CONDICIONES GENERALES PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ASISTENCIA

“ASISTENCIA DENTAL”

1.- INTRODUCCION.

GEA ECUADOR S.A. brindará con el programa “ASISTENCIA DENTAL”, a los AFILIADOS de dicho
programa, Asistencia Odontológica Plus y Asistencia Exequial, ante cualquier eventualidad las
veinticuatro horas del día, los trescientos sesenta y cinco días del año. Con tan solo una llamada a
GEA, ésta última procederá inmediatamente a gestionar la provisión al AFILIADO de aquellos servicios
necesarios para la inmediata atención de cualquier problema, con el alcance y las limitaciones
determinadas en este Anexo.

2. GLOSARIO DE TÉRMINOS.

Siempre que se utilicen letras mayúsculas en las presentes condiciones generales, los términos definidos
a continuación tendrán el significado que aquí se les atribuye.

A) AFILIADO: Es la persona física inscrita a “ASISTENCIA PACÍFICO” Dentro de este rubro se

entenderán como Beneficiarios del AFILIADO a su cónyuge e hijos, dependientes menores de 23
años que vivan permanentemente y bajo la dependencia económica del AFILIADO, quienes podrán
gozar de todos los servicios a los que tienen derecho el AFILIADO de conformidad con los términos,
condiciones y limitaciones establecidas en este documento. Cuando en el contrato de Prestación de
Servicios del Plan “ASISTENCIA PACÍFICO” o en sus anexos se haga referencia al AFILIADO, este
término incluye tanto al AFILIADO, como a sus beneficiarios.
B) AFILIADO TITULAR: Es la persona natural, titular de la cuenta corriente o ahorros del BANCO
inscrita al programa “ASISTENCIA DENTAL”.
C) AMALGAMA: Es la calza compuesta de mercurio y plata, que se coloca en las piezas posteriores
(muelas).
D) APICEPTOMIA: Extirpación de la punta de la raíz de un diente a través de la encía.
E) APEXIFICACIONES: Es un procedimiento en el cual se aplica un tapón apical.
F) APEXOGENESIS: Es un procedimiento que tiene como principal objetivo conseguir la finalización del
cierre del ápice radicular.
G) BANCO: PACIFICARD
H) CADAVER: Cuerpo muerto. Restos mortales, tratándose del cuerpo humano.
I) CAMPOSANTO: Es un Cementerio.
J) CARENCIA: Es el periodo en el que el AFILIADO no puede acceder al servicio de la Asistencia
Exequial.
K) CENIZARIO: Urna de madera donde se depositan las cenizas, luego de CREMACIÓN.
L) COFRE MORTUORIO: Féretro tipo metálico, acolchonado, forrado en tela, con vidrio en la parte
superior frontal, tamaño estándar, con formas lineales.
M) CONSULTA CON ESPECIALISTA: Se refiere al profesional Odontólogo especializado en una rama
de la Odontología.
N) COPAGO: La parte que le corresponde pagar al AFILIADO, por concepto del servicio brindado.
O) CREMACIÓN: Es el proceso de incineración de un CADAVER, por medio de calor en horno a alta
temperatura.
P) DEFUNCIÓN: Desaparición permanente de todo signo de vida, cualquiera que sea el tiempo
transcurrido desde el nacimiento con vida.
Q) DESOBTURACIÓN POR DIENTE: Remoción de materiales en tratamientos de endodoncia.
R) ENDODONCIA: Es el conjunto de posibles tratamientos de la patología de la pulpa o nervio.
S) ENFERMEDADES PREEXISTENTES: Son las enfermedades conocidas o no por el AFILIADO y
adquiridas antes de la contratación del programa ASISTENCIA PACÍFICO.
T) EXHUMACIÓN: Es la acción de desenterrar un CADAVER.
U) EXTRACCIONES CON ODONTOSECCIÓN: Es un procedimiento donde se parte la pieza dentaria
para poder extraerla.
V) EXTRACCIONES SIMPLES: Es un procedimiento utilizado para sacar una pieza dental de una forma
sencilla.
W) FALLECIDO: Es un muerto, es la extinción de la vida.
X) FERULIZACIÓN: Es la estabilización de un diente traumatizado por medio de la férula
Y) FISIOTERAPIA ORAL: Es la inducción respecto al conjunto de procedimientos clínicos destinados a
promover el control de la placa bacteriana.
Z) FLUORIZACIÓN: Aplicación utilizada para reducir y/o evitar caries fortaleciendo los dientes.
AA) GEA: Asistencia Especializada del Ecuador GEA Ecuador S. A.
BB) INHUMACIÓN: Acción de enterrar un CADAVER..
A) LIBRE ELECCIÓN: Decisión del AFILIADO de utilizar libre y voluntariamente los servicios y
beneficios médicos, dentales y Exequiales, sin la autorización de GEA, dentro o fuera de la RED DE
PRESTADORES.
CC) NICHO: Espacio físico donde se deposita el COFRE MORTUORIO o el CENIZARIO.
DD) ODONTALGIA: Dolor de dientes o de muelas.
EE) PRECIOS PREFERENCIALES: Son precios especiales, mejores e inferiores en relación al precio de
venta al público, que se ofrece a los afiliados por procedimientos no cubiertos.
FF) PROFILAXIS: Es un medio de limpieza dental en tejido sano, con una pasta especial, cepillo
profiláctico y micro motor, procediendo a limpiar la placa bacteriana adherida a la superficie de los
dientes.
GG) RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES: Son radiografías, individuales a cada diente donde se observa al
mismo con su raíz, nervio y hueso adyacente.
HH) RED DE PRESTADORES : Es la persona natural o jurídica y demás equipo asistencial de GEA, o
subcontratado por GEA, apropiado para prestar servicios de asistencia al AFILIADO
II) REPARACIÓN DE PERFORACIONES: procedimiento para rellenar una cavidad en los conductos
radiculares.
JJ) RESINAS: Es la calza color blanca estética que se puede colocar tanto en las piezas anteriores y
posteriores.
KK) TERRITORIO NACIONAL: Para fines de este contrato y sus anexos, la República del Ecuador.
LL) TRATAMIENTOS UNIRADICULARES: Es un procedimiento de endodoncia en piezas que tienen
una raíz.
MM)TRATAMIENTOS MULTIRADICULARES: Es un procedimiento de endodoncia en piezas que tienen
de dos a tres raíces.

