DECLARACION JURADA SIMPLE

Yo, Antony Jamil Bernal Salazar de nacionalidad peruana, identificado con el

documento de identidad N.º 72769179, con domicilio real en MZ Z1 Lt 10-A San
Genero-
Chorrillos, celular N.º 992544251 y correo electrónico jamil_bersa@hotmail.com.

Con carácter de declaración jurada:

Ante usted DECLARO BAJO JURAMENTO que permito a Berta Salazar Cabrera,
identificada con el documento de identidad N.º 22487732 con domicilio en MZ Z1 Lt
10-
A San Genaro-Chorrillos, recoger mi carne CONADIS registrado con el número de
solicitud 588143.

Lima, _______ de ________________ del 202__.

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Antony Jamil Bernal Salazar Berta Salazar Cabrera