Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19

Version 2

Solicitud No. 01A7-08R0KN 2020-07-23

Datos del solicitante

TIPO DE IDENTIFICACIÓN CÉDULA

IDENTIFICACIÓN 1205921537

NOMBRES Y APELLIDOS FIGUEROA ZAMORA PAULO CESAR

CORREO ELECTRÓNICO paulo2293@hotmail.com

TELÉFONO 0993671592

Información de Solicitud del Trámite

Trámite: Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia
sanitaria por Covid-19 Version 2
La vigencia del salvoconducto es para el fecha declarado en el campo 'Fecha hora de la atención médica'

Declaración de responsabilidad

Declaro que la información que registro es verdadera y que he verificado que la persona a emitir el salvoconducto no
presenta síntomas de COVID-19
Sí

Motivo de solicitud de emisión de salvoconducto

Confirmo que requiero la emisión de este salvoconducto por razones de salud Sí

Confirmo que dispongo de un documento que evidencia la necesidad de movilización para la atención médica Sí

Fecha hora de la atención médica Jue, 07/23/2020 - 09:00

Institución o nombre de médico tratante Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Seguro Campesino

Número(s) de placa(s) de (los) vehículo(s) que se usará(n) para la movilización RBN0623

Detalle de las actividades a realizar malestar en el cuerpo y agendamiento de citas medicas con los especialistas del seguro social

Recorrido

Detalle de recorrido
Provincia: Los Ríos
Cantón: Valencia

Tipo de identificación Cédula (9696)

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 Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19
Version 2

Solicitud No. 01A7-08R0KN 2020-07-23

Documento de identificación 1205921537

Teléfono 0993671592

Correo electrónico paulo2293@hotmail.com

Razón social (Empresa) {Vacío}

Nombres y apellidos FIGUEROA ZAMORA PAULO CESAR

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