3. FECHA DE INICIO
Fecha a partir de la cual los servicios del programa que ofrece GEA estarán a disposición de los Afiliados,
ésta será a partir de las 48 horas de la suscripción al programa “ASISTENCIA DENTAL”.

4. SEGMENTO DE CLIENTES
El programa “ASISTENCIA DENTAL” está diseñado para el segmento de clientes de PACIFICARD.

5. TARIFAS.
La tarifa mensual que el AFILIADO pagará a GEA es de US4,38 (CUATRO DOLARES CON 38/100)
más IVA, por los servicios detallados en el presente anexo, misma que correrá para todos los
AFILIADOS a este programa de asistencia. Este valor será cobrado automáticamente por el BANCO de
los saldos que el AFILIADO mantenga en su tarjeta de crédito que el BANCO administra.

6.- SERVICIOS
Todos los servicios que se detallan en el presente Anexo, se prestarán en las principales ciudades y/o
capitales de cada provincia y en otras ciudades en donde GEA tenga RED DE PRESTADORES. Se
excluye la provincia de Galápagos.

Si los servicios excedieren el límite del monto máximo o el número límite de eventos (si es que aplica) por
cada período de doce (12) meses, entonces GEA deberá, antes de dar el servicio, comunicárselo al
AFILIADO e indicarle el precio, a fin de que éste lo autorice y lo pague de sus propios recursos en forma
inmediata y directa al PRESTADOR.

Estos servicios se prestarán de acuerdo a los montos y eventos máximos que se establecen para tal
efecto en el CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES del Numeral “7” del presente Anexo.
6.1 SERVICIO DE ASISTENCIA ODONTOLÓGICA
En caso que el AFILIADO lo requiera, GEA coordinará la realización de una revisión clínica por parte de
un facultativo calificado en odontología, adscrito a la RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS de
GEA. Los servicios de “ASISTENCIA DENTAL” se otorgarán previo Examen Clínico y Diagnóstico
autorizado por GEA. El Procedimiento a realizarse quedará a criterio del profesional Odontólogo.

A) ASISTENCIA DENTAL PREVENTIVA

Previa solicitud del AFILIADO, GEA agendará las citas Dentales en horarios de CONSULTA EXTERNA
dentro de la RED DE PRESTADORES. El servicio se prestará según lo indicado en el CUADRO DE
BENEFICIOS GENERALES y son los siguientes:

i) CONSULTA CON ODONTÓLOGO

Corresponde a la atención odontológica en CONSULTA EXTERNA con un ODONTÓLOGO
GENERAL. La consulta odontológica se realizará en los Consultorios o Clínicas de la RED DE
PRESTADORES.

ii) CONSULTA CON ODONTÓLOGO ESPECIALISTA

Corresponde a la atención odontológica en CONSULTA EXTERNA con un ODONTÓLOGO
ESPECIALISTA. La consulta odontológica se realizará en los Consultorios o Clínicas de la
RED DE PRESTADORES.
iii) EXAMEN CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
iv) PROFILAXIS SIMPLE
v) FLUORIZACIÓN (menores de 15 años)
vi) RADIOGRAFÍA PERIAPICAL
vii) FISIOTERAPIA ORAL

GEA asumirá el costo de los procedimientos en un 100% y sin límite de Eventos.

