FORMULARIO DE SOLICITUD

SOLICITUD DE BECA SALARIO LIGADA A LA RENTA PARA ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

A DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

NIF / NIE APELLIDO 1 APELLIDO 2 NOMBRE

20524079Y SANCHEZ PAGAN DANIEL

FECHA NACIMIENTO NACIONALIDAD SEXO ESTADO CIVIL DISCAPACITADO GRADO

05/08/2003 España Hombre Soltero-a No

TELÉFONO TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO

671793036 DANSANZPAG@GMAIL.COM
A1 DOMICILIO HABITUAL

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚMERO ESCALERA PISO

Calle LOS LIRIOS 43

PUERTA CP PROVINCIA MUNICIPIO

03160 ALICANTE ALMORADÍ

A2 DOMICILIO DURANTE EL CURSO OBJETO DE LA SUBVENCIÓN

El domicilio durante el curso es el mismo que el domicilio habitual:

Sí
TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚMERO ESCALERA PISO

PUERTA CP PROVINCIA MUNICIPIO

B REPRESENTACIÓN

✔ La persona solicitante es mayor de 18 años

PADRE / MADRE / TUTOR LEGAL FECHA NACIMIENTO TIPO DOCUMENTO NIF / NIE

IDESP / NUM SOPORTE DEL DNI NIF TIENE FECHA DE VALIDEZ FECHA VALIDEZ NIF IXESP DEL NIE

IDESP / IXESP ¿Qué es?

C ESTUDIOS PARA LOS QUE SOLICITA LA BECA

¿SOLICITA BECA PARA ESTUDIOS DE MÁSTER No

HABILITANTE?
MÁSTER HABILITANTE ¿Qué es?
UNIVERSIDAD CENTRO

Universidad de Alicante Facultad de Ciencias

TITULACIÓN CURSO MATRICULADO

Grado en Matemáticas 2º

C1 OTROS ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

¿Posee algún tipo de titulación universitaria?

No
En el caso de disponer de un título de igual o superior nivel para el que solicita la beca, no cumple los requisitos de la convocatoria-artículo 4º.
TITULACIÓN UNIVERSITARIA

UNIVERSIDAD DE OBTENCIÓN DEL TÍTULO

D NOTIFICACIONES Y COMUNICACIONES POR MEDIOS ELECTRÓNICOS

Deseo recibir las notificaciones, de manera exclusiva, por medios electrónicos

Sí
Acepto recibir comunicaciones mediante SMS

Sí
E DECLARACIÓN RESPONSABLE

La persona solicitante, y el padre, madre o tutor en el supuesto de ser ésta menor de edad, declaran bajo su responsabilidad solidaria:

✔
 Que aceptan las bases de la convocatoria
✔ Que todos los datos incorporados a la solicitud se ajustan a la realidad
✔ Que quedan enterados de que la inexactitud de las circunstancias declaradas dará lugar a la denegación o revocación
de la beca o ayuda
✔ Que tienen conocimiento de la incompatibilidad de estas becas con cualquier otra ayuda o beca para la misma o similar
actividad
✔ Que no se encuentran incluidos en ninguna de las circunstancias recogidas en los artículos 13 y 34.5 de la Ley 38/2003,
de 17 de noviembre, General de Subvenciones
F SITUACIONES QUE DECLARA

En las siguientes circunstancias alegadas NO ES NECESARIA la aportación de la documentación justificativa AL DAR LA AUTORIZACIÓN o NO
OPOSICIÓN, a la Conselleria de Innovación, Universidades, Ciencia y Sociedad Digital, a consultar dichos datos. Marque o cumplimente, en caso de
encontrarse en alguna de ellas, las casillas referidas a la/las situaciones que se indican a continuación:
En la fecha: Era Familia Numerosa de Carácter Fecha caducidad título Número de hermanos / hijos

31/12/2021 No
En la fecha: Era Familia Monoparental de Carácter Fecha caducidad título Número de hermanos / hijos

31/12/2021 No
En la fecha: Tenían la condición de minusvalía igual o superior al 33% el solicitante o hermanos o hijos del solicitante Indicar número de afectados

31/12/2021 No
En la fecha: Tenían la condición de minusvalía igual o superior al 65% el solicitante o hermanos o hijos del solicitante Indicar número de afectados

