CHECK LIST DE FATIGA Y SOMNOLENCIA Responder las siguientes preguntas, previo al inicio de recorrido. En caso se tenga dos 0 mas respuestas afirmativas, solicite ser evaluado por el supervisor HSE, para que se dé la actitud para conducir, o ceda la conduccién a otro conductor autorizado. ‘Quedo enterado de que cualquier ocultamiento, omision o falseamiento de las respuestas por mi persona en este documento podré derivar en ser causal de accidentes y ser causa de baja definitiva para este puesto de trabajo. Nombredel conductor: /Yasniccy Carne (7 Fecha: 02 — || 22 Firma del conductor: faye U\, UNIDAD: MARCA/MODELO: 1) 70 Toto coLor: Blanco NPDEPLACA UE~ 81 : NP PREGUNTA\ RESPUESTA | OBSERVACIONES si_[_NO 1 | eTedespertaste mientras dormias? = [2 | éCuantas horas has dormido? 3 __| éCuantas horas has conducido? (si fuera el caso) 4 | ésesiente cansado? x S| ésiente suefio? 7 x 6 Eiene alguna dolencia en su cuerpo? es x 7 | éTiene algiin problema familiar / laboral que lo desconcentra? x 8 éHa bebido licor? a x 9 | ga tomado alguna medicina el dia de hoy? cual? = _| Indicar: 10 _| éEstd de amanecida? (Laboré desde la madrugada) : oy [laa Declaro encontrarme Apto para conducir: 67 [Vuelta