(Membrete: ESTADO DE COLORADO)

REGISTRO DE HECHOS VITALES/CERTIFICADO DE REGISTRO CIVIL)

CERTIFICADO DE NACIDO VIVO

Número de Expediente/Número de Registro

Estatal (Código de barras)
175-4892

Nombre del Registrador/Registrador Sexo del Nacido vivo/

Civil/Menor/Inscrito/ Nacido vivo Registrador/Menor/Inscrito
SAM ALLAN BLOOM MASCULINO

Fecha y lugar de nacimiento País de nacimiento

22 de junio de 1989 a las 12:28 pm DENVER

Ciudad de nacimiento
DENVER

Nombre de soltera de la madre Edad de la madre al momento de dar a

SARAH ELLEN SMITH luz/en el momento del nacimiento
31
Lugar de nacimiento de la madre
ALABAMA

Nombre del padre

TIM ADOLF BLOOM Edad del padre al momento del nacimiento
de su hijo/en el momento del nacimiento
Lugar de nacimiento del padre 31
OREGON

Fecha del registro/fecha de presentación en

el registro
7 de febrero de 1989

(Sello: Estado de Colorado - 1876)

Fecha de emisión 26 de octubre de 2020

El presente Acta de Nacido Vivo es un documento verídico de los hechos registrados en
esta oficina. No acepte este documento a menos que esté impreso en papel certificado
con un borde grabado que muestre el sello del estado de Colorado y la firma del
Registrador. PENADO POR LA LEY, Sección 25-2-118, Estatutos Revisados de Colorado,
1982, si una persona altera, usa, intenta usar o proporciona a otra para uso engañoso
cualquier registro de estadísticas vitales. NO ES VÁLIDO SI ES FOTOCOPIA.
Revisado 01/19

(Sello)
Estado de Colorado 1876
(firmado)
Alex Quintana
Registrador estatal

(Código de barras)
*010097817*

(Sello)
Colorado Blue
Colombine