SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Permiso Especial para Excavaciones / Perforaciones de Superficie ‘Se requiere un permiso especial para excavar / perforar cualquier suelo, techo, muro o piso, sea en un érea aberta, rea constiuida, con ductos, maguinas ylo equipes. Este permiso especial debe ser autorizado prevlamente por ellos) especialistas (Eléctrico, Meciinico, Civil, ‘Ambiental, etc.) y aprobado por el Autorizador antes de realizar la Excavaci6n | Perforacién, 1. Descripcién del trabajo (Incluye limites, profundidad y método de excavacién): 20 aplicaré material? SIL] NOL SiosS,indicar tipo y volumen de materia Bosquejo de trabajo adjunto SI[] NOT) NOTA: En cualquier excavacién utilizando maquinaria se debe escanear el drea antes de excavat Ubleacin del Trabalo: (A) Autorizador 'N® Celular (8) Supenisor de Tareas N° Golular Fecha de Inicio: Fecha de Término: Fecha de Extension: Piano Ne 1N® Pormiso de Trabaj 2. Eepecialistas: Este permiso especial debe ser autorizado previamente por alos) Técnicas (Eléctico, Mecano, Civ, Ambiental, lc) y _aprabado por el Autrizador antes de realizar la Excavacién /Perforacion, Servicios Eléctricos | Servicios Mecénicos Civil Estructural | Servicios Medioambiente Otros: (ato so aia) (Aoc2, ges are scanaiioge, | (EstutuasyFundecenes) | (Colaniacon de Sue Pures | _ (Seguid Aotzacones ‘aera eon Pome, Abts)" | Estoroc, oro son eco Nombre = Nome Nome: nerrre: Fema Fama: Fe: Far Fa ect Foon Fema eon! Festa Observaciones para los Servicios Eléctricos (alto y bajo voltae, teléfono y comunicacién): Obsorvaciones para Obras civiles / estructuras (Estructuras y Fundaciones): Observaciones para Medio Ambiente (Sélo para excavaciones / perforaciones en el suelo) ‘Otros (Cierre de camino, Autoridades externas, Proveedores):ormiso Especial para Excavaciones | Perforaciones de Supercio 3, Listado de medidas de control requeridas (marque con X) Utiizando la informactén ontrogada on la saccién 2 por los Técnicos, ol Supervisor de Tareas completaré la siguiente Kista con Jas medidas de contol requerias. La informacion de la secci6n 2 y 3, seré usada para desarrollr un pracedimiento seguro de trabajo de la actividad. Se Requiere: Alslaminto y bloqueo de le servicios existentes (ies posible) Protect de save extort. | Stcavaciones mecénios uso de Unidad de oxcango sobre area requrda, Calesas manos. | Excavacin manual con procauciin. | Vigia. || Uso do quant ilantes ‘Bale sn denes(implomento de cargador frontal oretooxcavador) Bares de Seguridad yLuces es — > | 4, Aprobacién para excavar / perforar superficie: He analzado con el Supervisor de Tareas, los polgros,raagos y medidas do control asociadas al trabajo. Las medidas de seguridad detalladas en este documento, permiten que la ejacucién del trabajo de excavacion / perforacion de supericie sea ‘segura, por lo que sis siguen estas medidas, el trabajo es segue y autorizo su ejecucin. | | | (A) Astorzacor Fima | ‘5. Toma de conocimiento: He analzaco este documento con el Autorzador (A) y entiendo las medidas de contrl y los procedimientos de trabajo “seguro a seguir nformaré os requerimientos de este permigo a todas las personas que partciparn ono} trabaio. Co) (6) Supervisor de Tareas Fema Fecha { 6. rérmino del trabajo de excavacién /Petoracin de supertce: | Cantico que le tarea ha sido terminada y que todos los trbejadores, herramientas y equipos han sido retrados del érea do trabajo autorizada en este parmiso ~~ {B) Supervisor de Tareas Firma ‘Alterminar ese abajo, este prmiso debe ser devueio a quén al Autorizador (A) ]‘Permiso Especial para Excavaciones / Porforacionas de Supertiie BOSQUEJO: ‘OBSERVACIONES: _