Rasolucian N° 75 -GCSPE-ESSALUD- 2017 GAAA.01.02.02 Bressalu d 180 9001:2008 Versién Ne SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD DE ASEGURAMIENTO EN ESSALUD Fecha: 4 4 CT. 201) AGREDITACION COMPLEMENTARIA i g i 5 3 AREAICARGO NOMBRE FIRMA, FECHA ‘Subgerencia de " Claudia Afiliacién Blaborado por: |[AaCenY Burmester CA Bre | 11 01. 107 Seguros i Sub Gerencia de . Jorge Gréndoz Revisado por: | Rogulacién y Roguacion gg | Potocareo 44-0, 2007 Gerencia Central | de Seguros y Jaime Diaz Aprobado por | prestacionas Guerra ‘| 44 oct. 27 Econémicas i ksRae essatud | Resoucisn ne & ggosreessaLun20t7 |oaaa.oroz02 SISTEMA DE GESTION i DE CALIDAD DE Versién 4 ASEGURAMIENTO EN) — ACREDITACION COMPLEMENTARIA ESSALUD Fecha: 11 OCT. 2017 INDICE Le OBJETIVO. mn I~ ALCANCE Y RESPONSABILIDAD. on M- BASE NORMATIVA.. Iv. DISPOSICIONES V.-_ DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO. Vi DIAGRAMA DE FLUJOS.. VIL- REGISTROS DE CALIDAD. VIl- GLOSARIO DE TERMINOS.. IX ANEXO Pagina 1 de 18Raeessatud | Resolucién N°75” -GCSPE-ESSALUD.2017 GAAA.01.02.02 ‘SISTEMA DE GESTION 'S0 001:2008 DE CALIDAD DE Versién 4 ASEGURAMIENTOEN| — ACREDITACION COMPLEMENTARIA ESSALUD Fecha: 11 CT. OBJETIVO? 3h Establecer las actividades para la acfeditacién complementaria del derecho a las prastaciones que otorga ESSALUD, a los asegurados y/o beneficiarios que no se encuentran acreditados y demuestren el cumplimianto de los requisites y criterios de acuerdo al tipo de seguro afifiado. AUCANGE-Y RESPONSABIEIDAD © [8° 24. Aleance El presente instructive compronde las actividades que se realizan de forma presencial para la acreditacién complementaria de los afiliados del Seguro Regular, Seguro de Salud Agrario Dependiente ¢ Independiente, Seguros Potestativos, Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) y beneficiarios dispuesto por Ley (Defensores de fa patria, entre otros), en 1a Plataforma de Atencién al Usuario ubicada en las Oficinas de Seguros y Prestaciones Econémicas (OSPE) de la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Econémicas, asi como, para la aoreditacin de los beneficiarios con Derecho Especial de Coberiura por Desempieo (Latencia). 2.2, Responsabilidad Corresponde a Plataforma de Atenoién al Usuario ubicada en las OSPE y Médulos de Seguros a nivel nacional. BASE NORMATIVA pa : ie = Ley N° 26790, Ley de Modernizacién de la Seguridad Social y su Reglamento aprobado por Decreto Supreme N° 009-SA-97 y modificatorias. = Ley N° 27360, Ley que aprueba las Normas de Promocién del Sector Agratio su Reglamento. ~ Ley NP 27460, Lay de Promocién y Desarrollo de la Acuicultura. + Ley N* 27986, Ley de los Trabajadores de! Hogar y su Reglamento = Loy N° 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud, = Decreto Supremo N° 008-2017- JUS, Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativa General. + Decreto de Urgencia N° 008-2000, Modifican articulo do la Ley de Modernizaci6n de la Seguridad Social en Salud, referido al Derecho Especial de Cobertura por Desempieo. = Decreto Supremo N° 003-98-SA, Normas Técnicas del Seguro Comptementario de Trabajo de Riesgo. = Decreto Supremo N° 018-2007-TR, establecen disposiciones relativas al uso del documento ‘Planilla Elecirénica’, modificado por el Decreto Supremo N° 008-2011-TR. ~ Desreto Supremo N° 014-2016-TR, quo aprueba el Texto Unico de Procedimientos Administrativos - TUPA de ESSALUD. = Resolucién de Gorencia General N° 1380-GG-ESSALUD-2017, Modifican disposiciones relacionadas con requisitos de los _procedimientos administrativos sefialados en el TUPA de ESSALUD y las Directivas “Normas Pagina 2 de 18 ‘ae vAaxeEsSatud | Resolucién ne gz g@SOSPEESSALUD2017 | onan op.0202 ‘SISTEMA DE GESTION . 32008 DE CALIDAD DE Version 4 ASEGURAMIENTOEN| — ACREDITACION COMPLEMENTARIA oar ESSALUD Fecha: 11 OCT. ‘complementarias al Reglamento de Pago de Prestaciones Econémicas”, ‘Pago de Subsidio por Materidad’ y “Pago de Prestacién por Sepelio" + Resolucién de Gerencia General N° 737-GG-ESSALUD-2014, que aprueba la Directiva N°09-GG-ESSALUD-2014, *Lineamientos para la Gostién por Procesos del Seguro Social de Salud-ESSALUD*. + Resolucién de Gerencia General N° 486-GG-ESSALUD-2001, que establece ‘entre otros aspectos, la acreditacién en admisién de consulta externa, - Resolucién de Gerencia Central de Aseguramiento N° 1 1-GCASEG-ESSALUD- 2009, que aprueba la Directiva de Gerencia Central de Aseguramiento N° 02 GCASEG-ESSALUD-2009, Normas y Procedimiento para la Determinacién de Continuidad en fa Cobertura. - Resoluciones de Gerencia Central de Asaguramiento Ns 24 y 30-GCAS- ESSALUD-2011, que establecen disposiciones para la tramitacion excepcional de diversos procedimientos adminisiratives contenidos en el TUPA de ESSALUD, entre otras disposiciones. - Resolucién de Presidencia Ejecutiva N° 656-PE-ESSALUD-2014, que aprueba ei Reglamento de Organizacién y Funciones de EsSalud y sus modificatorias, + Resolucién de Gerencia Central de Aseguramiento N° 69-GCSPE-ESSALUD- 2017, que aprueba el Procedimiento Especifico “Registro de Personas’ GAAA01.02 + Resolucién de Gerencia Contral de Seguros y Prestaciones Econémicas N° 66- GCSPE-ESSALUD-2017, que aprucba el Procedimiento General GGS.02 “Control de Documentos” (Versién 6) (MEE DISROSICIONES, . Determinacion del derecho de cobertura y requisiios. 