31/12/2021 No
En las siguientes circunstancias alegadas SÍ ES NECESARIA la aportación de la documentación justificativa correspondiente. Marque o cumplimente, en
caso de encontrarse en alguna de ellas, las casillas referidas a la/las situaciones que se indican a continuación:
En la fecha: La persona solicitante era menor de 25 años y se encontraba en situación de orfandad absoluta

31/12/2021 No
EN EL SIGUIENTE PASO DEBERÁ APORTAR: *** Documento que acredite la situación de orfandad absoluta en la fecha indicada ***
En la fecha: Algún miembro de la unidad familiar tenía rentas en el extranjero Indique la cantidad en euros (€)

31/12/2021 No
En la fecha: Familias con un progenitor en caso de viudedad, separación, divorcio o no convivencia de los padres del solicitante en la fecha indicada

31/12/2021 No
EN EL SIGUIENTE PASO DEBERÁ APORTAR: *** Certificado de defunción del progenitor no incluido / o copia del convenio regulador o sentencia judicial,
en el que se especifique el régimen de custodia. *** Padrón colectivo del domicilio habitual donde conste la situación a la fecha indicada.
En la fecha: La persona solicitante era el único miembro de la unidad familiar

31/12/2021 No
EN EL SIGUIENTE PASO DEBERÁ APORTAR: *** Justificante de la titularidad o alquiler del domicilio a la fecha indicada. *** Padrón colectivo del
domicilio habitual, donde conste la situación a la fecha indicada.
En la fecha: La persona solicitante se encontraba en situación de violencia de género

ENTRE EL 30/06/2021 Y EL CIERRE DEL PLAZO DE No

PRESENTACIÓN DE SOLICITUDES
En caso de situaciones de violencia de género se acreditarán mediante sentencia condenatoria por un delito de violencia de género, una orden de
protección o cualquier otra resolución judicial que acuerde una medida cautelar a favor de la víctima, o bien por el informe del Ministerio Fiscal que indique
la existencia de indicios de que la demandante es víctima de violencia de género. También podrán acreditarse las situaciones de violencia de género
mediante informe de los servicios sociales, de los servicios especializados, o de los servicios de acogida destinados a víctimas de violencia de género de
la Administración Pública competente.
En la fecha: La persona solicitante era beneficiaria de protección internacional

HASTA EL 31 DE AGOSTO DE 2022 No

Cuando la persona solicitante sea beneficiaria de protección internacional se acreditará mediante la Autorización de residencia temporal por razones de
protección internacional, Documento de Viaje de Refugiado, Documento de Viaje de Protección Subsidiaria, Documento de Viaje de Apátrida o cualquier
otro documento oficial que acredite la situación de refugiado, apátrida, solicitante de asilo o asimilado.

G AUTORIZACIÓN Y NO OPOSICIÓN DE LA PERSONA SOLICITANTE

Como persona solicitante, mediante la firma digital de esta solicitud

AUTORIZO (En relación a la obtención de datos necesarios para determinar renta y patrimonio familiar a efectos de esta beca)

Sí
Si no autoriza, EN EL SIGUIENTE PASO DEBERÁ APORTAR: *** Certificado de renta del ejercicio en el que se solicita la beca, expedido por la Agencia
Estatal de Administración Tributaria. *** Certificado, a nombre de la persona solicitante, de encontrarse al corriente en el cumplimiento de obligaciones
tributarias con la Administración General del Estado. *** Certificado, a nombre de la persona solicitante, de encontrarse al corriente en el cumplimiento de
obligaciones tributarias con la Administración de la Generalitat.
ME OPONGO (En relación con la consulta de los datos necesarios para determinar el rendimiento académico; la verificación de datos personales en el Sistema de Verificación de Datos de Residencia e
Identidad y del servicio de consulta de datos de residencia legal; la condición de familia numerosa general o especial; la condición de familia monoparental general o especial; la consulta del grado de
discapacidad; la condición de becado por el Ministerio de Educación; la consulta del cumplimiento de obligaciones con la Seguridad Social y la consulta de estar en posesión de un título universitario oficial)

