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Mayutdel - Electrolitos UIS
Mayutdel - Electrolitos UIS
INTRODUCCION
FISIOLOGÍA
Se incluyen solo los aspectos más relevantes desde el punto de vista clínico. Para
mayor profundización referimos a los lectores a las lecturas recomendadas (1, 2).
DEFINICIONES:
Osmolaridad: Es el número de partículas osmóticamente activas por litro de
solución.
Osmolalidad: Es el número de partículas osmóticamente activas por Kg. de
solución.
Osmosis: Es el paso de solutos a través de una membrana semipermeable.
Hipovolemia: Hace referencia a una disminución del volumen del líquido
intravascular.
Hipervolemia: Hace referencia a un aumento del volumen del líquido
extracelular (Intersticial vs. Intravascular).
Para obtener las concentraciones en mmol/L: mg/dL x 10 / peso molecular, y
en mEq/L: mmol/L x valencia.
AGUA CORPORAL TOTAL (ACT):
Varía de acuerdo con el porcentaje corporal de tejido adiposo y muscular, por lo
cual depende de la edad y el género.
Tabla: contenido de agua corporal ajustado a edad y género (CAC).
EDAD / GENERO MASCULINO FEMENINO
65 años 60 % 50 %
65 años 50 % 45 %
Para el cálculo del ACT se debe utilizar el peso actual en Kg del paciente
multiplicado por el contenido de agua corporal de la siguiente manera:
ACT
ACT = Agua corporal total, LIC = Líquido intracelular, LEC = Líquido extracelular, LIT = Líquido intersticial, LIV = Líquido
intravascular, LTC = Líquido transcelular.
COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES:
Cada uno de los compartimentos anteriormente descritos tiene una composición
de cationes y aniones que deben conservar el principio de electroneutralidad y
confieren la osmolalidad de cada compartimento. La osmolalidad de una solución
corresponde a la sumatoria de todas las partículas osmóticamente activas que la
componen por cada kilogramo de solvente (agua).
DIFUSIÓN:
Se refiere al movimiento de agua a través de una membrana semipermeable. Se
divide en dos procesos: el paso de líquido del compartimento intracelular al
extracelular guiado por el gradiente de sodio (presión osmótica) a través de la
membrana celular y el segundo correspondiente al paso de agua del intersticio al
compartimiento intravascular a través del endotelio lo cual esta regido por las
fuerzas de Starling (presiones hidrostática y oncótica.
BALANCE HÍDRICO:
Para mantener el equilibrio hídrico se requiere que el aporte de agua sea igual a
sus pérdidas. Lo anterior se expresa mejor en la siguiente tabla.
Las pérdidas insensibles corresponden a pérdidas de agua pura a través del tracto
respiratorio y de la superficie cutánea con los procesos normales de respiración y
transpiración y representan aproximadamente 12 ml/Kg/día (el sudor no es
considerada una pérdida insensible, sino una pérdida sensible de difícil medición).
La mínima diuresis requerida para excretar la carga osmótica de la orina son 500
ml. Según las necesidades fisiológicas la ingesta y la diuresis pueden variar, con
el fin de mantener el balance hídrico. En condiciones normales un adulto promedio
elimina de 1 – 2 litros/día de orina.
COMPOSICIÓN DE LAS SECRECIONES DIGESTIVAS:
Este ítem se incluye pues el conocimiento apropiado de la composición de las
secreciones digestivas servirá para la futura reposición hidroelectrolítica en las
diferentes situaciones clínicas.
Tipo de Na K Cl HCO3
secreción (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
Salival 10 26 10 30
Gástrica 60 10 130 -
Duodeno 140 5 80 -
Páncreas 140 5 75 115
Bilis 145 5 100 35
Ileon 140 5 104 30
Colon 60 30 40 -
Tabla tomada de Principios de Cirugía. Schwartz.
Hemos resaltado en negrilla los valores de importancia clínica que nos dejan ver
los posibles trastornos hidroelectrolíticos y ácido – básicos que se derivarían de
las pérdidas patológicas de cada una de las secreciones gastrointestinales. Por
ejemplo, el drenaje abundante por una sonda nasogástrica conlleva el riesgo de
alcalosis metabólica hipoclorémica y la presencia de una fístula entérica y/o
pancreática genera el riesgo de acidosis metabólica por déficit de bases.
