DISTRIBUIDORA CSM EIRL RUC 20801538165 a Cl. Morona N° 171 FICHA DEL TRABAJADOR (Declaracién Jurada) |. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR: Apellidos y Nombres: a Ot Hobcd Toaut, Fecha de Nacimiento:_O 7 . 0§3 - /9¥6 sexo: _F Edad: 4 5 Lugar y Origen de Nacimiento: pn: 2142908 cotta (24075 9/8 _ tetetono: Estado Civil: Sottero [X] casado|_] convivienteL_] otr Correo electrénico: DLO Bi 2 ou ——, Movilidad propia: st | nol_] tipo: Licencia N° Il ESTUDIOS: Adjuntar copias de constancias, certificados, grados o titulos. Secundaria Completa | //] Secundaria Incompleta Técnica Completa Incompteto [7] instituto completo Instituto incompleto| rsidad Completa [_] Universidad incompletal ESTUDIO ACTUAL: ESTUDIOS TRUNCOS 0 CONCLUIDOS: Carrera: Carrera: Grado 0 nivel de estudio: Grado de estudio aleanzado: Lugar de Estudio: Lugar donde Estudio: coe San martin éPor qué esco, esta Carrera? 4Por qué dejo de estudiar? “Teléfonos = (065) 231818 241002DISTRIBUIDORA CSM EIRL RUC 20601538165 Cl. Morona N° 171 Ill, DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIA: Direceién: AN). 66 PEbANDD De cHucin Calles colindantes con el domicilio:_ QV. LPO CE Los Lagoass. Tipo de Zona: Urbana Rural Inundable ¥'| Distrito: caecia Medios de transporte para llegar al domicilio: “| Desagiie LC Servicios Basicos: Luz [7 Agua CROQUIS DEL DOMICILIO: ? ee SE a ee COMPNORTE SUPRES = Q / MIRAFLORES u K u De LAS LAGBGAAS | t 8 | 975-3 “Teléfonos = (065) 231818 - 241002DISTRIBUIDORA CSM EIRL RUC 20601538165 Cl. Morona N° 171 CS eeeeEeaaNaauaaaummo IV. FAMILIA: éTiene hijos?: si[7] No Numero de Hijos:_2, __Especifique: Apellidos y Nombre Edad Sexo N° NI Hii. Pees cently coewecur| 23 Or€GO Daww cény opetegor | 17 eVive usted en casa propia, de un familiar 0 alquilada? Especifique: C954 PROD Vive Solo © con tu Familia eCuantas personas habitan en tu hogar? _() 5. Especifique: N*[Parentesco| __—Apellidos y Nombre Edad| Sexo | Ocupacién “HiHAWA | Lucie macadoace: SanicHer [69 | Fe | case - 7) HexA. [Miro onesshs catty orentesvi23 [FE | casa SlHid. lpeco pews cet oleetesui ltt |H. | sruoauTe ‘lwieTa |Ganwa GeEoRGina ceuy [os | F 5 : i eae = : = 7 - asf Sif z | : Soe = 4 10 - 7 y ‘Teléfonos : (065) 231818 - 241002DISTRIBUIDORA CSM EIRL RUC 20601538165 Cl. Morona N° 171 V. DATOS LABORALES: eUsted esta afiliadoaunaarP?: sil] nol] gcuar:__ eConoce su tipo de comisién?: mixta [77] Flujo [—] éSufre o ha sufrido usted alguna enfermedad u opera Lert GOW A éTiene usted alguna Discapacidad? Especifique: WWES0R ¢Algiin miembro de su familia sufre © ha sufrido alguna enfermedad? Especifique: OWEONA eTiene Usted algtin impedimento con su horario de trabajo? SI No. Especitique:___ WU (GUA 6n?: Especificar cEs usted familiar de algtin trabajador de laempresa?: SI no [>< Nombres y Apellidos del familiar: 10. ePracticas algiin deporte? ¢Cual?: ) TON 0 eTienes algun Hobby ¢Cual?: a Sa éTe gustaria estudiar? ¢Qué carrera?: CORTE Eccron. Qué planes tiene Usted para futuro? En caso de emergencia o accidente debemos comunicarnos al: Especificar: Nombres y Apellidos: [Ou LU Teléfono: YFP U2E ZI FECHA: Q/- O2~ 2022 _ FIRMA Y HUELLA: IdariTh pweTEcu! HMacatoven 21143708 Teléfonos : (065) 231818 - 241002DISTRIBUIDORA CSM EIRL RUC 20601538165 Cl. Morona N° 171 COMUNICADO Iquitos, 01 de Febrero del 2022 SENOR (A): OLORTEGUI MACAHUACHI IDALITH Presente. - ASUNTO: Ingresos Percibidos con otro Empleador. Por la presente solicito a usted declarar si tuvo ingresos con otro empleador en el Presente afio (PERIODO 2022), a fin de declarar sus ingresos ante SUNAT, establecido de acuerdo a Base Legal R.S N° 350-2017/SUNAT. De ser afirmativo su respuesta, adjuntar documentacién sustentatoria (Boleta de Pago, Hoja de Liquidacién beneficios sociales y Liquidacién de Utilidad). Asimismo, le indicamos que de tener ingresos con otro empleador en meses posteriores y hasta que culmine el presente afio (2022), debe apersonarse al area de Recursos Humanos a informar del mismo. Atentamente, Recaw COnporwre LOPLITH puveTeony H. pel. 2N43IoR = ‘Teléfonos : (065) 231818 -21002DECLARACION JURADA Sefiores: DISTRIBUIDORA CSM E.L.R.L. Presente. - De mi especial consideracién Yo.. Loa uTH_olORTE GU... Hacatuncar i de nacionalidad,.. PEQUAVD_ con dgcumento de identidad N° 2UG2IOB..., de ocupacién..PEREOORL pe. CEBULCLO, + con domicilio en p2.4.H.A...CaPERAN 2A DE Canela crane departamento...,C4\ AL). Provincia de oeorsaaies Nombre o rasén soca DISTRIBUIDORA CSM EIR TRABAJADOR - Datos de identificacion Tipo ynimero de documento: —_L.E/BNN Pi 45008, ‘Fecha we racimintor ——owORItOTS Pals misor dl documento: PERO ‘Apelidos ynomores:_OLORTEGUINACAUACHIDALITH Sera: Femina Estado et: SOLTERO Nacionaidads PERU Tfono: —_saanssote Correo oectrdnica: _astntanngesmenpor ccm Primera dreccin: JR. PEDRO PVA 157 UCAYALICORONEL PORTILLO-CALLERIA Segura draceion: ‘eforent pare Centro Asistencia! EsSalud: JR, PEDRO PAIVA 17 UCAYALL CORONEL PORTILLO-CALLERIA TRABAJADOR - Datos laboralos Fone aba Fannie ar moma | osozi2022 } Td at eaters hana Teas vaaier avanez fareano sir doe tos micToepieer | Teaae Tee Bais | powceares coo? Bu aucun VSENTENARO HOO NF 01 UR XPMAION URBNALEAVAL | gine ober OLEGNT8 legs cpt EUP-EADO eptalin: ——_OCWAGION NO ESPECINCADA Tondo roanes — PORMIO OWNED AEH "het pe Yond dene: EFECTVO NENSUNL amare bie na a9000 Ena ac ime decor « pean con despa NO {Stadetedo? WO Jomate nr Jet ap rsa Stomtinoecia NNGUNA stuadin: hare ‘Sonera el 100212022 alas 1817.08 Pag. t doSUNAT T-Registro: Registro do Prostadores TRABAJADOR - Datos de seguridad social ‘Ragin do eseguramionte de salar Regimen de salud Feche de inicio Fecha defn Entidad Prostadora de Said SSALUD REGULAR caazeze Regimen pension: Régimen pensionaia Fecha do ic ‘cusPR ee owoazea2 4 STEreNIONRAD Aponte a1 867% NO - ° : : a. \Cobertura pension: {Coborturs de eal: TRABAJADOR - Datos de la Situacién Educativa ‘Siuacion Educative: EDUCACION SEGUNDARIA GOMPLETA TRABAJADOR - Datos adicionales referidos al ingreso ‘Mamero de RUE (CAS): Peete ries de Sta exoneradas (ne 6) AP 19 de a LR? No {Ablcs convene para eutardobleimposiekin? Gonarao 10022022 ming 18:97:04 Pag 202