Bogotá, 4 de Enero de 2023

Señores
Famisanar EPS
E. S. D.

Ref.: Solicitud para Desvinculación Cotizante

Cordial Saludo

Yo, LAURA VANESA AVILA PEÑA, mayor de edad e identificada con

C.C. 1.233.905.3836 de Bogotá D.C., Domiciliada y residenciada
actualmente en Bogotá – Cundinamarca, como usuaria de la EPS
FAMISANAR solicito la desafiliación, y retiro como cotizante de la EPS
con la razón social EDILBERTO AVILA, lo anterior por motivo que no
tengo ninguna vinculación laboral con esta razón social, y esto me
impide realizar la afiliación como subsidiada.

Agradeciendo la atención y pronta respuesta.

Atentamente;

LAURA VANESA AVILA PEÑA

C.C. 1.233.905.383 de Bogotá D.C.
Dirección: Calle 126 B Bis 118 D 18
Cel.: 314 353 3912.