DATOS PARA LLENAR ST-7 POR RIESGO DE TRABAJO

LLENAR EL CUADRO NARANJA, CON LA INFORMACION QUE SE SOLICITA (CUADRO AMARILLO)

ROSA IRENE PALMA CAPULIN

Nombre completo del Empleado:

FRANCISCO I MADERO 10 PBLO SAN JERONIMO TECUANIPAN 74310 SAN

Domicilio COMPLETO del Empleado: JERONIMO TECUANIPAN PUEBLA

Puesto del empleado:

JEFE DE PISO

Horario de trabajo que cubria el dia del

accidente:

(Hora de entrada y hora de salida) DE _7AM__ A ___3:00

Ultimo día de descanso antes del accidente:

FECHA COMPLETA 22 DE NOVIEMBRE 2022

Fecha del Accidente:

11/26/2022

6:00 PM
Hora del Accidente:

Hora que Suspendios Labores a causa del 6:00 PM

accidente:

Descripcion detallada del accidente

(que estaba haciendo, en donde ocurrio,

que parte del cuerpo se lastimo, acudio al
seguro para su revision etc.) Acomodando bodega, al subir una bolsa a un estante y al bajar el
pie izquierdo se le fue de lado provocando dolor en el tobillo. Se
lastima sabado, se presenta a trabajar el domingo y lunes acude a
unidad medica para su atencion.

Nombre de la persona que tomo
conocimiento del accidente, la hora y el
puesto:
Dirección completa de sucursal donde
trabaja
(Nombre completo/ puesto/ hora) Rafael Barrales Duran /
Subgerente
Boulevard Forjadores de Puebla 3417 col. Cholula de Rivadavia 72750