FACULTAD DE CIENCIAS EMPRESARIALES

Programa de Contaduría Pública

Formato: Afiliación a Riesgos Laborales

DATOS DEL ESTUDIANTE

Nombres y Apellidos del Estudiante Andrés Eduardo Moncada Ardilla Código 1223186
Genero Documento de Identidad Fecha de Expedición
M x F Otro CC x TI Nro 1090513775 Año 2014 Mes marzo Día 14
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento
Año 1997 Mes Diciembre Día 31 Ciudad Cúcuta Dpto Norte de Santander
Correo electrónico Andreseduardoma@ufps.edu.co Telf Fijo
Dirección Calle 25 #32-82 barrio Belén Celular 3228040153
EPS o ARS Afiliado ECOOPSOS EPS SAS

TIPO DE CONVENIO
TRABAJO DE GRADO ASIGNATURA
TG - Dirigido Nombre de la asignatura
TG - Pasantía Docente Jornada
TG - Investigación Grupo Email Docente
Nota: Para que el estudiante inicie sus prácticas empresariales y/0 trabajo de grado en cualquier modalidad, este
deberá estar afiliado al Sistema General de Riesgos Labores. Para dar cumplimiento a lo establecido en el Decreto
055 del 14 de enero de 2015, Documentos anexos:
Empresa Privada y/o Entidad Pública.
a) Fotocopia del documento de identidad ampliada (150)
b) Certificado de afiliación expedido por la EPS o ARS que se encuentre afiliado
c) Reporte de matrícula del semestre
d) Para el caso de trabajos de grado anexar fotocopia de la carta de aprobación de tema

Firma del Estudiante Recibido

03/03/2023
Fecha Hora Consecutivo