4.1.1, Derecho de Cobertura EI derecho de cobertura (acreditacién complementaria) se determina evaluando el cumplimiento de las reglas de acreditacién y/o de continuidad de ta cobertura, y el cumplimiento de las disposiciones indicadas en el Procedimiento N° 12 del TUPA institucional. 44.2. Requisitos Para la emisién de la acreditacién complementaria, el asegurado debe presentar la documentacién indicada en el TUPA de EsSalud: Seguro Regular, Seguro de Salud Agrario Dependiente: Copia legible de la tltima o peniiltima boleta de remuneraciones o pensién, segiin corresponda del mes previo a la presentacién o Constancia de Trabajo 0 Constancia de Pensionista (en caso de AFP) o Resolucién de Otorgamiento de Pensién (en caso de ONP), ~ Seguro Regular - Trabajacior del Hogar: Copia del Formulatio de Pago 1676 (comprobante emitido por la entidad bancaria autorizada) del titimo mes previo a aquel que solicita la prestacién, - Seguro de Salud Agrario Independiente: Copia de los comprobantes de pago de aportacién de la entidad bancaria autorizada de los tres (03) Gitimos meses consecutivos o cuatro (04) no consecutives dentro de los doce (12) meses previos a aquel que solicita la prestacién (realizada Pagina 3 de 18| ABKEsSalud | Resolucion N° gs gSCSPE-ESSALUD-201 7 |e aaa.o1.02.02 ‘SISTEMA DE GESTION, ° DE CALIDAD DE Versién 4 ASEGURAMIENTO EN] — ACREDITACION COMPLEMENTARIA ESSALUD Fecha] 1 utt. 207 hasta et mes previo a la contingencia), en ef que conste el numero de contrato olorgado por ESSALUD. - Seguros potestativos y SCTR Independiente o Solicitante de Pensién: Copia del comprobante de pago del aporte del mes en que solicita la prestacién. Mostrar: -Documento dé Identidad del asegurado titular (DNI, Carnet de Extranjeria, Pasaporte o Permiso Temporal de Permanencia - PTP, segin corresponda). - Originals de ios documentos requisites ssalados anteriormente. Para la acreditacién complementaria, no se requiere la presentacién del Formulario 1010 4.2. Criterios para la emisién do fa acreditacién complementaria en la Plataforma de Atencién al Usuario Para la acreditacién, se debe tener en cuenta los siguientes criterios: a) Asegurado con vinculo laboral vigente, no acreditado en ol sistema de Seguros y Prestaciones Econémicas, Asegurado sin cuenta individual. - Se otorga la acreditacion complementaria si existe vinculo laboral y cumple las reglas de acreditacién por tipo de seguro, requiriendo al asegurado la presentacion de los requisites sefialados en la Gisposicién 4.1 del presente nstructivo. La vigencia de ta acreditacién compiementaria se otorga a partir de fa fecha de solicitud hasta el titimo dia del mes en que se reafiza el trémite. Ejemplo: £1 asegurado solicita a acreditacién complementaria en la Plataforma de Atencién al Usuario, el 05.07.2017 Se acreditard a partir del 05.07.2017 hasta ef Ultimo dia det periodo de acreditacion, es decir, hasta el 31.07.2017. Asegurado con cuenta individual compieta. - De existir registros de aportes en el sisteria de Seguros y Prestaciones Econémicas, sin la actualizacién de la vigencia al mes de la solicitud, se otorga la acreditacién complementaria, considerando las partioularidades del seguro al cual pertenezea, sin requerir los requisites exigidos, sélo mostrar el Documento de Identidad, siendo su presentacién obligatoria para tedos los asegurados. Nota: imprimir la cuenta individual como evidencia y adjuntar al expediente. E! otorgamiento de cobertura por maternidad comprende también a las hijas menores de edad e hijas mayores de edad incapacitadas en forma total y permanente para el trabajo, fa atencién al recién nacido, se otorga de conformidad con lo establecido en la Resolucién N° $2-GCSPE-ESSALUD- 2015, Pagina 4 de 18RBxEsSatud | Resolucién ne ge SSGSFESSSALUD-2017 Gann.on.oz02 |SISTEMA DE GESTION i DE CALIDAD DE . Version 4 ASEGURAMIENTOEN| —ACREDITACION COMPLEMENTARIA ESSALUD. Fecha: 11 OCT. 2 'b) Aseguradio con Derecho Especial de Cobertura por Desempleo (Latencia). ~ PEAS y Exceso al PEAS, hasta el término del primer periodo. - Exceso al PEAS y matemidad, hasta el témino del perfodo, c) Asegurado Potestativo Considera la vigencia a partir de la fecha de solicitud hasta el ditimo dia de la cobertura que otorga él pago del aporte realizado. Se otorga la acraditacién a los afillados al Seguro Potestativo que se encuentren con fos pagos al dia previo a la atencién, para tal finalidad el personal de la Plataforma de Atencién al Usuario, evallia previamente ios Plazos de regularizacién de cobertura por incumplimignto de aportes que rigen para cada Plan de Seguro