GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO II

Dolor lumbar agudo

Claudia Campos, MD Jefe Departamento de Rehabilitacin Fundacin Santa Fe de Bogot

DEFINICIN
e conoce como dolor lumbar agudo, aquel que est localizado en el rea comprendida entre la reja costal inferior y la regin sacra, y que en ocasiones, puede comprometer la regin gltea, cuya duracin es menor de 6 semanas. Un gran porcentaje de pacientes tiene lo que se denomina lumbocitica. En este caso el dolor se irradia distalmente a uno de los miembros inferiores, correspondiendo a la distribucin de las races nerviosas lumbosacras, con o sin dficit sensitivo o motor.

FISIOPATOLOGA
La etiologa del dolor lumbar es muy compleja. Dentro de las estructuras sensibles al dolor se encuentran: races nerviosas, duramadre, ligamentos longitudinal anterior y posterior, fibras anulares externas del disco, articulaciones facetarias y hueso poroso. El dolor lumbar se ha asociado durante mucho tiempo con alteraciones mecnicas en la estructura de la columna. Sin embargo, desde 1951 con los estudios de Lindahl y Rexed, quienes reportaron inflamacin histolgica en las races nerviosas de pacientes operados por citica, se ha logrado identificar que el componente bioqumico es un factor principal en la etiologa del dolor lumbar. Saal y asociados reportaron altos niveles de fosfolipasa A2 entre el espacio epidural y el material de la hernia discal en pacientes con radiculopata, y luego Chen y asociados demostraron que la inyeccin de la fosfolipasa A2 en el espacio epidural produce desmielinizacin de reas de hipersensibilidad en las races nerviosas y descargas ectpicas responsables de la citica. Cargas constantes, cclicas o vibratorias, inducen laxitud y microtrauma en las estructuras viscoelsticas de los elementos espinales.

EPIDEMIOLOGA
El dolor lumbar es la segunda causa ms comn de consulta al mdico. Su incidencia en la poblacin adulta es de 60% a 90% con 5 % de incidencia anual. En menores de 45 aos es la primera causa de discapacidad. De todas las causas de dolor lumbar agudo, el 70% es debido a desgarros musculares lumbares, el 10% a cambios degenerativos en los discos y las facetas, el 4% a fracturas por compresin osteoportica, y el 3% a estenosis espinal. El resto de causas representa el 1% nicamente.

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CAPTULO II: DOLOR LUMBAR AGUDO

El concepto de degeneracin biomecnica en espiral ha ganado mucha aceptacin. Este sugiere que el dao anular (fisura, desgarro o herniacin) produce liberacin de material nuclear (fosfolipasa A2 y glutamato) en el espacio epidural y las races nerviosas, provocando una reaccin inflamatoria con estimulacin nociceptiva, posible dao nervioso y finalmente dolor. Las neuronas se sensibilizan a ms estmulo mecnico, posiblemente causando isquemia, atrayendo polimorfonucleares y monocitos a las reas afectadas y produciendo ms degeneracin discal y ms dolor.

Descripcin del dolor. Factores desencadenantes y calmantes. Limitaciones por el dolor. Sntomas urinarios, debilidad, hipoestesias. Sntomas constitucionales: fiebre, prdida de peso, dolor nocturno. Ciruga lumbar previa con dolor persistente. Antecedente de inmunosupresin, cncer, corticoesteroides, HIV. Uso de drogas ilcitas intravenosas. Tabaquismo. Ocupacin.

EXAMEN FSICO CUADRO CLNICO

El interrogatorio debe incluir los siguientes puntos: Mecanismo insidioso o trauma especfico. Localizacin de los sntomas. Duracin aguda (menos de 6 semanas) o crnica (mas de 6 semanas). 1. Inspeccin postura, marcha. 2. Examen regional de la columna lumbar palpacin espinal, arcos de movimiento, caderas y miembros inferiores. 3. Exmenes especficos: Lasegue. 4. Examen neurolgico de tamizaje: fuerza muscular, sensibilidad atrofia, reflejos. 5. Examen abdominal, pulsos, pelvis.

TABLA 1. EXAMEN MOTOR Raz nerviosa L3 L4 L5 S1 Examen motor Extensin de cudriceps Dorsiflexin de pie Dorsiflexin de grueso artejo Plantiflexin de pie Prueba funcional Acuclillarse y levantarse Caminar en talones Caminar en talones Caminar en puntas de pie

TABLA 2. EXAMEN SENSITIVO Y REFLEJOS Raz nerviosa L3 L4 L5 S1 Sensibilidad Muslo lateral, cndilo femoral medial Pierna medial y tobillo medial Pierna lateral y dorso del pie Planta del pie y tobillo lateral Reflejo Patelar Patelar Isquiotibial Aquiliano

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AYUDAS DIAGNSTICAS
En la valoracin de urgencias no est indicado el uso de ayudas diagnsticas a menos que exista sospecha de cncer, infeccin, sndrome de cauda equina, fractura, hernia discal significativa o aneurisma artico.

En caso de signos de alerta, las radiografas lumbares deben ser AP y laterales, sin necesidad de oblicuas. La decisin de ordenar resonancia magntica nuclear, TAC de columna, gamagrafa sea se debe tomar en conjunto con el especialista de columna.