B) MEDIPHONE
Corresponde a la atención odontológica telefónica, que recibirá el AFILIADO, las 24 Horas del día, los
365 días del año, a través de la RED DE PRESTADORES. El servicio se prestará según lo indicado en el
CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES, y es el siguiente:

i) ORIENTACIÓN ODONTOLÓGICA TELEFÓNICA

Corresponde a la atención odontológica telefónica, mediante profesionales en Odontología
General, para asesorar, orientar al AFILIADO sobre inquietudes dentales, actividades de
promoción y educación para la salud bucal.

C) ASISTENCIA DENTAL EN CALCES

Corresponde al procedimiento realizado por el Odontólogo de la RED DE PRESTADORES, quien por
medio de medidas terapéuticas necesarias procede a la eliminación de la caries dental. Posteriormente
se realizará la restauración de la cavidad resultante, mediante la aplicación de los biomateriales dentales.
Está incluido el uso de RESINAS en dientes anteriores y posteriores, de acuerdo al siguiente
procedimiento:

a) AMALGAMA EN CARIES DE 1 A 4 SUPERFICIES.

b) RESINA EN CARIES DE 1 A 4 SUPERFICIES.

D) ASISTENCIA EN CIRUGIA ORAL

La atención odontológica estará contemplada exclusivamente para extracción de dientes
erupcionados, y será realizada por un profesional Odontólogo de la RED DE PRESTADORES
ODONTOLÓGICOS de GEA de acuerdo a los siguientes procedimientos:
a) EXTRACCIÓN SIMPLE.
b) EXTRACCIÓN CON ODONTOSECCIÓN.
E) ASISTENCIA EN ENDODONCIA
Corresponde al procedimiento realizado por Odontólogo de la RED DE PRESTADORES
ODONTOLÓGICOS, para tratar las lesiones en el tejido pulpar (nervio), fracturas o caries en
piezas dentales uniradiculares y/o multiradiculares, de acuerdo a los siguientes procedimientos:

a) ENDODONCIAS EN PIEZAS ANTERIORES

b) ENDODONCIAS EN PREMOLARES
c) ENDODONCIAS EN MOLARES
d) APEXIFICACIONES
e) APEXOGENESIS
f) DESOBTURACIÓN POR DIENTE
g) REPARACIÓN DE PERFORACIONES
h) APICECTOMIA en anteriores
i) APICECTOMIA en posteriores

GEA asumirá el costo de los procedimientos en un 80% sin Límite de Eventos, el 20% restante
corresponde al COPAGO que deberá ser pagado por el AFILIADO directamente en la Clínica donde
recibe la atención y que pertenezca a la RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS de GEA.

F) ODONTOPEDIATRÍA
La atención se dará por medio de un profesional especializado en niños de la RED DE
PRESTADORES
ODONTOLÓGICOS de GEA, para los siguientes procedimientos:

a) AMALGAMA EN TEMPORALES
b) RESINA EN TEMPORALES
c) RESINA EN DEFINITIVOS

GEA asumirá el costo de los procedimientos en un 80% sin Límite de Eventos, el 20% restante
corresponde al COPAGO que deberá ser pagado por el AFILIADO directamente en la Clínica donde
recibe la atención y que pertenezca a la RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS de GEA.

d) EXTRACCIONES SIMPLES con anestesia

e) EXTRACCIONES con movilidad
f) ENDODONCIA en temporales
g) ENDODONCIA en definitivos

GEA asumirá el costo de los procedimientos en un 80% sin Límite de Eventos, el 20% restante
corresponde al COPAGO que deberá ser pagado por el AFILIADO directamente en la Clínica donde
recibe la atención y que pertenezca a la RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS de GEA.

G) ASISTENCIA ODONTOLÓGICA POR EMERGENCIA

En caso que el AFILIADO requiera atención por EMERGENCIA ODONTOLÓGICA, GEA coordinará la
atención y cubrirá el DERECHO Y ATENCIÓN DE EMERGENCIA y ciertos procedimientos dentales por
EMERGENCIA ODONTOLÓGICA, en Consultorios o Clínicas de la RED DE PRESTADORES. El servicio
se prestará según lo indicado en el CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES y son los siguientes:

i) DERECHO Y ATENCIÓN DE EMERGENCIA DENTAL

Corresponde a las acciones necesarias realizadas por un ODONTOLOGO GENERAL para
eliminar el dolor del AFILIADO, es decir ODONTALGIA.

ii) FERULIZACIÓN
El servicio se dará por cada 3 piezas.
GEA asumirá el costo de los procedimientos en un 80% sin Límite de Eventos, el 20% restante
 corresponde al COPAGO que deberá ser pagado por el AFILIADO directamente en la Clínica
donde recibe la atención y que pertenezca a la RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS
de GEA.

