Programa Provincial de Rehabilitacién route Wet FOIA S811 Moseroce (@® BuehOS Aires Salud Oo PROVINCIA CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD Fe ‘ormulario:tipico 5 04968 Ref. Expediente N°’ _] FECHA La Junta Médica Descentralizada de (ugar) Constituida por ey MAGE Documento de Identidad Ui 10,592/87 - Decrato Reglamentario N* 1149/80, dictemina que el Sr/a Cx0R EVVARVO Fecha de Nacimiento Edad Sexo ISS 4 ra Pwo x 1s) (ue) [ais (25) TIPO. Domnieilo actual - Calle OA MES AE PAMon WAA Nimero Piso. Dpto. Pando 1% 20 APT [a Localidad _ You MES 3 fo _ Coiigo Postal YortMes Ofrece! datos de interés (teléfono, fax, correo electronico) DIAGNO: STICO g L DEFICIENCIA (indique ‘1 Cédigo segin Baremo CIODN 4) Gl. | [ast 1.5 os DISCAPACIDAD, Ainalque ‘¢} Codigo segdn Baremo/CIODM 1) yh. bo MINUSVALIA __inaique 21 Codigo segin Ba emo C10DM 4} [Z.0) eat Ly. 2 GRADO DE GRAVEDAD de [a Discapacidad E33 (ndique ta Opcién segin Baremo CIDDM 1) ALCANCE de la Discapacidad Ps TIPO de la Discapacidad PRONOSTICO de la Discapacidad La inslitucion de CURATELA se con: Plazo de la VALIDEZ del Certificado NECESITA ACOMPANANTE Visceral ‘arcial Trans. Parcial Porm. ‘Total Trans. Mental Motora (3) (Indique la Opeién segin Baremo CIODM 1) sidera Necesaria Innecesaria 1 Ano 2Anos 3Afos st No“tet ‘|Todas las pers . |presentante: “leans ee ie eoaestt