RENOVACIÓN DEL CARNÉ DE USUARIO

3731
PROFESIONAL DE PRODUCTOS FITOSANITARIOS
(*) Campos obligatorios

¿Necesitas
ayuda?

Presenta ud. esta solicitud en calidad de (*) como persona (*)

Persona interesada Persona representante Física

DATOS DE LA PERSONA INTERESADA

PERSONA FÍSICA
Tipo de documento (*) País (*) Documento (*) Nombre / Nombre sentido (*)

Primer apellido (*) Segundo apellido

Teléfono fijo Teléfono móvil Correo electrónico

Fecha de nacimiento (*) Sexo / Género (*)

Mujer Hombre No binario

PERSONA JURÍDICA
NIF (*) Razón social (debería coincidir exactamente con la denominación de los Estatutos o Escritura Pública) (*)

Teléfono fijo Teléfono móvil Fax Correo electrónico

DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE

(Cumplimentar sólo cuando la solicitud se formule por persona distinta de la persona solicitante o cuando ésta sea una persona jurídica)

El representante es persona (*)

Física Jurídica

Renovación del carné de usuario profesional de productos fitosanitarios Página 1 de 7

 PERSONA FÍSICA
Tipo de documento País Documento Nombre / Nombre sentido

Primer apellido Segundo apellido

En calidad de Teléfono fijo Teléfono móvil Correo electrónico

Representante
Legal

Otro

PERSONA JURÍDICA
NIF Razón social (debería coincidir exactamente con la denominación de los Estatutos o Escritura Pública)

Teléfono fijo Teléfono móvil Fax Correo electrónico

LUGAR A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Nombre de vía (*) Número (*)

Bloque Portal Piso Puerta Complemento a la dirección

Localidad País (*)

Código Postal (*) Provincia (*) Isla (*)

Municipio (*)

Ciudad / Estado / Distrito / Condado (en caso de dirección extranjera) (*)

Dirección de correo electrónico a efectos de avisos: (*)

MEDIO PREFERENTE A EFECTOS DE COMUNICACIONES

Renovación del carné de usuario profesional de productos fitosanitarios Página 2 de 7

Deseo que la comunicación se realice por uno de los siguientes medios (**): (*)

Teléfono (indicar uno o varios) Correo electrónico

(**) Los datos de MEDIO PREFERENTE A EFECTOS DE COMUNICACIONES declarados se utilizarán exclusivamente como vía no formal de comunicación. No se
considerarán válidos para las notificaciones que tengan que practicarse a la persona solicitante del procedimiento.

SOLICITUD
Solicita la renovación del carné de usuario profesional de productos fitosanitarios, nivel:

Declaro que he recibido la información adicional adaptada a los programas de los cursos de usuario profesional de productos fitosanitarios del Real Decreto 1311/2012,
de 14 de septiembre (BOE 223, de 15/09/2012).

RESGUARDO DE RENOVACIÓN DEL CARNÉ DE USUARIO PROFESIONAL DE

PRODUCTOS FITOSANITARIOS:
Nivel: Nombre : (*) NIF/NIE : (*) FECHA:

Estando en trámite la renovación del carné de usuario profesional de productos fitosanitarios, este resguardo habilita la compra y aplicación de productos fitosanitarios
durante el período máximo de tres meses.

OTROS DATOS OBLIGATORIOS A CUMPLIMENTAR (SOLO SI NO SE HA

ELEGIDO COMO MEDIO PREFERENTE LA NOTIFICACIÓN POR CORREO
CERTIFICADO)
Nombre de vía (*) Número (*)

Bloque Portal Piso Puerta Complemento a la dirección

Localidad País (*)

Código Postal (*) Provincia (*) Isla (*)

Municipio (*)

Ciudad / Estado / Distrito / Condado (en caso de dirección extranjera) (*)

DOCUMENTACIÓN

Renovación del carné de usuario profesional de productos fitosanitarios Página 3 de 7

 CONSULTA DE DATOS INTERMEDIABLES
Denominación del documento Me opongo (1)

Carné de usuario profesional de productos fitosanitarios, vigente o ya caducado

Acreditación de la representación (escritura pública, poder notarial, apud acta)

Documento de
identificación (*) Nombre / Nombre sentido (*) Primer apellido (*)

Segundo apellido

Se opone a la consulta de:

El conjunto de documentos marcados con "Me opongo" del listado superior.

Motivos (*)

(1) Deberá aportar el documento. No obstante, la persona responsable del tratamiento analizará los motivos de su oposición y le comunicará si estos son o no aceptados,
pudiendo, en su caso, realizar dicha consulta.

DOCUMENTOS A APORTAR
Denominación del documento Aporta

Documentación acreditativa de la identidad de la persona interesada

Documentación acreditativa de la identidad de la persona representante

OTROS DOCUMENTOS QUE OBRAN EN PODER DE LA ADMINISTRACIÓN

Denominación del documento (*)

Fecha de aportación Administración Ministerio / Consejería / Centro Directivo / Unidad Administrativa: Expediente

Renovación del carné de usuario profesional de productos fitosanitarios Página 4 de 7

 Denominación del documento (*)

Fecha de aportación Administración Ministerio / Consejería / Centro Directivo / Unidad Administrativa: Expediente

Denominación del documento (*)

Fecha de aportación Administración Ministerio / Consejería / Centro Directivo / Unidad Administrativa: Expediente

Denominación del documento (*)

Fecha de aportación Administración Ministerio / Consejería / Centro Directivo / Unidad Administrativa: Expediente

Denominación del documento (*)

Fecha de aportación Administración Ministerio / Consejería / Centro Directivo / Unidad Administrativa: Expediente

Denominación del documento (*)

Fecha de aportación Administración Ministerio / Consejería / Centro Directivo / Unidad Administrativa: Expediente

Denominación del documento (*)

Renovación del carné de usuario profesional de productos fitosanitarios Página 5 de 7

 Fecha de aportación Administración Ministerio / Consejería / Centro Directivo / Unidad Administrativa: Expediente

Denominación del documento (*)

Fecha de aportación Administración Ministerio / Consejería / Centro Directivo / Unidad Administrativa: Expediente

OTROS DOCUMENTOS A APORTAR

Denominación del documento

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

Tratamiento:

Actividades de tratamiento de datos personales relativos a las solicitudes autorizaciones y licencias concedidas por la Consejería de Agricultura, Ganadería y
Pesca.

Responsable del tratamiento:

Órganos competentes para tramitar la presente solicitud de autorización o de licencia.

Finalidad del tratamiento:

Tramitación de la solicitud de autorización o licencia de la presente solicitud y ejercicio de derecho relativos a los datos de carácter personal de los ciudadanos.

Derechos de personas interesadas:

Acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, oposición, y a no ser objeto de decisiones individualizadas basadas únicamente en el tratamiento
automatizado.

Información adicional:

Puede consultar la información de forma detallada en: http://www.gobiernodecanarias.org/agp/sgt/temas/proteccion/

En ,a

Renovación del carné de usuario profesional de productos fitosanitarios Página 6 de 7

 Firma de la persona interesada / representante

UNIDAD DESTINO
Unidad destino: (*)

Consejería de Agricultura, Ganadería y Pesca

Servicio de Sanidad Vegetal

Tramitación realizada por el funcionario habilitado o la funcionaria habilitada

Renovación del carné de usuario profesional de productos fitosanitarios Página 7 de 7