H) ASISTENCIA DENTAL EN VIAJES DENTRO DEL TERRITORIO NACIONAL POR

EMERGENCIA EN ACCIDENTE.
El AFILIADO tiene derecho a recibir asistencia odontológica por Emergencia, de acuerdo a los beneficios
descritos en estas condiciones generales, siempre y cuando sean causadas por un accidente debido a
casos imprevistos o fortuitos.

GEA asumirá el costo del procedimiento en un 100% hasta $ 1.000 y sin límite de Eventos.

I) BLANQUEAMIENTO DENTAL
En caso que el AFILIADO lo requiera, GEA coordinará por medio de su red de prestadores el
BLANQUEAMIENTO DENTAL solicitado por el afiliado. GEA asumirá el 35% del valor del mismo, y el
afiliado pagará directamente al proveedor el 65% restante.
Este servicio podrá ser solicitado por el Titular y su FAMILIA siendo el límite 1 evento al año.

J) ASISTENCIA DENTAL COMPLEMETARIA

Corresponden a los procedimientos dentales no considerados dentro de los beneficios indicados en este
anexo. El servicio se dará a PRECIOS PREFERENCIALES a través de la RED DE PRESTADORES.

Los tratamientos odontológicos serán garantizados ciento por ciento por el Odontólogo de la RED DE
PRESTADORES, asegurando que el problema dental del AFILIADO sea resuelto, dentro de los
beneficios descritos en el CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES indicados en este Anexo.

EXCLUSIONES DE LA ASISTENCIA ODONTOLÓGICA:

a) Cuando el AFILIADO no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no
permita atender debidamente.
b) Cuando la persona no se identifique como AFILIADO a ASISTENCIA PACÍFICO.
c) Cuando el afiliado incumpla cualesquiera de las obligaciones indicadas en este documento.
d) Los tratamientos odontológicos hospitalarios y/o ambulatorios como consecuencia o
complicación de un tratamiento odontológico o médico.
e) Procedimientos odontológicos que requieran hospitalización o atención domiciliaria.
f) Procedimientos o atenciones odontológicas que por su naturaleza o necesidad no puedan ser
atendidos en Clínicas dentales o consultorios.
g) Procedimientos odontológicos que se requieran debido a mala práctica realizada en otras
instituciones u odontólogos no adscritos a la RED DE PRESTADORES ODONTOLÓGICOS de
GEA.
h) Se excluirán la extracción de terceros molares, cambio de calces, calces en piezas dentales ya
tratadas.
i) Procedimientos no autorizados por GEA.
j) No serán considerados gastos de medicamentos para el tratamiento odontológico o médico.
k) No serán considerados por GEA: gastos realizados por el AFILIADO en urgencias, emergencias
y procedimientos odontológicos realizados a LIBRE ELECCIÓN de prestadores odontológicos.

6.2 SERVICIOS DE ASISTENCIA EXEQUIAL.

Los servicios de “ASISTENCIA EXEQUIAL” se otorgarán a consecuencia del fallecimiento del AFILIADO
TITULAR ya sea por muerte accidental o natural, siempre y cuando ocurra dentro de la vigencia del
servicio. El servicio se dará exclusivamente a través de la RED DE PRESTADORES EXEQUIALES de
GEA, tanto para ceremonia funeraria, INHUMACIÓN o CREMACIÓN.

