| molitalia Pipes eas casrpniccaremees K DECLARACION JURADA DE SALUD Mssm-RO0S8 Yo, -identificado con DNI 4 con domicilio ° residencia en lle. cexharnices, HR. istrito.... CL AST Ae... departamento......5. 01%, strabajador de la empresa 840 be ron RANE. EIPS 1 .con puesto de trabajo de .. declaro bajo juramento que: No soy mayor de 65 afios. No presento ninguna de las condiciones de riesgo de salu rtensién arterial refractaria, enfermedades cardiovasculares graves, cancer, diabetes mellitus, obesidad con IMC > 40, enfermedad pulmonar crénica, insuficiencia renal crénica en tratamiento con hemodidlisis y enfermedad 0 tratamiento inmunosupresor. Asimismo, declaro que, dentro de los 14 dias previos a esta declaracién, no he tenido un contacto cercano con un caso sospechoso, probable o confirmado de COVID-19; yno he sido catalogado como Contacto COVID-19 ni he estado expuesto en un centro de salud donde se han reportado infecciones de COVID-19. No he sido reportado como un caso sospechoso, probable o positivo en COVID-19. Conozco las medidas de prevencién y recomendaciones adoptadas por mi empresa para prevenir la propagacién de COVID-19 en el centro de trabajo; y estoy obligado a cumplir con las indicaciones que imparta la organizacién a través de las éreas correspondientes. La informacién médica brindada en la presente declaracién jurada es verdadera, en consecuencia, asumo la responsabilidad penal o civil que pudiera devenir de la comprobacién de su falsedad 0 inexactitud, asi como los documentos que presenten posteriormente a requerimiento de la empresa, Através de este documento, y en virtud de lo sefialado en el numeral 6 del articulo N"14 de la Ley N°29733 (Ley de proteccién de datos personales) autorizo a mi empleador a tratar, transferir 0 proporcionar mis datos personales e informacién relacionada con mi salud en caso de sospecha o padecimiento de COVID-19, a las entidades médicas que lo requieran por tratarse de un interés pablico en funcién a la emergencia sanitaria nacional. Teléfono de contacto: ...22.243.912 Fecha: del 202 Hora: 21; 29.aK a Nombres y Apellidos: Qeren Caanuayo @ ON! 443 e039 FV.060827 EDT Elaborado por: P. Acuna