para la atencién de ambulancia las 24 horas del dia, MACROPROCESO DOCENCIA E INVESTIGACION Recomenda‘ Div1-4 _| Implementar estrategias para cumplimient Divi-8 _ | Impiementar estrategias para cumplimiento DIV1-9 | implementar estrategias para cumpimiento INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACRIHOSPITAL REGIONAL DOC! 2NTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 | MPC: GESTION DE LA CALIDAD Codigo criterio GCAt-2 | Capacitar al personai de salud que se integré al equipo de atencién GCAt-3 | Capacitar al personal de salud que se integr6 al equipo de atencién GCAt-4 | Realizar seguimiento continuo 7 GCAt-5 |Implementar estrategias para cumpli Gon el estandar GCA2-5 | Implementar estrategias para cumpir con lo establecido GCA2.6 _ Mejorar el desarrollo de acciones GCA27 | Ampliar ia muestra de cartera de servicios a todas las UPSS del HRDT __ |Implementar estrategias para evaluacion de satisfaccion de usuario| externa e interno en tiempo de pandemia Recomendaciones GCA3-1 | GCA3-3Solicitar a ios servicios los informes de institucionalizacion de resultados. Mejorar la cuantifica del porcentaje de usuarios que percibieron que la GCAS-4 _ informacion recibida en la atencion es entendible y completa y el nivel es I el esperado para el establecimiento de salud, cee I Implementar estrategias para evaluacion de satisfaccién de usuario GCA3-5 _ externo e interno en tiempo de pandemia cas. Implementar estrategias para evaluaci6n de satisfaccion de usuario externa e interno en tiempo de pandemia PEE Implementar estrategias para evaluacion de satisfaccion de usuario externo interno en tiempo de pandemia GCA3-7 MPC: GESTION DE EQUIPO E INFRAESTRUCTURA — Cédigo criteio jul I Elaborar plan de manterimiento preventivo y de recuperacién de la | GEIF1-1 planta fisica y servicios basicos e incorporado al plan operative de | | actvidades (POA). eee eee eee ceir12 _ Elaborer pian de reemplazo y mantenimiento preventvo y recuperalivo| 2 de sus equipos e incorporar al plan operativo de actividades (POA), GEIF1-3 _Capaciar al personal GEIF1-4 | Capacitar al personal _ GEIF1-6 | Actualzar inventario | _ Aplicar el manual de procedimientos del manual para mantenimiento de | SEIF1-7 instalaciones eléctricas, mecanicas y sanitarias Recomendaciones ‘pleat el ~marial” ds prooedirienios del —Tarval para para mantenimiento de areas criteas, conraly seguimiento de obras iri-9Ablicar manual de mecidias que permiten el buen uso prevencion de deterioros de los equipos y servicios basicos (agua, energia eléctrica) EIF21 | Actualizar inventario | Elaborar Plan de mantenimiento preventive y de recuperacién de | | EIF2-2 planta fisica y servicios basicos e incorporado al plan operative de POA) y ges GEIFI-8 nar su financiacion, INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION BayHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 MPC: GESTION DE INSUMOS Y MATERIALES Codigo | criterio Recomendaciones | El jefe inmediato debera monitorizar el cumplimiento de las medidas de| | cim1-3 | proteccién de insumos y materiales por parte del personal de almacen | | central ‘Elaborar un procedimiento para el control de calidad de insumos y/ GIM1-4 | materiales en el area de distibucion, Realizar al 100% el requerimiento de bienes estratégicos de acuerdo al) Gim2-1 Cronograma del plan anual de adquisiciones y se cumple los| procedimientos. | |Mejorar el porcentaje de entregas de insumos y materiales de acuerdo | |_GIM2-3_|con una programacion | Mejorar el registro de la opinion de los