A. ASISTENCIA FUNERARIA
Corresponde a los servicios exequiales al momento de declararse el fallecimiento del AFILIADO
“registrado”, comprenden los siguientes beneficios:
 I. ASESORÍA EN TRÁMITES LEGALES: Se asistirá y asesorará a los familiares en los
trámites legales de DEFUNCIÓN e INHUMACIÓN, ante las Autoridades competentes dentro
del TERRITORIO NACIONAL
II. ARREGLO DEL CUERPO: Comprenderá el Servicio de TANATOPRAXIA y además: la
afeitada (hombre) y maquillaje.
III. COFRE MORTUORIO: Se proveerá de un COFRE TIPO COPA, en caso de que el familiar
solicite otro tipo de cofre, los gastos excedentes correrán de parte del familiar.
IV. AVISO DE FALLECIMIENTO: Corresponde a la comunicación que realizará GEA vía
telefónica, a familiares y amigos dentro del TERRITORIO NACIONAL, indicando el deceso
del AFILIADO, siempre y cuando los familiares proporcionen la información necesaria para
dar el aviso.
V. TRASLADO LOCAL: Se trasladará al FALLECIDO, desde el lugar del deceso o morgue
hasta la Sala de Velación o lugar done será velado el cuerpo.
VI. TRASLADO NACIONAL: Comprenderá el traslado del FALLECIDO, dentro del
TERRITORIO NACIONAL, desde el lugar del deceso o morgue, hasta otra localidad para
realizar el Servicio de Velación, por vía aérea siempre que existan vuelos comerciales, de no
ser así, se realizará por vía terrestre.
VII. SERVICIO DE VELACIÓN: Este servicio se dará por 24 horas en un solo lugar previamente
definido por los familiares. Por decisión del familiar se puede dar servicio de Capilla ardiente
en el domicilio del familiar.
VIII. LIBRO O REGISTRO RECORDATORIO: Se proveerá del libro u hojas membretadas, para
registrar los nombres, firmas y/o mensajes de los asistentes al servicio exequial.
IX. OTROS SERVICIOS EN LA VELACIÓN: Comprende la entrega de 3 arreglos florales;
servicio de Café y aguas aromáticas hasta 100 tasas, en la Sala de Velación. El servicio
religioso se dará de acuerdo al culto que tenía el AFILIADO.
X. TRASLADO AL CAMPOSANTO: Se hará por medio de personal a pie, carroza, u otro
medio, de acuerdo a la distancia e infraestructura disponible en la zona donde se realizarán
los servicios exequiales.
XI. SERVICIO DE CREMACIÓN: Por decisión de la familia, se dará el servicio de
CREMACIÓN, de ser así, queda excluido el beneficio de la Asistencia en el Campo Santo,
es decir está contemplado solo uno de los dos servicios. Las cenizas se entregarán en un
CENIZARIO.

B. ASISTENCIA EN EL CAMPO SANTO

Corresponde a los trámites y servicio de INHUMACIÓN que se realizará de acuerdo al siguiente
beneficio:

I. ESPACIO EN EL CAMPO SANTO

Comprende la provisión de bóveda, o nicho en el cementerio de la RED DE
PRESTADORES. Este servicio se prestará en alquiler por 4 años. No está contemplado el
espacio en el Campo Santo para ubicación de CENIZARIO.

GEA no se responsabiliza por los gastos en los trámites o servicios de EXHUMACIÓN, así también en
lo referente a la documentación necesaria para hacerlo. Esto correrá a cuenta de los familiares. Al
finalizar el servicio de alquiler del espacio en el Cementerio, los familiares deberán hacer las gestiones y
asumir los valores para la renovación del espacio en el Campo Santo o la compra definitiva de la
bóveda o nicho.

C. ASISTENCIA LEGAL POST EXEQUIAL

Corresponde el asesoramiento legal telefónico al familiar del AFILIADO que falleció. Este servicio se
dará en los siguientes casos:
 I. HERENCIAS
Respecto a los bienes dejados por el FALLECIDO.
II. TIPO DE MUERTE
Respecto a las acciones legales que debe tomar el familiar dependiendo de las situaciones
que provocaron el deceso.
III. MONTEPIO
Respecto a la información de las acciones que debe tomar el familiar para realizar los
trámites ante el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, siempre y cuando el FALLECIDO
haya estado afiliado.
IV. SEGURO DE VIDA
Respecto a los pasos y acciones que debe seguir el familiar ante la Compañía de Seguros,
en caso que el FALLECIDO haya tendido una póliza de seguro de vida,

Estos servicios(A, B y C) se darán si fallece en el TERRITORIO NACIONAL.

D. ASISTENCIA EN REPATRIACIÓN DE RESTOS MORTALES

En caso de fallecimiento del AFILIADO TITULAR en el exterior a causa de una enfermedad o
accidente, GEA se hará cargo del traslado desde el país donde falleció y el gasto de coordinar los
trámites, los permisos, tasas e impuestos será asumido por el familiar. Con respecto al cofre,
formolización, tanatopraxia, embalsamamiento, embalaje especial lo pagara igualmente el familiar.
Los trámites que debe realizar el familiar del fallecido con el prestador para la repatriación son:
 Trámites ante el Consulado local y pago de aranceles.
 La copia del Acta de Defunción expedida por las autoridades locales donde falleció.
 Copia de cedula del afiliado o de su pasaporte que compruebe su identidad.
 Permiso de salida por repatriación de las autoridades locales donde falleció.
Para hacer uso de este beneficio, el AFILIADO TITULAR deberá haber tenido una permanencia
máxima de 30 días en el exterior.