Potestativa. d) Asegurado al SCTR Independiente So otorga la acrecitacién complementaria con vigencia a partir de la fecha de solicitud hasta el ultimo dia de la cobertura que otorga e! pago del aporte realizado. e) Asegurado Seguro de Salud Agrario Inclependionte La acreditacién complementaria se otorga por un geriodo cuyo inicio es el mes de fa solicitud, hasta el titimo dia de los tres meses siguientes como maximo, siempre que cumpla con las reglas de acreditacién durante dicho periodo. Ejemplo: Un asegurado se acerca a la Plataforma de Atencién al Usuario ef 06.07.2017 con sus tres (03) comprobantes ce page consecutivos 0 cuatro (04) No consecutivas dentro de los doce (12) meses previos al mes de fa contingencia (unio), en este caso la acreditacién complementaria se otorga a partir del 06.07.2017 al 30.10.2017, f) Solicitantes de Pension La vigensia de la acreditacién complementaria es a partir de la fecha de solicitud hasta el titimo dia de la cobertura que otorga el pago del aporte realizado, considsrando que el plazo maximo de cobertura para este grupo, es de noventa (20) dias calendario, 43. Casos en los que no se debe efectuar la Acreditacion Complementaria - Cuando el registro del aseguraco titular figura con sancién de inhabilitacién, en este caso, procede la acreditacién solo para sus derechohabientes. Cuando el asegurado afiliado al Seguro Potestativo, no superé et perfodo de carencia. ‘Cuando el asegurado (trabajador del hogar), no fue registrado por el empleador previamente ante SUNAT. Asimismo, cuando el empleador en el mes de registro y/o contingencia, regulariza la declaracién y/o pago de aportes de los meses anteriores a la fecha de registro ante SUNAT. Cuando el asegurado titular propistario — conductor, persona natural con Negocio), acogido al régimen especial de la Ley MYPE - (No esté registrado en Pagina 5 de 18[ RB eEssatd | ResolucionN’ A -GCSPE-ESSALUD-2017 | onan o4.92.02 SISTEMA DE GESTION $0 8001:2008 DE CALIDAD DE | Version 4 ASEGURAMIENTOEN) — AGREDITACION COMPLEMENTARIA ESSALUD Fecha 1 OCT. 1 el REMYPE yo no cuente con un trabajador adicional distinto a El deotarados en ESSALUD (Dabe ser un trabajador distinto al Conductor) (La cényuge no puede ser declarada como trabajadora). = Cuando el titular del seguro se encuentra registrado con la condicién de fallecido en et sistema de consulta del RENIEC. 4.4, Control de la Acraditacién Complamentaria Las Oficinas de Seguros y Prestaciones Econémicas (OSPE), cuentan con personal designado pata realizar diariamente el control posterior para el correcto registro de la acreditacién complementaria, quien verifica el ‘cumplimienta de los requisites del derecho de cobertura. En caso de Niédulos de Seguros, este control es realizado por el mismo personal del Médulo, bajo responsabilidad - las OQficinas de Seguros y Prestaciones Econémicas, supervisan mensualmente dentro de ios 05 primeros dias del mes siguiente y por muestreo de no menos dei 10% de los expedientes generados on los Médulos de Seguros para avaluar su correcta emisién, bajo responsabilidad. = De detectar que una acteditacién complementaria fue otorgaca por un error durante la evaluacién de la cobertura, deben proceder a desactivar en el sistema su acreditacién e informar al jete inmediato para que tome las acciones correctivas que ameriten, en funcién de las desviaciones detectada (segtin corresponda). - Verificar si el asegurado(a) recibié prestaciones asistenciales indebidas como consecuencia de la acreditacién por error, de ser este el caso, derivar al érea de finanzas para la valorizacién y facturacién correspondiente. - Acreditaciones complementarias reiteradas. En caso de hallazgo de asegurados con dos acreditaciones otorgadas en forma continua, el personal responsable del Médulo u Oficina de Seguros y Prestaciones Econémicas, debe evaluar la situacién, determinar la causa y efectuar la accién correctiva del caso. - Los expedienies que sustentan las acreditaciones complamentarias estén sujetas a fiscalizacién posterior, segiin lo establecido en el TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrative General. 4.8, Acreditacién presencial en la Plataforma de Atencién al Usuario ubicadas en las Oficinas de Seguros y Prestaciones Econémicas y/o Médulos de Seguros 4.8.2.1 Periodos de cobertura por desempleo a) La cobertura por latencia se divide en dos periodos de cobertura diferenciada: 1. PEAS y Exceso al PEAS 2. Exceso al PEAS y Maternidad Se olorga de acuerdo a las condiciones establecidas en el siguiente cuadro: Total de | Cobertura durante ai period6 de Latencla Periodos aportados en |periode de | PEAS yExcasoal | Exceso al PEAS y Latoacia PEAS Matemidad Pagina 6 de 18RMxeEssatud | Resoluciénn ZB ;GcsPe-Eseatup.2017 GAAA.01.02.02 [SISTEMA DE GESTION e DE CALIDAD DE Version 4 ASEGURAMIENTO EN} — ACREDITACION COMPLEMENTARIA ESSALUD Fecha: 4.1 OCT. 2017 Tos 3 aos previes al ese o pérdida de ‘cobertura DeSas meses Bmeses | primermes Segundo