técnicos en el proceso de adquisicion en insumos y materiales. Gim2-4 : GESTION DE LA INFORMACION Codigo eriterto Recomendaciones [En las reuniones de identificacion de necesidades de informacién GIN1-1 | deberan participar e! 100% de areas asistenciales Gint-2 | Realizar la oifusion a mas del 80% de la lista de veriicacion. | |Actualizar legajos ylo capacitar a mas dei 90% del personal que labora | SIN1-6 | en gestion de la informacion r | Elaborar manual de procedimientos que describe las fases de capiura, el GIN1-7__|anaisis. a ranemision, fa dtusion, el almacenamiento, la conservacién y ta depuracion de la informacion Hee [GINT-2 | Montoriar a mas del 8% de unidades 6 Sen/cios I JElaborar un metodo formal y permanente para la gestion de Ta] | GIN2-2 | informacion; asi como implementarlo. GIN3-2 ‘pene los espacios participativos de andlisis de informacion “GING-3_|Actualizar la intormaci6n relevante timesiralmente SSS Realizar encuesta sobre percepciones del usuario interno acerca del |_GINS-4/ | manejo de la informacion TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACIONHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 ESTION DE MEDIGAMENTOS Codigo: critero | GMD1-4 adecuado segin normas \ Gape-1 | Realizar la evaluacion periédica | GmD2-2 sobre los | GMD2-3 | errores de prescription | GiMD2-5 | Realizar la correccién periédica 'Mejorar el nivel de consistencia al 99% coordinando con las areas que | oniginan el problema a Implementar estrategias para evalvar el porcentej atendidas | Capacitar al 100% al personal en procedimientos de farmacia en relacion | con fos medicamentos Gmp3-1 Gmp3.2 GMD3.4 MPC: GESTION DE RECURSOS HUMANOS- Codigo s ‘criterio | ____ Recomendaciones iit : % de los tr juevos @ Impl GRH1-2 | Realizar la induccién al 100% de los trabajadores nuevos e implementar estratogias para que esto se evidencie GRHT-3 | Elaborar al 100 cin de funciones GRH1-4 |Realzaria ev. CGRH2-1 | Gonerarias acts de reuniones GRH2.2 | Generar las acias de reuniones para sustentar las evidencias Implementar una estrategia para que el personal que labora bajo la GRH3-2 | modalidad por terceros pueda contar con un seguro de salud basico. GRHA- |mplementar PDP al 700% . GRH4-z | Implementar PDP al 100% se ee Ria.3 |Implementar una estrategia para capactar al personal en derechos y] | deberes y pueda comprender y cumpilos | Gsp1-1 | Realizar las gestiones para solicitar el Certificado de Inspeccién Técnica de Seguridad en Defensa Civil_ |Implementar acciones para someter a evaluacién de seguridad todas las obras de ampliacin, rehabiltacion, remodelacion y reduccién de riesgos | Realizar mapeo de las areas que no cuentan con sefialética © implementar su colocacion segun norma GSD1-4 | Cambio de sefalética en mal estado de conservacion Gsp1-2 Gsp1-3 ‘ALUACION PARA LA ACREDITACION ie INFORME TECNICO DE AUTOEHH Gsp1-5, GSD2-7 GsD2-8 GsD3-1 GsD3-2 GSD3-3 GsD3-4 GSD3-6 Codigo criterio | NyDt-1 Nyor-2 | NyD1-5 NyD2-4 NyD2-2 NYD2-4 |mec: mat Codigo eriterio MRAI-4 MRAI-11 MRAI-5 MRA1-8 | | MRAG-7 INFORME TEC OSPITAL REG! (ONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 Implementar acciones para sefalizar de manera total | Realizar simulacros segin norma vigent | Socializar Guias de Manejo de Emergencia Masivas y desastres | Monitoreo de cumplimiento total de alertas Realizar los requerimientos de insumos y equipos para ambulancia segun norma; asi como la asignacion de bresupuesto para ello. Realizar_mantenimien wanera periddica y Elaborar fe tecnico para la adquisicion