A. Indicaciones de imgenes diagnsticas y/ o interconsulta especializada

Condicin Cncer Signo de alerta Antecedente de cncer Perdida de peso inexplicada Edad mayor de 50 No hay mejora a pesar del tratamiento Dolor ms de 6 semanas Dolor en reposo, nocturno Fiebre Antecedente de uso ilcito de drogas intravenosas Infeccin bacteriana reciente Estados de inmunosupresin (corticoesteroides, trasplantados, diabetes, VIH) Dolor en reposo Retencin urinaria o incontinencia Anestesia perineal Tono esfnter anal disminuido/ incontinencia fecal Debilidad bilateral en miembros inferiores / hipoestesias o dficit neurolgico progresivo Uso de corticosteroides Edad mayor de 70 aos o antecedente de osteoporosis Trauma significativo reciente Masa abdominal pulstilo Enfermedad vascular Dolor en reposo o nocturno Edad mayor de 60 Debilidad muscular mayor Accin Imgenes diagnsticas

Infeccin

Imgenes diagnsticas + Hemograma, velocidad de sedimentacin, parcial de orina

Cauda equina

Interconsulta quirrgica especializada urgente + imgenes diagnsticas

Fractura

Imgenes diagnsticas e interconsulta quirrgica especializada

Aneurisma abdominal

Imgenes diagnsticas e interconsulta quirrgica especializada

Hernia discal significativa

Interconsulta al especialista de columna e imgenes diagnsticas

Adaptado de Kaiser Permanente, 1996.

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INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN Tres grupos: A. Sospecha de trauma mayor agudo: el trauma ocurri 7 das antes de la consulta, o el examinador documenta o sospecha una fractura espinal aguda, lesin medular o dao a la raz nerviosa. B. Dficit neurolgico agudo o progresivo: contactar al especialista de columna antes de ordenar imgenes diagnsticas. Si las imgenes no demuestran lesin aguda se puede dar manejo ambulatorio u hospitalizar para facilitar la decisin quirrgica, observacin del dficit neurolgico o para rehabilitar los dficits funcionales. La decisin de hospitalizacin se toma en conjunto con el especialista de columna. C. Dolor lumbar incapacitante. El paciente no puede realizar sus actividades bsicas por el dolor y vive solo.

debe continuar en el paciente con lumbalgia con o sin citica.

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO El manejo inicial del dolor lumbar agudo debe estar a cargo del mdico general o del urgencilogo, una vez descartadas las patologas de alerta. Cuando el paciente no mejora despus de la valoracin inicial, se debe remitir para un tratamiento especializado. Segn la etiologa del dolor lumbar el tratamiento especializado vara. El tratamiento de la lumbalgia con radiculopata por herniacin discal con bloqueos transforaminales selectivos con corticoides es un mtodo que reduce el dolor y que puede evitar el manejo quirrgico de estos pacientes. Dependiendo de la institucin, este procedimiento es realizado por diferentes especialistas como neurocirujanos, fisiatras, radilogos, anestesilogos, etc. Solo 3% de las lumbalgias tienen indicacin quirrgica. Los factores psicolgicos del paciente deben ser valorados por un especialista en casos especficos. Los programas de fortalecimiento de la musculatura espinal y estabilizacin de la columna son la base de los programas de rehabilitacin. Estos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la enfermedad degenerativa discal.

TRATAMIENTO INICIAL Mltiples manejos farmacolgicos y manuales se han propuesto para el manejo agudo del dolor lumbar. En primera lnea se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos si no hay contraindicaciones. Los relajantes musculares y el uso de opiceos tambin estn indicados en los casos de mayor dolor y limitacin. Las manipulaciones manuales no tienen indicacin en el tratamiento agudo del dolor lumbar. Las modalidades como la crioterapia, calor superficial, TENS, sirven como coadyuvantes en el manejo del dolor. La prescripcin de actividad no est an claramente definida, aunque parece ser que el reposo absoluto trae ms complicaciones que beneficios, y que el nivel de actividad usual

PRONSTICO
90% de los pacientes con lumbalgia aguda mejoran en menos de 4 semanas y no necesitan manejo especializado.

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La situacin laboral del paciente juega un papel primordial en el curso clnico de la lumbalgia. Se ha demostrado que el paciente que est descontento en su trabajo tiene menos probabilidades de mejora.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Cannon D, Aprill C. Lumbosacral epidural steroid injections. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: S87-S-98 Bloomington (MN): Adult low back pain. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); Low back pain guidelines 2001 May. Hagen K, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. The Cochrane Review of Advice to Stay Active As a Single Treatment for Low Back Pain and Sciatica. Spine 2002; 27:1736-1741. Londoo R. Dolor lumbar agudo: guia practica clinica. Rev Colomb Ortop Traumatol 2001; 15: 34-36. Washington State Department of Labor and Industries. Guidelines for hospitalization for low back pain. Olympia (WA): Washington State Department of Labor and Industries; 1999.

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PROMOCIN Y PREVENCIN
Las escuelas de columna e higiene postural no han demostrado ser eficientes en la prevencin del dolor lumbar. La obesidad no est relacionada con la lumbalgia. Ciertos ambientes laborales pueden causar trauma repetitivo en las estructuras espinales y estos se deben modificar.

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