Sitio de
TGS TGI
pérdida
Potasio a 10 30
reponer mEq/L mEq/L
Líquidos Basales
30 - 50 ml/Kg/día
PÉRDIDAS DE AGUA
Forma de Forma de
Medibles No Medibles
reposición reposición
Emesis.
Drenaje por Fiebre.
SNG.
Tubo a tórax.
Polipnea.
Fístulas.
Reponer 1:1 con Adicionar 10 –
Enterostomías y Ventilación
cristaloides. 20 % de los
Colostomía. mecánica y líquidos
sistema de alto
Diarrea. basales.
flujo de oxígeno.
Sudor. Abdomen
Poliuria. abierto.
Para decidir si aumentar 10 o 20 % se deberá evaluar individualmente la intensidad del parámetro presente en el paciente.
DESHIDRATACIÓN
Las concentraciones normales de sodio sérico son de 136 – 145 mEq/L. dentro de
sus trastornos es más frecuente la hiponatremia.
HIPONATREMIA:
Se define hiponatremia como una concentración de sodio sérico 136 mEq/L.
Puede ser hipotónica, isotónica o hipertónica.
Las manifestaciones clínicas se refieren a disfunción del SNC por edema celular y
comprenden: cefalea, náuseas, vómitos, calambres, letargia, desorientación,
hiporreflexia y convulsiones. Usualmente se presentan cuando la concentración de
sodio es inferior a 125 mEq/L y cuando son 110 mEq/L amenazan la vida.
Hiponatremia
(Na+ <135 mEq/L
Osmolaridad
medida
Euvolémica Hipervolémica
1. SIADH 1. ICC
2. Hipotiroidismo Hipovolémica 2. IRC
3. Postoperatorio 3. Cirrosis
4. Polidipsia 4. Síndrome
psicógena nefrótico
5. Embarazo
DISTRIBUCIÓN EN EL LEC
SOLUCION Na (mEq/L)
LIT LIV
SS 0.9% en AD 154 75% 25%
SS 3% en AD 513 - 100%
La solución salina al 3% se puede encontrar disponible comercialmente o
prepararse de la siguiente forma:
Para el cálculo del cambio en la concentración sérica de sodio por litro de solución
infundida se debe utilizar la siguiente fórmula:
HIPERNATREMIA:
Se define como una concentración de sodio sérico >145 mEq/L. Todas son
hipertónicas. La población susceptible a sufrir de este trastorno es el de las
personas ancianas, infantes o con desórdenes mentales. Las manifestaciones
clínicas se presentan cuando la concentración de sodio sérico es >150 mEq/L y
amenazan la vida cuando superan los 160 mEq/L. Son producto de deshidratación
celular y se caracteriza por irritabilidad, inquietud, letargia, debilidad muscular,
calambres, hiperreflexia, espasticidad, convulsiones y coma.
Hipernatremia
(Na+ >145 mEq/L)
Agua pura
1. Pérdidas insensibles
no repuestas Fluido hipotónico
2. Hipodipsia
3. Diabetes insípida
DISTRIBUCIÓN EN EL LEC
SOLUCION Na (mEq/L)
LIT LIV
SS 0.45% en AD 77 55% 18%
SS 0.2% en AD 34 41% 14%
Las soluciones salinas hipotónicas se pueden encontrar disponibles
comercialmente o prepararse de la siguiente forma:
Para el cálculo del cambio en la concentración sérica de sodio por litro de solución
infundida se utiliza la misma fórmula utilizada para hiponatremia:
HIPOKALEMIA:
Se define hipokalemia como una concentración de potasio sérico 3,6 mEq/L. es
la anormalidad electrolítica más frecuentemente encontrado en la practica clínica;
se encuentra presente en el 20% de los pacientes hospitalizados y en el 40% de
los pacientes tratados con tiazidas.
