419722, 11:28 MINSA - Carnet Vacunacién CERTIFICADO DE VACUNACION / VACCINATION CERTIFICATE Nomaresy apelos Fullname FREDY FRANZ FLORES APAZA Documenta de identi 10 number 70019622 Fecha de acinient Date of ith 16/11/1991 ‘Seo Sex Naclonalded/ Nevonay M PERU \acuna /Vacene VACUNADO / VACCINATED Vacuna contra COVID-19. \VACUNACION REGULAR NACIONAL Fecha deVacunacin/ ‘Fabricant Iotede vacuna/ Lugar de Vacunacién/ Dost 000 Date ofveccation Nanofecrer and lt rember "Yecciation Pcs eTenea JUNIN - CENTRO DE 1" Dosis 25/09/2021 \VACUNAGION OPEN PLAZA - Gelanee! JUNIN HUANCAYO HUANCAYO JUNIN - CENTRO DE \VACUNACION OPEN PLAZA - JUNIN HUANCAYO HUANCAYO SINOPHARM 2" bosis 16/10/2021 (62021082360) JUNIN - CENTRO DE 3° Dosis, 05/03/2022 PFIZER (FM9091) \VACUNACION OPEN PLAZA - JUNIN HUANCAYO HUANCAYO ModernaTX JUNIN - MISMO poss 26/08/2022 (0003564) ESTABLECIMIENTO DE SALUD - Certiticado Emitido por / Certificate issued by: Ministerio de Salud del Perd Fecha de Emisién / Date of issue: 04/03/2022, 11:25 am Copyright © 2022. Desarollado por a Ufcna Genera ce Teenologis de a Informacién del Ministerio de Salud |Tedos os derechos reservados, hitpslleametvacunacion minsa.gob.peltmainicrtieato 1mDECLARACION JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACION DEL COVID-19 Yo, _FPANCC FLOCE APAZA . identificado con DNIN°_jOO14o22_, con numero de celular JSBEECIS — adscrito a la PE |_HUANCAYO —, ocupando el cargo de: ty. cuyas funciones las desarrollo en la (indicar la Sede de trabajo) ODPC HUAKCANG_, bajo el imestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con cardcter de confidencialidad, declaro lo siguiente: Marque con una “X” si presenta algunas de las siguientes condiciones de | 61] yo salud* Edad mayor a 65 afios Cancer Hipertension Arterial Obesidad con IMC de 30 0 mas [Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2 s ‘Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las, arterias coronarias 0 miocardiopatias. Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral). Enfermedad renal crénica Enfermedad pulmonar ordnica: Enfermedad pulmonar obstructiva crénica, fibrosis quistica, fibrosis pulmonar, hipertension pulmonar, asma Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por | inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores. Receptores de trasplante de érganos sélidos 0 células madre sanguineas, ‘Sindrome de Down Infecci6n por VIH Embarazo Madre en periodo de lactancia (hasta el 1 afio del bebe) Otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras evidencias *Si, presenta alguna de las condiciones de salud descritas en el cuadro deberé adjuntar su evaluacién médica actualizada por su especialista de acuerdo a cada patologia (con antigiiedad NO MAYOR A 3 MESES, pudiendo ser informe o certificado médico), con el objetivo de corroborar el estado actual de su patologia. “Si, su factor de riesgo es ser “mayor a 65 afios” y no padece de ninguna condicién de salud descrita en el cuadro, deberan adjuntar la evaluacién médica actualizada por su médico particular donde se certifique su buen estado de salud en la actualidad. Decreto Supremo N° 025-2021-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nacién a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y RESOLUCION MINISTERIAL - N° 1275-2021/MINSA.; Aprueban la Directiva Administrativa N°321-MINSA/DGIESP-2021 que establece las disposiciones para la vigilancia, prevencién y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a SARS-CoV-2 Firma:Ficha de Sintomatologia de la COVID-19 Para el regreso o reincorporacién al trabajo Declaracion Jurada Empresa o Entidad Publica: Oficina Nacional de Procesos Electorales RUC: 20291973851 Apellidos y Nombres:_+ LORE APAZA FRANCO Areade Trabajo; _OOPE KUANCANG pn ACTA AG 22 edad 2 Direccién de su domicilio; PS 5E_LOS GLADLES Numero (celular), _AECSISEA Correo electrénico personal: TANcelG @ quacil com Ss Talla ites 23.4 No 189 Distrito EL TAM GO Pes Marque con una “X” si en los titimos 14 dias calendario he tenido alguno st z é de los sintomas siguientes: 1. Sensacién de alza térmica y/o fiebre 1d Malestar [2 Dolor de garganta PKL X Px] x11 x] | xP x 2.4 Tos y/o estornudos 2.2 Difcultad para respirar 3. Dolor de cabeza 3.1 Diarrea 3.2 Congestion nasal 4. Pérdida del gusto y/o olfato 5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19 6. Estd tomando alguna medicacién 6.1 Detallar cual o cuales 7. Pertenece a algtin Grupo de Riesgo para COVID-19. xX 7.1 Especifique He recibido explicacién del objetivo de ésta evaluacién y respondido con la verdad. y Fecha: 23/04/2022. Firmaluyl ONPE al ONPE ‘OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES HOJA DE SALUD - ONPE APELLIDOS Y NOMBRES AREA mop CASICAPILS/ITERCERO | FOAP core FLORES APAZA FRANCO JaDPE-Huomn l 29 9988 44340 ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON X ALERGIA A MEDICAMENTOS 0 SOSPECHAS DE ALERGIA, MARQUE CON UNA X | 1-ALA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD (SL) 42No 04) 2. LAFECHASIPADEZCOALGUNAENFERMEDAD ( ) 2-81 (_) 2 DETALLAR DICHA ENFERMEDAD: 2.4.:INDIGAR EL MEDICAMENTO: NUMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO) A383N62 31 —~ Yuceuw Flores CieeuMana)lay’ “Ato del otaecirnna dae Sebarania Nocona _ONPE | DECLARACION JURADA Yo, FRANCO FLORES an ALA _ identiicado (a) con DNI NPOOINGE2 _ con domicilio en s # 158 Distrito __EL TAME Provincia WosncANO Departamento Sun DECLARO BAJO JURAMENTO, que el CARNET DE VACUNACION VIRTUAL 0 FISICO de fecha 23 /C*| /2022 que he presentado ala ONPE, es auténtico y el contenido es validado por la entidad competente. Asimismo, declaro conocer que, de comprobarse fraude 0 falsedad en la declaracion, informacion o documentacion presentada, asumo la responsabilidad civil ylo penal que determinen las autoridades competentes. Teléfono: _ASS3SASE oe 2 Franto tc @ Qooil .com Firma: Honerve 23 de Suphentos del 20 22 ‘OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES ‘wwrw.onpe.gob.pe