Page 1 of 2 e E evision 00 PLAN DE ACCION PARA LA PREVENCION kallpa DEL CONTAGIO POR CORONAVIRUS —_ [##82290. [MP ANEXO 5: DECLARACION JURADA DE SALUD - COVID-19 He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. También he sido {informado que de omitir o falsear informacién estaré perjudicando la salud de mis companeros, lo cual es una falta grave, Apelidos y nombres del trabajador: | AOAN0 GuEedenos Taine AlBceTO Fecha de Nacimiento: Bo lo4 | 6% Edad: SY DNI: 97 683134 /Namero (Celular) F919 ISOUS Empresa y RUC: [plo (lechommet SAC, 205626 PY ZG | Sede alaque ingress: [ComOn dd GO Es importante que responda las siguientes preguntas con toda exactitud, en caso de duda, exprésela su supervi 1. Marque sies la primera vez que lenas el formulario o es una actualizacién: Paine Vez [J aes 2 Presenta alguno de estos sintomas: En los ilmos catorce (14) dias ha tenido alguno de os sintomas siguientes: ‘Sfntoma si_| No Siatoma Si Senacin de alarm, calenra 0 4], | Dine pir spice 6c Se x Tos, estornudos, dolor de garganta K| | Expectoracién o ema amarilla o verdosa ‘Malestar general, dolor muscular /articular x Dolor abdominal, nauseas o diarrea xX Congestion o secreci6n nasal Perdida del olfto o pérdida del gusto k 3._Tlene los siguientes factores de riesgo? Sintoma No Sinton Si] No Disbetes meliius X| [Gatos omas K Enfermedad cardiovascular x] [Asma moderadoo grave x ‘Obesidad con IMC mayor a0 x] [Enfermedades pulmonares x ‘Cincar pasado o presente Insuficiencia renal o enfermedad Replica ipertensin atrial no contolada Gestacion x Enfermedad, tratamiento inmunosupresor u ot estado inmunosupresion - inmunodeficiencias 4._Informacién de viajes y contactos: Pregunta oF {Hla retorado del extranjero en los iltimos 14 dias? Si aplica, ,Conoce y ha seguido el protocolo del Ministerio de Salud del Peri para viajes? Ia} |2| Siaplica zha tenido que reportar sintomas o algunas novedad a la autoridad?2 el e iad PLAN DE ACCION PARA LA PREVENCION kallpa DEL CONTAGIO POR CORONAVIRUS —_[Elsborado: | _MP 5._Informacién de contacto social, responda considerando los ilimos 14 dias: Pregunta {¢.8¢ ha visto envuelto an alguna situacion de aglomeracién de personas, en la cual por alguna circunstancia se hhayan roto las reglas de distanciamiento social? {En alguna salida se han roto las normas de distanciamiento social? Es decir, estar a menos de | metro de personas extraftas por varios minutos o hablar frente a frente a corta distancia. Has tenido contacto con personas que hayan tenido sintomas como los descritos en la secci6n 2? Ha visitado un establecimiento de salud? CHastenido contacto con personas que hayan tenido sospecha de infecci6n, ha solieitado la prueba para descarte Dor este motivo, o a sido confirmado con COVIDI9 dentro del mismo periodo de 14 dias? Kaba) x | > 6._Comentarios Adicionates: {Como esté el dnimo y salud en el hogar por la pandemia? Tedos Bien. Ki daudc NoC\nes ‘Como se cuidan sus vecinas y en el propio hogar. Wariende vse & os pasocdos (Ue de rescadiles y Psrencio me ) 7Cémo se a sido las ratinas para salir del hogar ahacer compas y otras actividades? Sa MES Codes I5 S05. de sintomas, o dias en que ocurrié el contacto o el evento, segin corresponds. En caso de haber marcado SI en algunas de las preguntas de las secclones anteriores, describa en mayor detalle, dias de inicio 7. COMPROMISOS ‘Me comprometo a controlar mi temperatura corporal el dia previo al dia de viaje y antes de salir de mi domicilio al punto de embarque. En caso resulte mayor a 37.2 avisaré inmediatamente ami supervisor. DDECLARO QUE LA INFORMACION BRINDADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA Y ACEPTO QUE SEA UTIIZADA PARA LOS FINES PERTINENTES, EN EL ENTENDIMIENTO QUE E PARA CUMPUR CON LAS MEDIDAS DE PREVENCION FRENTE ALAS EMERGENCIA SANITARIA NACIONAL. "ME COMPROMETO A REPORTAR AMI SUPERVISOR LLENAR OTRA DECLARACION JURADA EN CASO CAMBIEALGUNAS DEA ‘CONDICIONES DECLARADAS, EN ESPECIAL: ‘APARICION DE LOS SINTOMAS DESCATOS EN LA ECON 2 VIAES AL EXTRANIERO, CONTACTO CON BERSONAS QUE RETORNAN DE VIAE DEL EXTRANLERO. conracro covy ome siNTOMAS. > vom> \¥-14- 2024