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    ENERO FEBRERO MARZO

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    FIRMA FIRMA FIRMA
    FECHA FECHA FECHA
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    ABRIL MAYO JUNIO

    ……………………………….. ……………………………….. ………………………………..


    FIRMA FIRMA FIRMA
    FECHA FECHA FECHA
    / / / / / /

    JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE

    ……………………………….. ……………………………….. ………………………………..


    FIRMA FIRMA FIRMA
    FECHA FECHA FECHA
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    OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

    ……………………………….. ……………………………….. ………………………………..


    FIRMA FIRMA FIRMA
    FECHA FECHA FECHA
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