CONDICIONES PARTICULARES DEL SERVICIO EXEQUIAL

Pueden acceder al servicio aquellas personas naturales residentes en el territorio ecuatoriano, que al
momento de contratación del plan de asistencia se encuentren en buen estado de salud. Esto es, que su
habilidad física no se encuentre de alguna manera limitada y no padezcan o hayan padecido
enfermedades con anterioridad a la contratación de este servicio tales como pero no limitadas a: SIDA,
cáncer, enfermedades cerebrales, vasculares, renales, pulmonares, cardiovasculares y en general
cualquier tipo de enfermedad o patología preexistente a la fecha de inicio del amparo, o cualquier
enfermedad grave.
Además que al momento de contratación de este servicio su edad no supere los sesenta y cinco años de
edad (65 años).
Para los servicios de “ASISTENCIA EXEQUIAL”, se aplicará una CARENCIA de 90 días a partir de la
afiliación al programa “ASISTENCIA PACÍFICO.

7. CUADRO DE BENEFICIOS GENERALES

Límites por Año
SERVICIO DE ASISTENCIA*
Monto Cobertura Copago Eventos
6.1 Asistencia Odontológica
A. Asistencia Dental Preventiva
 Examen Clínico y Diagnóstico Sin Límite 100% 0% Sin Límite
 Consulta con Odontólogo Sin Límite 100% 0% Sin Límite
 Consulta con Odontólogo Especialista Sin Límite 100% 0% Sin Límite
 Profilaxis Simple Sin Límite 100% 0% Sin Límite
 Fluorización(menores de 15 años) Sin Límite 100% 0% Sin Límite
 Radiografía Periapical Sin Límite 100% 0% Sin Límite
 Fisioterapia Oral Sin Límite 100% 0% Sin Límite
 B. Mediphone
 Orientación Odontológica Telefónica Sin Límite 100% 0% Sin Límite
C. Asistencia Dental en Calces
i. Amalgana en Caries(1-4) Superficies Sin Límite 80% 20% Sin Límite
ii. Resinas en Caries (1-4) Superficies Sin Límite 80% 20% Sin Límites

D. Asistencia en Cirugía Oral

 Extracción Simple Sin Límite 80% 20% Sin Límite
 Extracción con Odontosección Sin Límite 80% 20% Sin Límite

E. Asistencia en Endodoncia
 Endodoncia en piezas anteriores Sin Límite 80% 20% Sin Límite
 Endodoncia en Premolares Sin Límite 80% 20% Sin Límite
 Endodoncia en Molares Sin Límite 80% 20% Sin Límite
 Apexificaciones Sin Límite 80% 20% Sin Límite
 Apexogenesis Sin Límite 80% 20% Sin Límite
 Desobturación por Diente Sin Límite 80% 20% Sin Límite
 Reparación de Perforaciones Sin Límite 80% 20% Sin Límite
 Apicectomía en anteriores Sin Límite 80% 20% Sin Límite
 Apicectomía en Posteriores Sin Límite 80% 20% Sin Límite
F. Odontopediatría
 Amalgama en Temporales Sin Límite 80% 20% Sin Límite
 Resina en Temporales Sin Límite 80% 20% Sin Límite
 Resina en definitivos Sin Límite 80% 20% Sin Límite
 Extracciones Simples con anestesia Sin Límite 80% 20% Sin Límite
 Extracciones con movilidad Sin Límite 80% 20% Sin Límite
 Endodoncia en temporales Sin Límite 80% 20% Sin Límite
 Endodoncia en definitivo Sin Límite 80% 20% Sin Límite
G. Asistencia Dental por Emergencia
 Derecho y Atención de Emergencia Dental $ 30 por Evento 80% 20% Sin Límite
 Ferulización Sin Límite 80% 20% Sin Límite
H. Asistencia Dental en Viajes dentro del Territorio
Nacional $ 1.000,00 100% 0% Sin Límite

I. Blanqueamiento Dental Sin límite 35% 65% Hasta 1

evento al año
por
beneficiario.