mes De10atamoses | 4meses | 2 primerosmeses | 2 sigulontas meses De1Ga19meses | Smeses | Sprimerosmeses | 3 siguiontes moses Do20a24meses | Bmeses | éprimerosmeses | 4 siguientes meses De 25 a 29 meses 10meses | 5 primoresmeses | Sai 30.0 més mesos s2meses | 6 primeros meses | 6 siquiontos meses b) La acreditacién complementaria se registra en et SIA en dos etapas: PEAS y Exceso al PEAS, consigna la fecha de inicio y término de este periodo, © Exceso al PEAS y Matetnidad consigna la fecha de inicio y término de este periodo. Para ello, deben continuer con ei contro! manual en el archivo Excel que administran, a fin de garantizar la oportunidad de! acceso por Jos perfodos antes descritos, © Para el titular y derechohabiente afilados a una EPS, la acreditacién en el Sistema de Seguros y Prestaciones Econémicas habilitado consignando la fecha de inicio y término del perlodo por Exceso al PEAS, A fin de estandarizar la informacién consignada en el campo de “OBSERVACIONES' del SIA, consignar io siguiente: OSPEXX'AA? CESE SPL°DDMMAA* PyEP® DD MM AA al DD MM AA EPylf? DD MM AA al DD MM AA TAC!xx MLSxx, alta SIA; Niimeto de Acvesiscide: [~~ estado: RETR Fee. Vig. Bese: farraarsarr Fee. Via. Haste: [ROMGTITT DDocunento da Acrdiacisn: [ESehrsgs Caanee nnn, Hotive de Wo Acretacicn: [Tare vavions lUsPetawnAvequer7 cesear O17 Fatrul Oe 17 AL ao Preorvoris lbs 17 €PyMor ab 97 AL St O77 TACT? MLDS. No. Covina dat Eaplesdor: [SETHE Burest ©) Inicia a partir del dia siguiente a ta fecha de cese (se considera ol dia siguiente debido a que en la fecha de cese sj existe vinoulo jaborall, 0 @ partir del primer dia del mes siguiente, al mes que generd la pérdida de cobertura en caso de suspension perfecta de labores. * Nombre de fa OSPE 2 A=AMio, consignando las doe dtmos digs det aio {$ GESEISPL: Consignar ese o perdkia de cobertura por suepensién perfec de labore, segin coresponda “DDMRAA al DOMIMAAs nico yfin Ge periodo SPYEP=PEAS y EXCESO PEAS | EPyMs Exceso al PEAS y matamidad TACs Total de aportes eantabiizados "ML Moses de etencia Pagina 7 de 18| Ate essatud | Resolucién N° XS” -GCSPE-ESSALUD-2017 ‘SISTEMA DE GESTION| '80 9001:2008 DE CALIDAD DE Version 4 ASEGURAMIENTOEN| — AGREDITACION COMPLEMENTARIA ESSALUD i Fecha:t 4 OCT gyf7 1. Los perfodos declarados por la entidad empleadora validos para el conteo del otorgamiento del Derecho Especial de Cobertura por Desempleo — Latencia, considera {os siguientes cédigos del indicador ‘situacién del trabajador’ ¥ 10 Activo Afliado a EPS ¥ 11 Activo no afifiado a EPS 0 Subsidiado Y 46Act-Vacaciones (EPS/SERV. PROFIOS) ¥ 47Act-Vacaciones 2. L.08 perodos declarados por la entidad empleadora no validos para el conteo del otergarniento del Deracho Especial de Cobertura por Desempieo — Latencia considera los siguientes cédigos del indicador “situacién del trabajador’: ¥ 14 Licencia Afiado a EPS ¥ 46 Licencia no Afiiado a EPS Y 18Bela concep. pend. pago con EPS ¥ 19Baja concep. pend. pago sin EPS. GAAA.01.02.02 8. Pata generar la coberiura por desempleo — latencia, se debe verificar que los afiliados regulares en el itimo mes sean deciarados por la entidad empleadora con tos eédigos: ¥ 12Baje afilado a EPS ¥ 18Baja no afiiado a EPS Y 14Licencia Afiado a EPS (cuando no cumple regla de acreditacién, segtin tipo de seguro) ¥ 1BLicencia no Afillado 2 EPS (cuando no cumple regia de = acreditacion, segtin tipo de seguro) ES Cee 3 De no registrar los cédigos sefialados, proceden a solicitar el documento 4 eee sustento de case con la ex - eniidad empleadora para registrar la baja por “eal case de vinculo laboral en el Sistema de Seguros y Prestaciones Econémicas, seatin dispone el procedimiento GAAA.01.02. 4.8.2.2 Criterios para la acreditacién complementaria por latencia a) Cuando la acreditacién por latencia no se genere autométicamente, de 7 manera excepcional la Plataforma de Atencién al Usuario efectua en el 7, sistema de Seguros y Prestaciones Econémicas la Acreditacion — Yry complementaria de forma manual, reportando diariamente de ser el caso madiante corres electrdnico al personal encargado de fa Subgerenciade Bi Control de la informacion de Seguros para su evaluacién y de 3 eZee cortesponder, realizar las coordinaciones con SUNAT. ae b) De no contar con informacién en el Sistema de Seguros y Prestaciones fa Econémicas respecto al registro del titular, el personal de la Plataforma Ay de Atencién al Usuario debe requerir en copia simple los documentos que ast acraditen el vinoulo laboral con las ex entidades empleadoras, asi como gee Ie Informacién que acredie el cese labora a De presentar at beneficiarlo informacién relacionada con la fecha de baja del registro y esta difiera de lo declarado por el empleador, informar al beneficiario que se tomaré en cusnta la fecha visualizada en él Sistema de Seguros y Prestaciones Econémicas, de exist observacién respecio alla fecha de baja, indicar que debe solicitar a su empleador la correccién en el T-REGISTRO