i eee DECLARACION JuRaDa OF ~~ ERptaeeeecteetds wore nomene. Le Worked Shunt Temperatura EmPResa: an eras) a6 “‘pocumento oF oennioap 4ureu3s [ere cawusr FECHADE aneso: 242/- 6-02 HORA EW QUESE Hizo tA encutsta: /6:3¥/am. 37e Seaweed ae se Me Ne ‘Asatte VID-19, ueremes cider ora de cents, 5 por el que npraccn entorma confident Frente a la alerta de ta Proveedores, Preguntas, eu enfermedad co visitantes y trabajadores, va informacion serd tratada 2- Marque con una X si presenta algunos de los sintomas mencionades (dia de ta “Sinomaioogempiora [ Dsnea Ofciiad respirator Matestar general | Dolor muscular aricular abdominal echo ‘tornados, x ——— Congestién nasai/seerecién naval lauseas/vomitos/diar Nauseas/vimitos/diarea Stay oto sitoma quellamesuatencén, fpecow 2 eHavisiado al exterior en os itimos 30das?. 5). — 7 Irn, Corea dei Sur, cambiar at momento on ate eee TD én oe satus Duraore viaje Cores epectnne xd NO {WE Contacto can sintomdtico respiratorio Pagina 1 de 26. En los dltimos 14 dias CEstuvo en contacto cercano con alguna persona que sea caso confirmado © sospechoso de coronavirus? Marque segin corresponda: © emoro tamitiae J tntornataboral ( Emtorno de saiue —) Durante viaje (sien ease viaio) (Corres, especitique Dino twve contacto.con sintomstico respiratorio 7. eAcudlié agin establecimiento de salud en ls ditimas 14 dias? Sila respuestaes si, menciona el establecimiento de salud, fechade la visita. oO ® s iL inciqueelestabecmieniodesets Cbinien San Seager nwo Fxomenes ole Gud boipociml: 7 Andique otras condiciones acerca de su salu: diabetes no controada ‘nrmunodeficiencia (VIN u otras) ©) curtain (2 entermedadrena © tntermedas cardiovascular Ta) () tefermedad pulmonar erénica/asma © tntermedadnepiica ) concer C orros,especitique: (2K) No presento condiciones. Gracias por su valiosa colaborecién DECLARO QUE.LA INFORMACION BRINDADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA V ACEPTO QUE SEA UTILIZADA PARA LOS FINES PERTINENTES, ME COMPROMETO A REPORTAR Y LLENAR OTRA DECLARACION JUKADA EN CASO CAMBIE ALGUNA DE LA CONDICIONES DECLARADAS, EN FSPECIAL APARICION DE SINTOMAS DE RESFRIO, VIAIES AL EXTRANJERO. CONTACTO CON PERSONAS QUE RETORNAN DE ViAUE DEL EXTRANJERO. CONTACTO CON PERSONAS CON SINTOMAS. Pagina 2de 2