J. Asistencia Dental Complementaria P.P. 0% 100% Sin Límite

6.2 Asistencia Exequial

A. Asistencia Funeraria
B. Asistencia en el Campo Santo Sin Límite 100% 0% 1 Evento.
C. Asistencia Legal Post Exequial
D. Asistencia en Repatriación de Restos Mortales

EXCLUSIONES A LA ASISTENCIA EXEQUIAL.

a) Cuando el fallecimiento del AFILIADO se haya dado fuera de territorio ecuatoriano durante
viajes mayores a 30 días.
b) Servicios adicionales que hayan sido contratados por el afiliado y/o sus familiares por su cuenta,
sin el previo consentimiento de GEA.
c) Fallecimientos ocurridos por fenómenos de la Naturaleza de carácter extraordinario tales como y
no limitados a, inundaciones, terremotos, erupciones volcánicas, maremotos, tempestades
ciclónicas, caída de cuerpos siderales y aerolitos.
d) Fallecimientos causados por suicidio, mala fe del AFILIADO o en la actuación de actividades
dolosas.
e) Hechos derivados de terrorismo, motín, asonada o tumulto popular.
f) Fallecimiento ocurrido por realización de actividades peligrosas como las Militares, Policiales y
relacionadas.
g) Fallecimiento ocurrido por práctica de deportes peligrosos y/ o extremos.
 h) Cualquier cambio de los servicios que hayan sido solicitados directamente con el PROVEEDOR
ASOCIADO y que no esté dentro del alcance establecido en el servicio.
i) La no utilización de alguno de los servicios estipulados anteriormente, no dará lugar a
compensación de ningún tipo, perdiéndose el derecho sobre este beneficio.
j) Cuando se compruebe posterior al deceso, a través de los exámenes médicos, de que el
AFILIADO del servicio haya padecido enfermedades tales como SIDA, cáncer, enfermedades
cerebrales, vasculares, renales, pulmonares, cardiovasculares y en general cualquier tipo de
enfermedad o patología preexistente a la fecha de inicio del amparo, o cualquier enfermedad
grave.
k) Decesos producidos por enfermedades preexistentes (conocidas o no por el AFILIADO) antes de
la afiliación al programa “ASITENCIA PACÍFICO”
l) Que el servicio sea solicitado dentro del período de CARENCIA.

8. EXCLUSIONES GENERALES.
No son objeto de los SERVICIOS las situaciones de asistencia que presenten las siguientes causas:
a) La mala fe, fraude o abuso de confianza del AFILIADO, comprobada por el personal de GEA.
b) Los fenómenos de la naturaleza de carácter extraordinario, tales como inundaciones, terremotos
erupciones volcánicas, huracanes, tempestades ciclónicas, etc.
c) Hechos y actos del hombre derivados del terrorismo, guerra, guerrilla, vandalismo, motín o tumulto
popular, etc.
d) Hechos y actos de fuerzas armadas, fuerza o cuerpo de seguridad.
e) La energía nuclear radiactiva.
f) La ingestión de drogas, sustancias tóxicas, narcóticos o medicamentos sin prescripción médica.
g) Enfermedades mentales.
h) La adquisición y uso de prótesis o anteojos.
i) El embarazo.
j) Prácticas deportivas en competencia.
k) El incumplimiento de las obligaciones procesales que imponga la autoridad judicial como medida
preventiva para asegurar la asistencia del AFILIADO en el procedimiento.
l) Cuando la persona no se identifique como AFILIADO de “ASISTENCIA DENTAL”.
m) Cualquier servicio de asistencia solicitado con más de 48 horas posteriores al momento de la
emergencia o SITUACION DE ASISTENCIA.
n) Cuando el AFILIADO incumpla cualesquiera de las obligaciones indicadas en este documento.

GEA avisará al BANCO de los servicios improcedentes por las causas arriba citadas para verificar si
éste autoriza la prestación del servicio por la calidad del cliente de que se trate siempre y cuando que por
circunstancias de la hora y el día se pueda comunicar inmediatamente, de lo contrario será reportado al
día siguiente hábil por escrito.

9. ALCANCE DE LA RESPONSABILIDAD DE GEA:

La responsabilidad de GEA con respecto a los servicios de asistencia dental antes referidos, se limita a
gestionar en favor del AFILIADO que profesionales en odontología, debidamente calificados y
autorizados por las autoridades correspondientes para practicar dicha profesión y prestar servicios
dentales, estén disponibles para brindar al AFILIADO los servicios que éste requiera, así como a referir a
los médicos especialistas y laboratorios dentales afiliados a la Red Dental de GEA a requerimiento de un
AFILIADO. La responsabilidad profesional por las evaluaciones, diagnósticos, tratamientos y otros
procedimientos a que sea sometido el AFILIADO, corresponde directamente al profesional que presta los
servicios dentales, y GEA no asume responsabilidad alguna por los mismos. La provisión del servicio
estará sujeta a las disponibilidades de la red de proveedores de estos servicios afiliados a GEA.

