AUTORIDAD DE FISCALIZACION Y CONTROL SOCIAL 6, DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO BASICO “bs MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE ¥ AGUA AAPS GUIA PARA LA REGULACION DE SISTEMAS DE [ESTADO PLURINACIONAL, sock AUTOABASTECIMIENTO DE RECURSO HIDRICO FORMULARIO UNICO DE REGULARIZACION DE SARH Fecha —— ~ SIN Persona Natural Persona Juridica C) Prvade CD Pablica C) | Nombre o Razén Soci) [——— Repesentane Lege! (I Wa Loenca de Funconaniane 6 Pet Muna [SSS | IN" de Registro FUNDEMPRESA, fens arene ctaee rr Ne de Llcenda Ambleeta) [De | Lr Departamento [Provincia Deccin ae “Telefono(e) Departamento [ITT] proves $C wane) EE oon EE a) | Coordenadas UTM WGS 84 raz EE Siar Autostar de cus Heo eto seemed a. Fuente Subterranea (Aprovechado por pozos): [) (ER \ | reteset ete CAs) | so Verne ave 0 Lass - Ce “Tltono Pilot: (591-2) 2310801 / Fax: 2310554 / Casilla: 4245 09 Oo 21008 Fae:AUTORIDAD DE FISCALIZACION Y CONTROL SOCIAL DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO BASICO MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA [ESTADO PLURINACIONAL, ‘GUIA PARA LA REGULACION DE SISTEMAS DE aan AUTOABASTECIMIENTO DE RECURSO HIDRICO ES erie semrses eet teen Método de Peroracén Mectnico O ManvaiC Noméretdenaicecin del SAR FETTER SST SSIS SPP] Inicio de operacion Profundiad del entubado 1 i) ‘Ddmatro del entubado (el ‘Tipo de Revestimiento (Ladhilo,concreo, etc) Material dela Tuberia del entubado (PVC, acero, ete Diametro dela teria de extraccion toa] | ‘Nivel eso inca im] | Nive indico | im | Profundidad e fa Bomba im) Potenca de la Bomba —— Consumo Energetico Kies) Cauda de Bombec imimes} Cua de stoaniento tm Oana ‘superficial tom) Caudal aprovecnamiento [I tm?) Cave ecligeo [EI th} Método de Capiacion {Baste aprovechamlento de esta fuente de agua por oros usuarios? so No O ‘iso utliza el recurso hic por otros usuarios, espectiqu el po de uso Consume human Qo Agyicutura a Ganaderia o Oro (Espectcar) Observaciones: ‘Av Marca Sana Gr No, 80, El, Camara do Comercio Pos 168 y4 @ od my fono Pot (581-2) 2510804 Fax 2310564 Cosi: 4248 5 Poe botsAUTORIDAD DE FISCALIZACION Y CONTROL SOCIAL 6, DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO BASICO 6s ISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA AAPS or ESTADO PLURINACIONAL GUIA PARA LA REGULACION DE SISTEMAS DE "ce Pa Soa on AUTOABASTECIMIENTO DE RECURSO HIDRICO Se cuenta con mecidor en a fuente del recurso hidrico? st No O ‘Aprovechaminto dl recurs hidico para Uso Indust Uso Comercat Use Socal Pubico Uso Domestico Ores ooo0 Deseribic especticamente el uso de recurso hidriceproveriene del Sistema de Abastecimiento. 4:1 URealiza descargas de agua residuales? sO No O ‘Si contest afrmativamente el punto 4. proceda con la siguionte pregunta y si fue negalvafundamente su respuesta 42. cRealiza alguna compensacién econdmica por las descargas? NoO so Cuanto cancel [Bsimes) | ‘quien reaza la compensacion: | 43 eDinde realiza sus descargas nales de aguas residuales? | Fed de Ncantaitado C1 Cuerpo recoptor natural CD Ores 44 cRealzaalgin pce tratamientofecicae de sus aguas residales? sia No O ‘Av. Mariscal Santa Cruz No. 1392, Edi. Camara de Comercio, Pisos 16,5 y 4 ‘LaPaz BoliviaAUTORIDAD DE FISCALIZACION Y CONTROL SOCIAL 6 DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO BASICO bs s MINISTER(O DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA AAPS ESTADO PLURINACIONAL GUIA PARA LA REGULACION DE SISTEMAS DE ‘aAqa Pony Sammars Bae DE BoLMA AUTOABASTECIMIENTO DE RECURSO HIDRICO SAE Nombre del inspector Entided Firma ‘Nombre dal Inspector Ended Firma Nombre de inapector” ena ‘Reprosentante dela Empresa Entidag ee ea Ee ‘Av. Mariscal Santa Cruz No. 1392, Edf. Camara de Comercio, Plsos 165 y 4 2510854 | Casi: 4245,