La Positiva Proforma de Cobertura (Cobro) Namera de Proforma 1293825403 Emison oamori2023 RUC: + 20603813651 Nro, Trémite : 0 DATOS DEL RECIBO Oficina PremiumEmpresarial Moneda =: Sdes PoizaNo =: 3034792 Ram: SEGURO COMPLEMENT.TRAB. RIESGO Vigenca Desde : 01/01/2023 Hasta 17042023, Contratante CONSORCIO SUPERVISOR ALTIPLANO Aseguado ©: TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE. Direcoién : PASEO DE LA REPUBLICA NRO. 569 (PISO 7 Distito LA VICTORIA (LIMA 13) Localidad : LIMA Teléfonos : 986472378 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo dela Pola Gestor : DIRECTOS ‘CONCEPTOS DE FACTURACION Desctpen impores, Sobrevivencia Ss! 615.72 Costos de Emision Ss! 20.27 Impuesto General a las Ventas SI 125.28 Prima Comerial + 1GV si! R17 Reerenca: Girar cheque ala orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS: MUY IMPORTANTE Estimado(s} Cliente(s): La canoelacién de esta Proforma deberd efectuarse en un plazo maximo de 15 dias, contadas desde la fecha de recencién del presente documents y de acuerdo a las condiciones eslipuladas en el "Corvenio de Pago de Primas de Seguros’ correspondiente, CUIENTELa Positiva EPS PROFORMA DE PAGO Nimero de Proforma B04730081 wiz RUC: + 20603813651 0 DATOS DEL RECIBO (Oficina Premium/Empresarial Woneda_: Soles [Contrato Nro 917684 Ramo = SCTR Saud Vigencia Desde : 01/01/2023 ase = 01042023 Contatante =: CONSORCIO SUPERVISOR ALTIPLANO- JAsegurado TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE Direccin PASEO DE LA REPUBLICA NRO. 568 (PISO7 Distt LAVICTORIA (LIMA 13) Localidad :LIMA Telefonas Sede[s) = Detallada(s) en Anexo del Contrato Gestor DIRECTOS CONCEPTOS DE FACTURACION Deserpain importes ‘SCTR SALUD si eeae4 Impuesto General a las Ventas si 156.54 Prima Total Sf 1026.18 Referencia: ‘Vencimiento: 01/04/2023 Puede efectar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Créditp e Interbank identificandose con su N° de RUC/DNIo en nuestra red de oficinas. Asimismo, podra afiliarse al servicio de Débitp Automatica a través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a ls Orden de: LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD (MUY IMPORTANTE Estimado(s) Clientes): La cancelaciin de esta Proforma deberd eletuarse dentro del plazn de vendmienta establecido en el presente documenta 0 de acuerdo a las condidones estipuladas en el "Converio de Pago de Primas" correspondiente. CLIENTE