UNIVERSIDAD MAYOR, REAL Y PONTIFICIA DE

SAN FRANCISCO XAVIER DE CHUQUISACA

Solicitud para la emisión del título en: Título Provisión Nacional

Declaro que toda la información que he proporcionado y revisado en esta solicitud de emisión de Título Provisión
Nacional es estrictamente cierta, aceptando los términos y condiciones establecidas en el respectivo Reglamento.

Datos Generales del interesado para la solicitud del trámite: Título Provisión Nacional - Código Trámite: PN/580A/2023

Declarante CI: 13252129 Ch. CU: 103-646

Nombre completo Wilma Laura Flores
Fecha de nacimiento 24/10/1997
Domicilio AV. DIAGONAL JAIME MENDOZA S/N
Celular
Otro teléfono de referencia
Estado civil SOLTERO(A)
Nacionalidad BOLIVIANA
Sexo FEMENINO
Carrera DISEÑO DE INTERIORES
Título Provisión Nacional Licenciada en Diseño de Interiores

Habiendo revisado y confirmado todos los datos declarados en el presente documento, ratifico que corresponden a
la verdad. De existir errores gramaticales o comprobarse la falsedad de alguno de los datos, Yo, Wilma Laura
Flores, asumiré el costo de reimpresión si hubiere error en alguno de ellos y las incidencias que se presenten las
subsanaré a la brevedad posible para continuar con el procedimiento, o en su caso responderé conforme a ley.

Wilma Laura Flores

13252129 Ch.

Mediante la presentación de esta solicitud firmada, de emisión de Título Provisión Nacional, el/la solicitante se encuentra
habilitado/habilitada para la compra del formato del Título Provisión Nacional, cancelación para la validación del presente documento, así
como el pago de valores en la Sección Caja de la Universidad

27 Feb 2023 18:37 1 de 1 Suniver