PDT - PLAME. Pagina 8 de 18Ra essaiud | Resolucion x £5 Scsesssatuo-2017 GAAA.o1.02.02 ‘SISTEMA DE GESTION ¥ DE CALIDAD DE Version 4 ASEGURAMIENTO EN| — ACREDITACION COMPLEMENTARIA 7 ESSALUD Fecha: 41 0cT. Para la acreditacion manual, se debe tener en cuenta fo siguiente: Y Elperiodo otorgado, no podra ser menor a dos (02) meses, ni exceder de doce meses consecutivos, contados a partir del dia siguiente de la fecha de cese o a partir del primer dia del mes siguiente, al mes que generé Ia pérdida de la cobertura por SPL, siempre que el titular dol ‘seguro cuente can un minimo de cinco (05) meses de aportacién en {os ditimos tres (03) afios precedentes al cese 0 suspension perfecta ds labores, acagiéndose a dos (02) meses de period de latencia por cada cinco (05) meses de aportacion. Y Se considera fecha de cose, aquella deciarada por 6! empleador, independientomente difiera ésta, con la oportunidad que deciare la informacién en el T-Registro. Ejemplo: Fecha de Cese declarada por el empleador: 30.09.2017 Fecha que declara en el T-Registro: 15.10.2017 La fecha de cese es el 30.09.2017. ©) No serén contabilizados tos periodos declarados como baja de oficio derivados de los procesos de verificacién de la condicién de asegurado, control y fiscalizaci6n posterior, siempre que el acto administrative se encuentre firme y consentido, para cuyo efecto, ia Gerencia de Auditoria de Seguros y Verificacién habllitara un reposiiorio el mismo que les sera informado. ¢) Tiene la caracteristica de ser cancelatorio, es decir, las aportaciones que efectivamente se hayan computado para generar el derecho de cobertura. or latencia, no se tomarén en cuenta para el cémputo de los periodos. que pudieran generarse posteriormente. ©) Los aportes efectuados bajo el Seguro de Salud Agrario Dependiente, ‘serdn tomados en cuenta, para contabilizar los mases aportados, siempre que el beneficiario haya cesado o perdido el derecho de cobertura por suspensién perfecta de iabores como asegurado regular y exista continuidad de la cobertura, asi como los periodos declarados entre ambos seguros sean consecutivos. f) De existir reclamo por un error en la cobertura otorgada autométicamente, se debe identificar en SAS NETI el tipo de acreditacian generado de forma automatica y evaluar si corresponde al tipo:20, 21, 22, 23 0 24, cantidad de aportes, mesas de latencia otorgado, De evidenciar el error, procede a modificar este hecho en el Sistema de ‘Seguros y Prestaciones Econémicas informa en el dia al correo. slectrénico: soporte.sas@essalud.gob.pe, para que el personal de la Subgerencia de Control de la Informacién de Seguros evalue este hecho. 9) Para los beneficiarios del régimen de Construccién Civil, ta acreditacién se efectia manualmente. h) Para el afiliado a las EPS, a solicitud del beneficiario se remite a la EPS un correo electrénico institucional comunicando su condicién de aseguramiento. Pagina 9 de 18| @ixessatd | Resolucién ne a {SOSPE-ESSALUD-2017 GAAA.01.02.02 ‘SISTEMA Dé GESTION, i DE CALIDAD DE Version 4 ASEGURAMIENTO EN| — ACREDITACION COMPLEMENTARIA ESSALUD Fechal 4 OCT, 2017 De requerir el beneficiario con Exceso al PEAS un cambio de domicilio, por cuya direccién le corresponderfa estar asignado a una APP 0 IPRESS. coniratada, la asignacién debe efectuarse a un centro asistencia! de EsSalud més cercano a su domicilio y no a las IPRESS privada 0 APP. i) Cuando un beneficiario reciba prestaciones asistenciales en un Centro Asistencial de EsSalud y via sistema, el personal de la Plataforma de Atencién al Usuario observa que tiene derecho especial de cobertura por desempleo, se procede de oficio a acreditarlo a fin de regularizar cl derecho de cobertura de las prestaciones asistenciales e informar al érea de Finanzas para los tramites de levantamiento del pagaré. 48.2.3 Acreditacién Complementaria por tatencia por tipos de afiliacion a) Asegurados pesqueros (ex afiliados a la Caja de Beneficios det Pescador CBSSP) El periodo de latencia, se inicia a partir del dia siguiente del cese 0 a partir del primer dia del periodo siguiente al de la pérdida de cobertura; es decir, al evaluar fos seis (06) meses anteriores al mes en que se efectia la calificacién, e| beneficiario ne cuenta con dos (02) aportes consecutivos ‘ono consecutives. 6) Asegurados portuarios El periodo de latencia, se inicia a partir del dia siguiente del cese oa partir del primer cia del mes siguiente a la pérdida de cobertura; es decir, se considera cesado al trabajador portuario cuando no cuente con tres (03) aparies consecutives o cuatro (04) no consecutivos en el semestre inmediatamente anterior al mes en que se efectia la evaluacién de la acreditacién 6) Afiliados a una EPS. Excepcionaimente, cuando el afilado a la EPS se encuentra recibiendo atenciones médicas correspondientes a su plan de salud, cuyo diagnéstico requiere continuar sus atenciones en EsSalud al haber ‘excedido el plan contratado; fa EPS seré responsable de coordinar con el rea prestacional de EsSalud para la referencia del paciente a un Centro Asistencial de EsSalud. 