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MBisequros Declaracién Jurada Simple Por el presente instrumento y con fecha 02 de Septiembre de 2022, yo PATRICIA FERNANDA RODRIGUEZ rut N° 15.322.244-4, con domicilio en AV LYNCH NORTE 365 DPT 2B, comuna de , en calidad de conductor del vehiculo TOYOTA modelo RAV- 4 patente n° HZVJ63, asegurado por RODRIGUEZ LECHUGA PATRICIO ENRIQUE, RUT 6.148.302-0 DECLARO BAJO JURAMENTO QUE el 02 de Septiembre de 2022 a las 20:15 horas ocurrié el accidente de transito cuyos hechos y dafios se desoriben a continuacion: HECHOS: HABIA DEJADO MI VEHICULO ESTACIONADO APROXIMADAMENTE A LAS 19:00 Y AL VOLVER ME PERCATE QUE HABIAN INTENTADO ROBAR MI AUTO, LE ROBARON VARIAS PIEZAS Y QUEDO INMOBILIZADO. DANOS PERSONALES: LUNETA DE LA PUERTA POSTERIOR TRASERA QUEBRADA, OBJERTO PERSONALES DENTRO DEL VEHICULO ROBADOS, COMPUTADOR DEL VEHICULO SUSTRAIDO, DANS A EVALUAR. DEDUCIBLE: 3UF GESTION: N2 14065976 El accidente ocurrid en GIRARDI, Num.:1656, NUNOA, NUNOA Enel referido accidente hubo participacién de otros vehiculos (terceros) que se identifica a continuacién: * Compajiia de Seguros: SIN COMPANIA La responsabilidad del accidente es del TERCERO. Autorizo a BCI Seguros para que en mi representacién pueda requerir informacion de trafico a las Autopistas concesionadas y a los estacionamientos privados que sea necesario, para efectos de respaldo del proceso de liquidacién. Autorizo a BCI Seguros para que en mi representacién y en cumplimiento de la obligacién que me impone el inciso primero del articulo n° 168 de la Ley de transito, pueda dar cuenta a la autoridad policial de los hechos aca descritos. "ERNANDA RODRIGUEZ FIRMA & Nota: Se deben adjuntar a esta dectaracion jufada simple, copia por ambos lados de la licencia de conducir del conductor y la cédula nacional de identidad vigentes al momento de ocurrido el siniestro 7251824 Pagina 1de 2 wwnbciseguros.cl S&Bci Segures Declaraci6n Jurada Simple ¥ Mediante ia firma de esta deciaracién, confirma la veracidad y exactitud de las declaraciones que formula, manifestando que nada ha ocultado, omitido o allerado y se da por enterado que esta declaracion constituye para la Compafiia aseguradora informacion determinante del siniestro y en consecuencia, de incur en un inexcusable error, reticencia 0 inexactitud, el asegurador tendra derecho a rechazar el siniestro, de acuerdo a lo dispuesto en ol articulo 624 y 634 del cddigo de Comercio y en las Condiciones Generales y particulares de la péliza contratada.” ¥- Asimismo, le hacemos presente que, el que maliciosamente obtenga el pago indebido de un seguro, ‘simulando la existencia de un siniestro, provocdndoio intencionalmente, presentandolo ante el asegurador ‘como ccurrido por causas o en circunstancias distintas a las verdaderas, ocultando la cosa asegurada 0 ‘aumentando fraudulentamente las pérdidas efectivamente sufridas, incurre en ol deiito de fraude al seguro establecido en el aticulo 470, numero 10 del cédigo penal 4 "ATRICIA FERNANDA RODRIGUEZ FIRMA G ‘Nota: Se deben adjuntar @ esta declaracién juradla simple, copia por ambos lados de Ia licencia de conducir del ‘conductor y a cédula nacional de identidad vigentes al momento de ocurrido el siniestro 7251824 Pagina 2de 2 www beisegures.cl Dowrtentos PANA ANEKAL AL Simestio Ww? Neco en: VALENCIA VENEZUELA Piotesion: MEDICO VEYERINARIO. INCHL5200503719836<<<<

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