PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA iS 705 01 paTaON INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL [HOMBRE SEL PATHOWS EON SOGDC BETA RSE IMSS — ..irsag5erencronmenica ncn y So 9 AC ODTITETS NER BGP ROT ETS ‘CALIFIGACION DE PROBABLE ACCIDENT. DE aera Neu aa pee Ten, ont 09 Teo rasta TaeToRaTe EERO ve seuoN AL 3 SaaS ENE TETACAGEN OAR eo Toe Teoma ‘ijsao | 1esTmocrm | 7 DOU CALEY RONEO DUNO FRAGT false AcOADEemuESDeAENNNA 8 ET WCHLn Hem Tenet | Sheers READROURCAE——TRUEOYeeTOO —_[oOOGOPEHTA: | WTEETOWRIO —[TEAFEROCHUGR RICOMEDELETTONSD [SE ARTA Tore ireccncste, | saree soars Sears sar TWSSABIESST—] THOS DEECASD | EETAREDETE ENT | SECT TORN DET POWILEROGEENTETE Ty acy RADE RUEDOON ENE SORTED sgoaoe exc | ce cate a a "Ey SERLAR CARIOENTE CONSE CBG CSURTOEL ROSEN "By DB SRREN FER RESUTASO BE EST OIOS DE ABORATORIO VO NET ees rtremn ore tn ini me in is ei hn re erie ate sree se te ane en sete me me TI ORRESTCOS OE 1, Fat ance radon) iri (am) ana ep) pao) Fa 40 mae Oh cri ea rr ATRIOS BEOETSNTOPSOAREECATTA roxcacwarcontuca aif] WOE] nromeacturonenevres si] EE] THT ATENGON HED PRET XT ONSTTVSINA, EEO mowowm sf] © Soa perros | — ae — eee pon eee eT » oo == ca fie es {N) NOMBRE COMPLETO FRNA DEL MEDIOO TRATANTE eo Tce e130 consyan ave Reval 008 1 A105 OF ESTE FORUATO, UNDE ELLOS PARA ENTREGARL N PATHON PARA QUE PROPORCONE AL NGTTUTOLA NEORUACONY Scasen inci gut PUDERA TEKER Pana CALEICAR EL PROGADLE RELIDENTE OE TRABNO. PhoeLO CUAL PDRALLENAN EL APNTHOD CORTESPONDIENTE Ce ESTE DOCUMENT. “ Raa, TREOARDOTRMROREREE NAMED © TLEFORODECONTAETO DE EGIRIDO ONENESS (wee A) ‘ASCOURADD WOMaREY FA Tamia OREPRESENTANTE DEL ASEEIOOO. {ora fesaunncoosner imo nuns ORME OSES REA AC UN PA AND 7: on PORTERS A ATECNA LACSEADATOS CONPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA) *TNOUBRE DEL PATRON RAZONSOGAL DETACUPRESR PaacTIGRDO GRO RESTO PATRON a SEIS APRA TOON ORSEUPETA SUE RETMONDES DOTA oo a iad ane TT NOWEREDE TRMEADOOR TNDERD OESEORUADSOR Ov] HOOIPRGON Bakers "PF 1 coconnsracconmsnento newoaommcra — | cuctDvestine ‘coco rasta. TT FOUARODE RAGA ELO | 1 munaDEDADENTA (DyBAbe ReseanO PENG | SN CREOUE TERTRXBRTONDET TT elfen Sees sckeboete TQWATREMLA | 18) CENTRODE ADSCRFCON ABORAL Rann oes mica BA esa Tema] THROAT GRAENOUEEL ce a TY emma omen ‘aaninooa Soarenin tabones a Meeinecse []evumcowson [C] evmaveconssmaeno C] evmmecronsvoomcn [] _maamoormeoem [] TB ESCH PRECIN GE TAFORSICSIOS TRER DE TBR EN GUE OCURRIS E ACCENT HELI FETE CRESY OBERT TE NOME Y CORO DEA PERSONA BETA ETPRESA GUE OND CONDERENTO NEA DE ACOENTE TREC OA OE COU UCATN DE ECON Om TEE ai TOR I RENGREY CARGO TE AE PERSONS IE PRETERS O PESEIETOW EL ACOEMTE aa Sraean TENSION EDA HOLA PROPORND ELS, ANGTAR Bi) GJANDO AA SIDO NESESARA A PARTIRAGION DE ALGUNA AVTORIDAD SEGAL uRSSTERO POLED, baat seovoncé vanexan cemnrscacoo RovaeEA UCI ESTAYAL DEAN OLOOAL, ETC) ESPCOMICARY MENAA COP CERTPIADA aL ETA ROME Y DIA DEL PATRON SU REPRESENTANTE FOAL VLGARY FECA Tigao caso po coMTAR CONSENS PoveRnonBeL PATRON) DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS) THTORGNOSTICG NOSOLCSICO ETO TEETER ARTE AN TIVO REE RNTES GUE OVINE CALTEROON ‘on em neti on in so 479 74 Lay Fa el Tango y 2a ey et eg Soc. Smt rosa ane apr de Pegacocs Wace sl nso Moncare Sane Sos, SST RAST RSET ESTO IABLES SIGUIENTES ASU REGEPOON, Eh GUMPLMIENTO A LOS ARTICULOS 44 24 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL ¥ AL ANTICULO 6 O& REGLAMENTO OF RECURSO OE NCONFORIIAD. 8) REI DOS TANTOR, INO PARA ASEGURADO OTRO PARA ENTREGARLO AL ATR