4) Trabajadores del Régimen de Construccién Civil, Se considera ios siguientes criterios: Y El derecho de cobertura por Latencia se otorga a solicitud del interesado y se emmite a partir del dia siguiente de la fecha de cese del vincuio laboral con la titima entidad empleadora. Y Para ef cémputo del perfodo de Latencia, se considera las apartaciones consecutivas o no consecutivas on los treinta y seis (36) meses precedentos, inciuido el mes de cese siempre que anteriormente no se hubiera considerado para determinar otros a petiodos de Latencia, Sy ¥ No se apiica la regia de perfodos cancelatorios de manera automatica, 4 Pagina 10 de 18Badxessaiud | Resolucién wis gSCSPEESSALUD-2017 | cu np.ot.92.02 ‘SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD DE Version 4 ASEGURANIENTOEN| — ACREDITACIGN COMPLEMENTARIA ESSALUD Fecha 1 OCT. La acreditacién por latencia para los trabajadores de construccién civil cuyas entidades empleadoras estén ubicadas en el Ambito de Lima y Callao se realizarén Gnicamente en la Oficina 111-113 del Complejo Arenales en Lima, Las OSPE del 4mbito nacional, llevaran un archivo en Excet de las latencias realizadas durante el mes, debiendo informar via correo electronica al Jefe de la OSPE Corporativa dentro de los primeros cinco (05) dias del mes siguiente, quien sera responsable de consolidar y cargar la informacion dentro de los seis (06) dias habiles de inicio de mes. al enlace: \\10.0.12.30\LatenclasCC, siendo obligatorio que las OSPE a nivel nacional antes de acreditar a los beneficiarios, consuiten el enlace citado a fin de garantizar la correcta acreditacién. 4.6.2.4 Improcedencia de la acreditacién por latencia No procede: ¥ Para los afiiados del Seguro de Salud Agrario Dependiente e Independiente y los Pescadores y Procesadores Artesanales independientes de la Ley N° 27177. Y Cuando a la fecha de cese, se encuentra afiiado a otro seguro diferente al Seguro Regular (potestativos). ¥ Si el beneficiario inicia vinculo laboral dentro de los treinta (80) dias posteriores al case o suspensién perfecta de labores. (ejemplo: cesa el 31.08.2017 con la empresa ‘A” 6 inicia el vinculo laboral el 25.09.2017 con la empresa “B") ¥ Cuando es pensionista o beneficiario de ta Ley N° 30478 0 labora en mas de una entidad y atin mantiene vinculo con una de ellas. ¥ Cuando el asegurado se encuentra sancionado con inhabilitacién, en este caso la latencia solo procede para sus derechohabientes. 4.6. Archivo de documentos de Acreditacién Complementaria Se realiza de acuerdo con el siguiente detalle: Las Oficinas de Seguros y Prestaciones Econémicas, imprimen los reportes de acreditaciones realizadas posteriores al dia de la transaccién para su control y archivo previa foliacion. Los Médulos de Seguros, remiten a la Oficina de Seguros y Prestaciones Econémicas, los expedientes trabajados para el archivamiento cada tres (03) meses. Apila 150 expedientes y arma el lote de los registros realizados, colocando en la parte superior el formato GAAA.FO.02 "Archivo por Lote* con la informacion correspondiente. VERIOESCRIPCION DEL: PROCEDIMIENTOR F-( Ms N° po \Paso| Descripcién Responsable 1. |RECEPCION DE DOCUMENTOS. Oficina de Seguros y| E fecibe el expediente del asegurado conteniendo los] Prestaciones jocumentos, de acuerdo con Io sefalado en el numeral 4.1.2 Econémicas / en el primer parrafo del literal b) de numeral 4.5.2.2 de las|MSdulos de Seguros Pagina 11 de 18rc Adxessatud | Resolucién were SSOSPEESSALUD2017 | Gana.on.oz.02 ‘SISTEMA DE GESTION 2008 DE CALIDAD DE - Version 4 ASEGURAMIENTO EN] — ACREDITACION COMPLEMENTARIA ESSALUD Fecha: 11 OCT. 107 Ne i paso! Descripcion Responsable Shao (egtin corresponda), de acuerdo al tipo de Personal encargado - seguro que corresponda, Plataforma 2, | REVISION Y EVALUACION DE LA ACREDITAGION Acreditacion complementaria: Evalia los documentos, basado en las raglas de acrecitaciin, verificando el cumplimiento de las disposiciones indicadas en el TUPA de EsSalud. Al detectar: a) Cumplimiento de los requisitos establecidos, continia, con el paso 3, b) Incumplimiento de los requisttos, informa at usuario ta razbn por la cual no procede la acrecitacién, asi como la necesidad de subsanar la documentacién de acuerdo a fog requisites y devuelve el expediente al administrado JAcreditacién complementaria por latencia: [Evaléa ia aplicacién de las reglas establecidas, para| leterminar et tiempo de cobertura que se otorgard a los ‘eneficiarios (litular y/o derechohabiente). erifica de manera excluyente, a qué situacién corresponde: Y Cece laboral {procede a dar de baja con las entidades ‘empleadoras que corresponda) v SPL Y Perdida ds cobertura Trabajador Portuario (procede a dar de baja con las entidades empleadoras que corresponda) ¥ Error en la calificacién automatizada DETERMINACION Y REGISTRO DE AGREDITACION |Acreditacién Complementaria