Hipokalemia
(K+ < 3,6 mEq/L)
Farmacológicas No farmacológicas
DEFICIT DE K+
SEVERIDAD [K+] SERICO (mEq/L)
CORPORAL TOTAL
Leve 3,0 a 3,5 5%
Moderada 2,6 a 2,9 10%
Severa 2,0 a 2,5 15%
Grave < 2,0 20%
Para el cálculo del déficit de potasio se debe recordar que por cada 0,3 mEq/L de
disminución en la concentración sérica de potasio se reduce en 100 mEq el
potasio corporal total. De lo anterior podemos concluir la siguiente fórmula, que
nos permite calcular el déficit de potasio a reponer:
ACT = 42 litros
Líquidos basales= 50 x 70 + 1000 ml = 4500 ml/día = 187 ml/hora
Basales de potasio= 70 mEq
Pérdidas de potasio= 30 mEq
Déficit de potasio= (3,6 – 2,8) x 333 = 266 mEq
Total de potasio a administrar= 366 mEq
Orden médica: SSN 500 ml + 20 ml de Katrol al 20% a 187 ml/h por vena
central
HIPERKALEMIA:
Se define como una concentración sérica de potasio >5 mEq/L. El diagnóstico
siempre debe ser confirmado ya que durante la toma, transporte y procesamiento
de la muestra se pueden presentar errores que generen pseudohiperkalemia por
destrucción celular. Las manifestaciones clínicas generalmente aparecen con
niveles mayores de 6,5 mEq/L. Hay pobre correlación entre los cambios del EKG y
los niveles séricos de potasio (sensibilidad 50% con niveles > 6,5 mEq/L pero alta
especificidad).
Hiperkalemia
(K+ >5 mEq/L)
Por lo anterior, en la práctica clínica la fracción que nos permite establecer las
alteraciones en el metabolismo del calcio con alta confiabilidad es el calcio
ionizado, cuyo valor normal es 3,8 – 4,7 mg/dl (1 – 1,3 mmol/L ó 2 – 2,4 mEq/L).
Para los casos en que no se disponga de la medición de calcio ionizado se puede
recurrir al cálculo del calcio corregido, el cual se basa en la unión del calcio a la
albúmina a razón de 0,8 mg/dl de calcio por 1 gr/dl de albúmina, y se realiza de la
siguiente forma:
Disminución Ca++
plasmático
Aumento PTH
Hueso Riñón
Liberación de Aumento
calcio y fosfato absorción
intestinal de
calcio y fosfato
HIPOCALCEMIA:
Se define hipocalcemia como una concentración sérica de calcio ionizado < 1
mmol/L. El signo cardinal de la disminución en la calcemia es la presencia de
tetania.
Otras manifestaciones clínicas incluyen:
Neuromusculares: debilidad muscular, espasmo muscular, hiperreflexia,
convulsiones, parestesias, signos de Chvostek y Trousseau, distonías,
hemibalismo y coreatetosis.
Psiquiátricas: irritabilidad, ansiedad, depresión, demencia, confusión y psicosis.
Cardiovasculares: hipotensión, bradicardia, arritmias, falla cardiaca, paro
cardiaco e insensibilidad a digitálicos.
Electrocardiográficas: el más sensible indicador de hipocalcemia es la
prolongación del intervalo QT principalmente por prolongación del segmento
ST.
Esqueléticas: Osteomalacia.
Hipocalcemia
(Cai < 1 mmol/L)
Pérdida de la Disminución de la
circulación entrada a la
circulación
1. Hipoparatiroidismo
2. Hipovitaminosis D*
Hipercalciuria Depósito Unión 3. Hipomagnesemia
extravascular intravascular 4. Hipermagnesemia
1. Hiperfosfatemia 1. Citrato 5. Sepsis
2. Pancreatitis aguda 2. Lactato 6. Quimioterapia
3. Metástasis 3. Foscarnet (cisplatino, 5 –
osteoblásticas 4. EDTA flurouracilo,
4. Síndrome de “hueso 5. Alcalosis leucovorin)
hambriento” respiratoria 7. Intoxicación por
fluoruro
Hipovitaminosis D
*
HIPERCALCEMIA:
Se define hipercalcemia como una concentración sérica de calcio ionizado > 1,3
mmol/L. Las principales causas de hipercalcemia son hiperparatiroidismo y
malignidad. El hiperparatiroidismo es la causa más común en pacientes
ambulatorios (90%) y en los pacientes hospitalizados la malignidad (65%).
