MBisequros Declaracién Jurada Simple
Por el presente instrumento y con fecha 02 de Septiembre de 2022, yo PATRICIA
FERNANDA RODRIGUEZ rut N° 15.322.244-4, con domicilio en AV LYNCH NORTE
365 DPT 2B, comuna de , en calidad de conductor del vehiculo TOYOTA modelo RAV-
4 patente n° HZVJ63, asegurado por RODRIGUEZ LECHUGA PATRICIO ENRIQUE,
RUT 6.148.302-0 DECLARO BAJO JURAMENTO QUE el 02 de Septiembre de 2022
a las 20:15 horas ocurrié el accidente de transito cuyos hechos y dafios se desoriben a
continuacion:
HECHOS: HABIA DEJADO MI VEHICULO ESTACIONADO APROXIMADAMENTE A LAS 19:00 Y AL
VOLVER ME PERCATE QUE HABIAN INTENTADO ROBAR MI AUTO, LE ROBARON VARIAS PIEZAS
Y QUEDO INMOBILIZADO.
DANOS PERSONALES: LUNETA DE LA PUERTA POSTERIOR TRASERA QUEBRADA, OBJERTO
PERSONALES DENTRO DEL VEHICULO ROBADOS, COMPUTADOR DEL VEHICULO SUSTRAIDO,
DANS A EVALUAR.
DEDUCIBLE: 3UF
GESTION: N2 14065976
El accidente ocurrid en GIRARDI, Num.:1656, NUNOA, NUNOA
Enel referido accidente hubo participacién de otros vehiculos (terceros) que se identifica a
continuacién:
* Compajiia de Seguros: SIN COMPANIA
La responsabilidad del accidente es del TERCERO.
Autorizo a BCI Seguros para que en mi representacién pueda requerir informacion de
trafico a las Autopistas concesionadas y a los estacionamientos privados que sea
necesario, para efectos de respaldo del proceso de liquidacién.
Autorizo a BCI Seguros para que en mi representacién y en cumplimiento de la
obligacién que me impone el inciso primero del articulo n° 168 de la Ley de transito,
pueda dar cuenta a la autoridad policial de los hechos aca descritos.
"ERNANDA RODRIGUEZ
FIRMA
&
Nota: Se deben adjuntar a esta dectaracion jufada simple, copia por ambos lados de la licencia de conducir del
conductor y la cédula nacional de identidad vigentes al momento de ocurrido el siniestro 7251824
Pagina 1de 2
wwnbciseguros.cl S&Bci Segures Declaraci6n Jurada Simple
¥ Mediante ia firma de esta deciaracién, confirma la veracidad y exactitud de las declaraciones que formula,
manifestando que nada ha ocultado, omitido o allerado y se da por enterado que esta declaracion
constituye para la Compafiia aseguradora informacion determinante del siniestro y en consecuencia, de
incur en un inexcusable error, reticencia 0 inexactitud, el asegurador tendra derecho a rechazar el
siniestro, de acuerdo a lo dispuesto en ol articulo 624 y 634 del cddigo de Comercio y en las Condiciones
Generales y particulares de la péliza contratada.”
¥- Asimismo, le hacemos presente que, el que maliciosamente obtenga el pago indebido de un seguro,
‘simulando la existencia de un siniestro, provocdndoio intencionalmente, presentandolo ante el asegurador
‘como ccurrido por causas o en circunstancias distintas a las verdaderas, ocultando la cosa asegurada 0
‘aumentando fraudulentamente las pérdidas efectivamente sufridas, incurre en ol deiito de fraude al seguro
establecido en el aticulo 470, numero 10 del cédigo penal
4
"ATRICIA FERNANDA RODRIGUEZ
FIRMA
G
‘Nota: Se deben adjuntar @ esta declaracién juradla simple, copia por ambos lados de Ia licencia de conducir del
‘conductor y a cédula nacional de identidad vigentes al momento de ocurrido el siniestro 7251824
Pagina 2de 2
www beisegures.cl Dowrtentos PANA ANEKAL AL Simestio Ww?
Neco en: VALENCIA VENEZUELA
Piotesion: MEDICO VEYERINARIO.
INCHL5200503719836<<<<
También podría gustarte
- Jesús y ZaqueoDocumento1 páginaJesús y Zaqueocristian_gonzalez_hernandezAún no hay calificaciones
- mgpc007 s1 RubricaDocumento4 páginasmgpc007 s1 Rubricacristian_gonzalez_hernandez0% (1)
- AUTORIZACIÓN, FICHA MÉDICA Y EQUIPO PERSONAL (Original)Documento5 páginasAUTORIZACIÓN, FICHA MÉDICA Y EQUIPO PERSONAL (Original)cristian_gonzalez_hernandezAún no hay calificaciones
- Ventas RomyDocumento8 páginasVentas Romycristian_gonzalez_hernandezAún no hay calificaciones
- CAJA ESCOLAR - 2023 - 07febrero OKDocumento1 páginaCAJA ESCOLAR - 2023 - 07febrero OKcristian_gonzalez_hernandezAún no hay calificaciones
- 00 SímbolosDocumento173 páginas00 Símboloscristian_gonzalez_hernandezAún no hay calificaciones