f.1. Registra la informacion del expediento para la acreditacién complementaria en el sistema de Seguros| y Prestaciones Econémicas, de acuerdo a: a) Ingresa a la opcidn de Acreditacin. Oficina de Seguros y| b) Digita los datos del asegurado, segtin jos criterios de Eee blisqueda: apellidos y nombres o documento de icas. P Médulos de Seguros| identidad o niimero de autogensrado. __ [Personal encargado ©) En caso evista una acrecitacién complementaria Plataforma anterior, procede a desactivar este registro, como paso previo para olorger una nueva acreditacion complementaria, d) Digita los datos en fos campos: “Documento de Acreditacion", “Motive de No Acreditacién", “Observacion__y cédigo__del__empleador”__de Pagina 12 de 18BaKxEssatud | Rosoluiénw AT “GCSPE-ESSALUD-IO17 |onanor.o2.02 SISTEMA DE GESTION E DE CALIDAD DE Version 4 ASEGURAMIENTO EN ACREDITAGION COMPLEMENTARIA | ES! ‘cha: 4 4 opp LS - 441-001-2917 Pvco Descripcion Responsable Gorresponder, segiin tipo de acreditacion presentada. ©) Graba el registro de acroditacién compiementaria. £.2. Informa af asegurado que se encuentra habililado para el derecho de prestaciones asistenciales, en el contro de asignacion correspondiente. 8.3. Emite impresién de ta acreditacién complementaria generada, anexando los documentos que sustenian el tramite, arma un expediente para su control y posterior archivo. ‘Acreditacion complementaria por latencia 3.4. Realiza el cambio de estado de cesado a activo en ot sistema 23.5. Realiza et registro y procede a consignar el periodo que corresponde, conforme establece el literal b) de la disposioion 4.5.2.1. i3.6.Comunica al beneficiario que ya cuenta con acreditacién. 13.7. De ser un afifiado a una EPS, comunica que se remitiré| en ef dia un correo electrénico institucional a la EPS ‘comunicando su aereditacién, #2.8. Verifica diariamente el cuadro Excel a fin de registrar en su oportunidad la acreditacién por el periodo de exceso al PEAS y matemidad. CONTROL POSTERIOR Acreditacién complementaria. © y —_Acreditacion complementaria por latencia |4.1. Imprime ef reporte de acreditaciones complementarias realizadas en el sistema de Seguros y Prestaciones Econémicas habititado, correspondiente al dia anterior para su revision. 1.2. Confronta el reporte con los expedientes existentes |Oficina de Seguros y| verificando que los documentos de sustento sean los} Prestaciones establecides en el TUPA de EsSalud, revisando la) — Econémicas calidad del registro en cuanto a fos datos de vigencia, Médutos 4.3. De ser necesario, verifica la informaci6n en los sistemas Personal ~ de consulta institucional o extra institucional. Plataforma » Si los expedientes se encuentran conformes, remite el teporte al Jefe de la Oficina. *Si_algiin cxpediente se encuentra no conforme, comunica inmediatamente al Jefe de Oficina, quien a su vez aplica las medidas correctivas y reporia a la Gerencia de Gestiin de Seguros como Servicio no Conforme, segiin el Procedimianto GGS.04, Pagina 13 de 18Ax essalud | Resoluciénn’75 -GCSPE-ESSALUD-2017 | gpan.ot.o2.02 |SISTEMA DE GESTION 180 200%:20 DECALIDAD OE | Version 4 ASEGURAMENTO EN) AGREDITACION COMPLEMENTARIA ESSALUD Fecha:t OCI. 2017 a Deseripeién Responsable 4.4. Visa 6l reporte de los expedientes de acreditacién [Oficina de Seguros y complementaria en sefial de conformidad y dispone el | restaciones archivo. Econémicas /Médulos Jefe. ARCHIVO DE EXPEDIENTES Oficina de Seguros y Ordena los expedientes por fecha de proceso y nimerode | Prostaciones registro y los archiva debidaments foliado de acuerdo al | Econdmicas punto 4.6. de las disposiciones. Personal encargado Pagina 14 de 18RBReEsSawic | Resotucion ne oe gOSSPEESSALUDO7 | ca ag ot oz02 ‘SISTEMA DE GESTION. i DE CALIDAD DE Version 4 ASEGURAMIENTOEN| —AGREDITACION COMPLEMENTARIA wT Reapdawenzderea| slides reps ‘evsay Bains decane ys conseand eg ‘seasescon Troma lusaolan procsenesdsinsontndn | Wosuanelacoomerecr & Teprreponede ‘Reataceinodesodoe seduces ‘enolate compton conesparteencerarace ventengcnias| Soguesymesaceertaner : | inlaid Teradeicamsen ecceatnrincor| p fRemtereanconiese] (torantoaitecs|| [Sapmcreguaaia oe sreoaais || |jedeloncmdec| re descarctas iadiepatecnssa ‘oman Pagina 15 de 18PM Essatud i Resolucién NYS -GCSPE-ESSALUD2017 | gaan o4.02.09 SISTEMA DE GESTION: $0 9001:2008 — DECALIDAD OE + Versién 4 ASEGURAMIENTO EN) — ACREDITACION COMPLEMENTARIA ESSALUD I Foohal 4 OCT. 2017 WIL? REGISTROS DE CALIDAD. * Reporte de registros de acreditacién complomentaria, emitidos a través del sistema de Seguros y Presiaciones Econémicas habilitado. Mit GEOSARIO DE-TERMINOS © + Acreditacién: Atributo det registro de la persona natural con el cual habilita el derecho de cobertura del plan de seguro afiliado. + Acreditacién complementaria: Es el reconocimiento del derecho a las prestaciones que tiene el asegurado, previa verificacién del cumplimiento de Jos requisitos y criterios del seguro al que se encuentra afiliado