de nuevo equipo. Coordinar con la GERESA LL sobre a competencia de tener stock de medicamentos. materiales insumos meédicos par atencién de emergencias y desastres de casos que no sean oftalmologicos. ___ MACROPROCESO NUTRICION Y DIETETICA, | Recomendaciones | Elaborar Manual actualizado y disponible de normas y procedimientos tecnico-administrativos de la atencion nutricional y dietética Capacitar al 100% de trabajadores Implementar estrategias para cumpl Elaborar i 100% ei Istado de regimenes estandar por palologias| prevalentes que se encuentran. delallados con composicién de hultientes, preseripciones vieteticae y menus darios Verificar al 100% _ Aplicar encuesta de satisfacci NEJO DEL RIESGO DE LA ATENCION Recomendaciones implementar ai 100% sistema operative de vigiancia y respuesta frente a los eventos aaversos de acuerdo con normas insttucionales. [Implementar esivategias para su cumolimento al 100% — | Registrar Ios informes sabre la geston de la atencién en la pagina WEB del HRDT | Documentar el proceso de obtencién del consentimiento informa los diferentes procedimientos diagnésticos y terapeuticos para ‘Monitorizar de manera periédica través de una encuesia o informe sobre ei conocimiento del usuano interno sobre el manejo de los riosgos de la atencion en la organizacién. Monitorizar de manera periédica el cumplimiento Colocar al 100% de los ambientes las cartilas de bioseguridad Implementar al 100% los programas de prevencién casos de riesgos | segun mapa de riesgos. NICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION meHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 | Sensibilzar y capacitar sobre norma de recoleccién, eliminacién y MRA7-1 | disposicion final de los residuos solidos. Monitorizar periddicamente su cumplimiento He | Sonsibizar y capacitar sobre norma de recoleccién, eliminacion y MRA7-2 | disposicion final de los residuos solidos. Monitorizar | periodicamente su cumplimiento. MRA8.2 | Generar las evicencias como Acta de Reunio MPC: MANEJO DEL RIESGO SOCIAL Codigo criterio Recomendaciones MRS1-2 Mejorar el control de calidad de las fichas socioeconémicas._ wuRS1-4 |Mejorarla reaizacin de las evaluaciones socioeconémicas ANEXOS: INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION eeHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO -HRDT | 2020 ANEXO 01 _CRONOGRANAA DE ACIVIORDES PARA LA AUTOEVALUACION- 8 EQuir¢ ‘EVALUADOF 1OV-DIC NSABLE RESPONSABLE | MACROPROCESO “ae aa Regret 7 us| aerorae rer olin) oa] “evacuano Sitter”) momma st ns tne rfp : Se Pe See ae nel ecm mus ik fea lesan, nou se i fort 1 nar [Dr Augusta Salazar tamtalean Tore. Rocio Vague — Prestacion, x [Sanchar oamuca aren woanuca | | igo ile Neanp i lvavety abet Toke ara (Ora, Lue Milagros Jara Peres: Ix oe ae a x atemrestemeners | > one sata rartate; jinvestigacion ye [or edward nunee aero es sion pee _ ower vr Fac? Sli adotsin vata |v Agnes Tnaeon Ix | [Pe tocoueve enc _ oes % [Dr Ral Cantera Chi 3 LE acanesst” lor aust satarar Tontaten | far ter tise cuan S RT ee 4 leon. cesar Roberto Revila Paredes | x bess, [ntmecan” "|. arnote | ears | fc towees nema } oe aoe 1s Manejo del Wews| = it le vtenda ara {Lic Nima Nufer Liane Socal [Uc. Nienia Nufee Llanos [OP free a | fe aese a Los uioraaear luc umanurertinoiten de Puen. [uc Miia Mutestonoy nage i fe Saat ctr teceecnnmanaras| | | fe 2 aera, ng. ‘ea abel Oeston 9 BOS co gaeangamappmeees| TPT PS Te ee Veeatntaeteelptomamncr crecenanevstaraccts| | ee INFORME TI ‘CNICO DE AUTOEVALUACION PARA LA ACREDITACION La