No
Si se opone, EN EL SIGUIENTE PASO DEBERÁ APORTAR: *** Certificado de empadronamiento del solicitante, dentro del plazo de presentación de
solicitudes. *** Certificado, a nombre de la persona solicitante, de encontrarse al corriente en el cumplimiento de obligaciones con la Seguridad Social. ***
Certificado de bienes inmuebles expedido por la Gerencia del Catastro. *** En caso de ser familia numerosa, se aportará copia del título en vigor, expedido
por la administración correspondiente. *** En caso de diversidad funcional, se aportará certificado oficial de discapacidad del miembro o miembros de la
unidad familiar relacionados en el resuelvo noveno 1.c) de la convocatoria de beca. *** En caso de ser familia monoparental, se aportará copia del título en
vigor, expedido por la administración correspondiente. *** La documentación que acredite la concurrencia de alguna o algunas de las circunstancias que se
establecen en los puntos cuarto y quinto de la convocatoria de beca, si en su caso procede.
 H MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE RESIDEN EN EL DOMICILIO FAMILIAR

En este apartado debe introducir los datos de los familiares que estaban residiendo con usted a fecha del año anterior de la convocatoria (no se incluirán
los hermanos que tengan 25 o más años en dicha fecha, salvo que tengan alguna discapacidad).
Los datos de los familiares introducidos han de estar referidos a la fecha:

31/12/2021

G1 DATOS DEL FAMILIAR

Indique si la residencia de este familiar es en el extranjero

No
PARENTESCO FECHA NACIMIENTO TIPO DOCUMENTO NIF / NIE

Madre - Tutora 18/05/1968 NIF 74191872J

IDESP / NUM SOPORTE DEL DNI NIF TIENE FECHA DE VALIDEZ FECHA VALIDEZ NIF IXESP DEL NIE

BCD190555 Sí 31/08/2026
IDESP / IXESP ¿Qué es?
APELLIDO 1 APELLIDO 2 NOMBRE ESTADO CIVIL

PAGÁN TREMIÑO MARIA TERESA Casado-a

DISCAPACITADO GRADO

G2 AUTORIZACIÓN Y NO OPOSICIÓN DEL FAMILIAR

AUTORIZO (En relación a la obtención de datos necesarios para determinar renta y patrimonio familiar a efectos de esta beca)

Sí
Si no autoriza queda obligado/a a aportar los documentos acreditativos correspondientes.
ME OPONGO (En relación con consulta de condición de familia numerosa general o especial; la condición de familia monoparental general o especial; a la consulta del grado de discapacidad y a la
consulta de datos de identidad)

No
Si se opone, queda obligado/a a aportar los documentos acreditativos correspondientes.

G1 DATOS DEL FAMILIAR

Indique si la residencia de este familiar es en el extranjero

No
PARENTESCO FECHA NACIMIENTO TIPO DOCUMENTO NIF / NIE

Padre - Tutor 12/01/1963 NIF 74184148V

IDESP / NUM SOPORTE DEL DNI NIF TIENE FECHA DE VALIDEZ FECHA VALIDEZ NIF IXESP DEL NIE

BCD190554 Sí 31/08/2026
IDESP / IXESP ¿Qué es?
APELLIDO 1 APELLIDO 2 NOMBRE ESTADO CIVIL

SÁNCHEZ GARCÍA PEDRO Casado-a

DISCAPACITADO GRADO

G2 AUTORIZACIÓN Y NO OPOSICIÓN DEL FAMILIAR

AUTORIZO (En relación a la obtención de datos necesarios para determinar renta y patrimonio familiar a efectos de esta beca)

Sí
Si no autoriza queda obligado/a a aportar los documentos acreditativos correspondientes.
ME OPONGO (En relación con consulta de condición de familia numerosa general o especial; la condición de familia monoparental general o especial; a la consulta del grado de discapacidad y a la
consulta de datos de identidad)

No
Si se opone, queda obligado/a a aportar los documentos acreditativos correspondientes.

I DATOS BANCARIOS

La persona solicitante deberá ser, necesariamente, titular o cotitular de la cuenta bancaria que se indique en este apartado. Indicar la cuenta bancaria
(IBAN) donde se deberá ingresar, en su caso, el importe de la beca concedida.
PAÍS Y DC IBAN ENTIDAD OFICINA DC NÚMERO DE CUENTA

ES97 2100 1718 72 0100855557

Los datos de carácter personal contenidos en esta solicitud podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Dirección General de
Universidades como titular responsable del fichero, en el uso de sus funciones propias que tienen atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Así
mismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación yo posición, todo ello de conformidad con lo
establecido en los artículos 15 y ss. del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de2016 (DOUE de 04/05/2016.
Puede consultar información adicional y detallada sobre protección de datos en https://innova.gva.es/es/proteccio-de-dades