para otorgarle fa acreditacién. + Beneficiario, - Persona que tenia la condicién de esegurado regular declarado por su empleador con cese o suspensién perfecta de labores ~ SPL que genere la pérdida del derecho de cobertura (titular y derechohabientes). * Continuidad de cobertura: Es un beneficio que permite al asegurado (titular y derechohabiente) de los diferentes seguros que administra EsSalud, acceder a las prestaciones de salud de su actual seguro, sin la aplicacién del periodo de carencia. * Desempleo 0 Gese, - Acto por el que tin trabajador deja de realizar su actividad laboral de manera definttiva. + EPS - Entidad Prestadora de Salud: Empresas e institucionales publicas o privadas distintas @ EsSalud, cuyo Unico fin es ef de prestar servicios de atencidn de ia salud, con infraestructura propia y de terceros. + Exceso al PEAS: Conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad no contempladas en el PEAS. ‘+ Gestante do Hijo Extramatrimonial: Madre que, no siendo Derechohabiente, tiene un hijo que es Derechohabiente de un Asegurado regular, * Inhabilitacién: Sancién administrativa, que consiste en impedimento temporal para ejercer el derecho a las prastaciones que otorga ESSALUD por un affo, computado a partir del siguiente de la notificacién del acto adminisirativo que deciara la inhabilitacién, aun cuando se hubieran interpuesto los medios impugnatorios a que se refiers la Ley del Procedimiento Administrativo General. + Maternidad: Cuidado de la salud de la madre gestante y la atencién del parto extendiéndose al periodo de puerperio y cuidado de la salud del recién nacido: * Plan Esencial de Aseguramiento en Salud ~ PEAS. - Consiste en [a lista priorizada de condiciones asegurables e inlervenciones que como minimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramionio en salud, sean estas piblicas, privadas o mixtas, y contiene garantias explicitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. £1 PEAS reempiaza a la Capa Simple y al Plan Minimo de Atencion® + Plataforma do Atencién al Usuario: Conjunto de puntos de atencién ubicadas en las Oficinas de Seguros y Prestaciones Econémicas y Médulos de Atencién. * Periodo de carencia: Es el tiempo durante el cual las coberturas atin no estén activas. Period de tres meses, contados desde el inioio de labores de una 9 Ragiamanto doa Ley N° DaGAA, aricue Se Pagina 16 de 18RB EsSauid | Resolucion wz SAOSPEESSALUD2017 onan ot 07.02 |SISTEMA DE GESTION 32008 DE CALIDAD DE Version 4 ASEGURAMIENTOEN, — ACREDITACION COMPLEMENTARIA ESSALUD Fecha: 11 OCT. 2007 afilada regular que no haya tenido vinculo laboral en los meses previos, que impiden cumplir con las condiciones para tener derecho de cobertura. + Periodo de Latencia: Derecho a las prestaciones médicas en caso de desempleo 0 suspensién perfecta de labores que genere la pérdida de cobertura. + Ragistro: Incluye la inscripcién, modificacién, eliminacién o baja de personas registrados como asegurados, * Sistema de Seguros y Prestaciones Econémicas: Es la plataforma tecnolégica que soporta todos los procesos de aseguramiento. * Suspensién Perfecta de Labores - SPL: Cesa temporalmente la obligacién del trabajador de prestar el servicio y del empleador de pagar la remuneracién respectiva, sin que desaparezca el vinculo laboral. Pagina 17 de 18B#Pessatud | Resoiucion wX5 {GC8PEBSSALUO2ON7 on an.o.ca.02 SISTEMA DE GESTION [80 80042608 DE CALIDAD De - Verstén 4 ASEGURAMIENTO EH | ACREDITACION COMPLEMENTARIA ESSALUD Fecha: 41 OCT 207 IX. ANEXO > oa GGS.FO.24 “Control de Gambivs” Be - 6esFO.28 CONTROL. DE cAMaIOS Vanien 2 Faghs 9.22006 Pecatdoset [reataiuun] sacar res woke, : ‘een ‘ares | steusont Oe Bea s Fas [pans pa eis eo ane SaPa con ato apeOal Ge eT at” A eerpiomtaee Po |Ganospands Fini ms Rc a Uae ica ORF ft ase Nara feecrtosupramat 0962375, rea ine Crane la Le 77, ey el ego W020 Medan re atte Se Maceo dead apis rdortae [onrerestt sels pecans adrinevates le ema TUPA Se SALUD yt [arcs Nema engemareen saat de Pape Prd Sendea, Pe Ics por edo” yegoes rcinprSpe we a Petts Tempera do Pemanezca PTE 8 ndeelnanen! £3483 deo elements eaor 1, igo t Pr f i ne A Foensssier tated ed nani 22 cas dais corpo TEA SS aT BGT Erase alr elon, 3a Gone Spe da ober 8 compu bnsca se youre orca vara ewe 26 San cep: we keen ponte soe taconite mpc ocr) E Perdis de caberture Trabaledor Potuerto (erosede & dar de baja ecn les entidedas, Sapeesee ue caress) (roc on steed |acretastincomsleantns por tna Peo [st resin cl eanloue asc. ce econ seivoen a satena 35. Reatas etrgee pect a carina el parece sue cesonde cone boo 4 [esabbce tra b de adpanen 52. 16, Coruna bares gu va cus con eect, [37-Dasirun atta sure SPS, sonunoa oo Wid one iauncoreeclactko etic conaants wu acts, [38 Vatfles crumertecl sano Excel an de egaterieeaeftesores pr opatiodo 13509 TEAS nae ws creat comaement porietentt sr H SE Pare al eLeaya leno yen to da eupatin elon eerado dl ado o ina enla mca varia re i Pégina 18 de 18