Hipercalcemia
(Cai > 1,3 mmol/L)
HIPOMAGNESEMIA
Se define como la concentración sérica de magnesio < 1,6 mg/dL. Es una
alteración frecuente no reconocida en la práctica clínica que puede desencadenar
arritmias y muerte súbita. El 12% de los pacientes hospitalizados en UCI mayores
de 60 años tienen hipomagnesemia, el 50% de los pacientes con hipocalcemia y el
60% con hipokalemia también la presentan. Las manifestaciones se presentan con
concentraciones séricas < 1mg/dL cuya piedra angular es la hipocalcemia.
Hipomagnesemia
(Mg++ < 1,6 mg/dL)
HIPERMAGNESEMIA:
Se define como la concentración sérica de magnesio > 2,7 mg/dL. Es un problema
infrecuente en la ausencia de administración de magnesio y falla renal. Los
síntomas generalmente aparecen con niveles > 4,8 mg/dL comprometiendo los
sistemas neuromuscular, cardiovascular y metabólico (hipocalcemia).
Causas de Hipermagnesemia
(Mg++ > 2,7 mg/dL)
1. Falla renal
2. Infusión de magnesio (preeclampsia)
3. Enemas
4. Hiperparatiroidismo primario
5. Cetoacidosis diabética
6. Síndrome de lisis tumoral
7. Intoxicación por teofilina
8. Ingestión de litio
9. Síndrome leche – álcali
10. Insuficiencia suprarrenal
El tratamiento en pacientes asintomático con función renal conservada la
suspensión de la terapia con magnesio permite la pronta restauración de los
niveles séricos normales.
Cuando los efectos tóxicos del magnesio deben ser revertidos rápidamente en
pacientes con síntomas severos (arritmias, bloqueo auriculoventricular, apnea y
parálisis muscular) se debe administrar Gluconato de calcio 1-2 gr en bolo
endovenoso de 5 minutos seguido de expansión de volumen con solución salina y
diurético de ASA como se indicó en la sección de hipercalcemia.
HIPOFOSFATEMIA
Se define como una concentración de fósforo sérico < 2,5 mg/dL. Se encuentra
presente en el 5-10% de los pacientes hospitalizados. Los síntomas se presentan
con concentraciones séricas <1 mg/dL. Las principales condiciones asociadas a
hipofosfatemia sintomática son el alcoholismo crónico, nutrición parenteral total e
ingesta crónica de antiácidos.
Hipofosfatemia
(PO4- < 2,5 mg/dL)
HIPERFOSFATEMIA
Se define como una concentración de fósforo sérico > 4,5 mg/dL. Las causas más
frecuentes son la falla renal crónica y el hipoparatiroidismo. Las manifestaciones
clínicas obedecen generalmente a la enfermedad de base dentro de las cuales se
incluyen: síntomas de hipocalcemia, calcificaciones ectópicas, diarrea, náuseas,
vómito, dolor abdominal, confusión, debilidad, calambres, obnubilación, coma y
convulsiones.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Adrogue H, Madias N: Hypernatremia. New England Journal of Medicine. 2000;
342:20.
2. Adrogue H, Madias N: Hyponatremia. New England Journal of Medicine. 2000; 342:21.
3. Gennari J: Hypokalemia. New England Journal of Medicine. 1998; 339:7
4. Mitchell L, Kamel S: Electrolyte quintet: Potassium. The Lancet. 1998;352
5. Rose B, Post T. Regulación del equilibrio hídrico y electrolítico. Trastornos de los
electrólitos y del equilibrio ácido-base. 5a edición. 2002.
6. Schwartz S, Shires T, Spencer F. Atención hidroelectrolítica y nutricional del paciente
quirúrgico. Principios de cirugía. 6a edición. 1995: 61 – 94.
7. Tierney L, McPhee S, Papadakis M: Trastornos de líquidos y electrolitos: Diagnóstico
clínico y tratamiento. 34a edición. 1999: 821 – 35.