10. OBLIGACIONES DEL AFILIADO:

Con el fin de que el AFILIADO pueda disfrutar de los servicios contemplados en este anexo, deberá
cumplir con las siguientes obligaciones:
a) Abstenerse de realizar gastos o arreglos sin haber consultado previamente con GEA.
b) Queda entendido que en caso de que el AFILIADO establezca su residencia permanente en un lugar
distinto al territorio de la República de ECUADOR, la relación entre GEA y el AFILIADO se tendrá por
extinta, con lo cual GEA se verá liberada de su obligación de prestar los servicios contemplados en el
 presente anexo y el AFILIADO se verá liberado de su obligación de pagar las cuotas necesarias para
recibir los servicios aquí establecidos.
c) Identificarse como AFILIADO ante los funcionarios de GEA o ante las personas que esta última
compañía contrate con el propósito de prestar los servicios contemplados en el presente documento.
d) Mantener en su tarjeta de crédito saldo suficiente para cubrir el costo mensual del programa de
“ASISTENCIA DENTAL”. En caso de que la cuenta no tenga el saldo suficiente para cubrir el costo
de dicho programa el AFILIADO no podrá hacer uso de los beneficios del mismo. El AFILIADO
podrá reactivar el programa mediante el depósito de los fondos suficientes en su cuenta para el
pago mensual de la afiliación del programa de asistencia. Si el afiliado decide reactivar el plan, para
el caso de los servicios de ASISTENCIA EXEQUIAL, esta reactivación está sujeta a la aplicación de
carencias, límite de edad para el ingreso y exclusiones respecto a ENFERMEDADES
PREEXISTENTES.
e) Pagar a GEA la tarifa mensual correspondiente prevista en este Anexo.

11. PROCESO GENERAL DE SOLICITUD DEL SERVICIO DE ASISTENCIA:

En caso de que un AFILIADO requiera de los servicios contemplados, este tendrá derecho a las 48
horas de haber contratado el servicio, procediendo de la siguiente forma:
a) El AFILIADO que requiera del servicio se comunicará con GEA al número telefónico especificado.
b) El AFILIADO procederá a suministrarle al funcionario de GEA que atienda la llamada respectiva,
todos los datos necesarios para identificarlo como AFILIADO, así como los demás datos que sean
necesarios con el fin de poder prestar el servicio solicitado, tales como: la ubicación exacta del
AFILIADO; un número telefónico en el cual localizarlo; descripción por AFILIADO del problema que
sufre, el tipo de ayuda que precise, etc.
c) GEA confirmará si el solicitante de los servicios de asistencia tiene o no derecho a recibir la
prestación de los mismos.

Una vez cumplidos todos los requisitos indicados, GEA le prestará al AFILIADO los servicios solicitados
a los cuales tenga derecho de conformidad con los términos, condiciones y limitaciones del presente
anexo.

En caso de que el AFILIADO no cumpla adecuadamente con los requisitos indicados, GEA no asumirá
responsabilidad ni gasto alguno relacionado con la no-prestación de los servicios relacionados con el
presente documento.

12. DESAFILIACION DEL PLAN DE ASISTENCIA.

GEA podrá proceder a desafiliar a un AFILIADO del plan de asistencia, en caso de que, a juicio de GEA
se presenten situaciones de uso indebido o de abuso en el uso por parte del AFILIADO de los servicios
prestados por GEA bajo el programa “ASISTENCIA DENTAL” de asistencia. En el caso de producirse
una desafiliación de conformidad con esta cláusula, se notificará de este particular al AFILIADO, dándole
aviso de la fecha de terminación de los servicios.

13. SUBROGACIÓN.
GEA quedará subrogada hasta el límite del costo de los servicios prestados al AFILIADO de las sumas
pagadas por dicha compañía, en relación con los derechos que tenga el AFILIADO para el cobro de
indemnizaciones al responsable del accidente o enfermedad que haya dado lugar a la prestación de los
servicios contemplados en el presente documento.

14. PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS.

Queda entendido que GEA podrá prestar los servicios en forma directa, o a través de terceros con
quienes dicha compañía contrate.

15. INCREMENTO DE PRECIOS

El valor descrito en el presente documento podrá ser revisado anualmente, el mismo que variará de
acuerdo al índice de inflación publicado por el Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC) o
cualquier otra institución pública a la que se le asigne la responsabilidad de publicar los índices oficiales
de inflación u otros indicadores equivalentes. Adicionalmente, el programa de servicios puede sufrir
cambios únicamente por mejoras en dicho programa.
16. NOTAS DE VENTA
GEA emitirá las correspondientes notas de venta a los AFILIADOS de el/los programa/s de asistencia,
materia del presente contrato, en la periodicidad y forma establecida en la normatividad vigente en el
país.
Las partes acuerdan en que GEA mantenga en custodia las notas de venta durante un año.

17. OTROS.
Los servicios a que se refiere el presente Anexo, configura la única obligación a cargo de GEA y/o su red
de proveedores y en ningún caso reembolsará al afiliado/Asegurado las sumas que este hubiera erogado