Departamento de Signos Distintivos SAC

Formulario de Solicitud de Registro de #198752

Nombre Comercial, Rótulo y/o RN

Emblema
1. Datos Relativos al Signo Solicitado:
Tipo de Denominación: Nombre Comercial Rótulo Emblema

Denominación:
Kashana Auto Import SRL
¿ Desea proteger los colores del diseño como característica distintiva del signo ?

Si No

Renuncia a Elementos del Signo Si No

Actividad a Realizar (una breve descripción)

INSTITUCION QUE SE DEDICARA A LA IMPORTACION Y VENTAS DE VEHICULOS Y PIEZAS DE
LOS MISMOS.
2 Solicitante / Titular
Nombres y Apellidos y/o Razón Social
Kashana Rodriguez Valdez
Tipo de Documento de Identificación Número de Documento Nacionalidad
Cédula Pasaporte RNC 095-3629270-1 DOMINICANO
Domicilio Legal. Indicar dirección exacta para futuras notificaciones
Calle: Av. Anacaona, Esq. Av. Privada #69
Sector: Bella Vista Ciudad: Santo Domingo
Provincia: Distrito Nacional País: REPUBLICA DOMINICANA
Teléfono:829-429-6944 Email: Kashana@gmail.com
Código Postal: 1011
 Departamento de Signos Distintivos SAC
Formulario de Solicitud de Registro de #198752
Nombre Comercial, Rótulo y/o RN

Emblema
3. Representante/Gestor
Nombres y Apellidos y/o Razón Social
Antonio Virgilio Prud Homme Perez
Tipo de Documento de Identificación Número de Documento Nacionalidad
Cédula Pasaporte RNC 033-4739320-1 DOMINICANA

Domicilio Legal Indicar dirección exacta para futuras notificaciones

Calle: CALLE SABANA LARGA No. 64
Sector: ENRIQUILLO Ciudad: MAO
Provincia: VALVERDE País: REPUBLICA DOMINICANA
Teléfono: 849-450-2666 Email: Antoniovir@gmail.com
Código
Postal:2014

4. Poder de Representación. Requisito obligatorio según Art. 148 de la Ley 20-00 y Art. 65 literal f) del Reglamente de
Aplicación de la Ley.

¿ Se adjunta Poder de Representación ?

¿ El Poder de Representación obra en poder de la Oficina ? En el expediente
5. Datos adicionales

¿ Se adjunta consentimiento o autorización en virtud de lo que establece el Art. 75 e) de la Ley 20-00 ?

Otra información relevante:

6. Firma. Al firmar corrobora todos los datos expuestos en el formulario.

Antonio Prud Homme

Solicitante y / o Representante

ESPACIO DESTINADO PARA FIRMAS Y SELLOS DE LA ONAPI