Sistema de Gestión de Calidad, Seguridad, Salud Código: MCB-SSOMA-FOR-033

Ocupacional y Manejo Ambiental Versión: 01

Creado: 20-03-2019
SOLICITUD DE MANEJO DE EQUIPOS Aprobado:25-03-2019
Página:1 de 1
Empresa Minera Cambio S.A.

Fecha de solicitud: / /
Día / mes /año
(Llenar de manera legible y con letra imprenta)

Nueva Revalidación Convalidación

MOTIVO DE LA SOLICITUD DE
LICENCIA
Otros:
(Marcar con una “X” según corresponda) Duplicado Por infracción ____________________

Datos del Trabajador

Apellidos y nombres: DNI: Cargo:

Empresa/Contratista: Nº licencia MTC: Clase-Categoría: Firma:

Fecha de caducidad de la licencia MTC: Restricciones médicas que indique la licencia del MTC:

A ser llenado por el Supervisor Inmediato del Trabajador Minera Cambio S.A.
Visado por el Supervisor Inmediato
Apellidos y nombres: DNI: Cargo:

Empresa/Contratista: Área: Firma:

A ser llenado solo por personal Minera Cambio S.A.

Visado por: Jefe de Área /Minera Cambio S.A.
Apellidos y nombres: DNI: Cargo:

Empresa/Contratista: Área: Firma:

Aplica para autorizaciones de Manejo

Persona que autoriza (Responsable del área - Gerencia)
Apellidos y nombres: Cargo:

Área: DNI: Firma:

Motivo para proporcionarle la autorización:

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Vehículo(s)/Equipo(s): Colocar el nombre completo del vehículo o equipo a operar.

Nota: Los campos vacíos deberán ser tachados o cerrados bajo la responsabilidad del Supervisor Inmediato

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2.

3.

4.

5.

Compromiso del solicitante

Yo, _______________________________________________________, identificado con N° DNI ____________________,

con cargo: _________________________, de la empresa: _____________________________, luego de recibir la Licencia
Interna de Manejo / Operación otorgada por la empresa Minera Cambio S.A., me comprometo a Conducir / Operar de la
mejor manera, considerando en todo momento lo siguiente:

 Aplicar siempre el Manejo a la Defensiva.

 NO manejar u operar un vehículo o equipo si me siento mal fisica y/o mentalmente, debo informar inmediatamente a
mi supervisor.
 Respetar las Normas y Reglamentos establecidos, tanto por la Unidad Minera Cambio S.A. como por la Legislación
Peruana vigente, aplicable para el área de trabajo y sus accesos.
 Respetar siempre la señalética vial o de tránsito existente en las vías, zonas de trabajo, comunidades de influencia
directa e indirecta y otras, las cuales regulan el movimiento o dirección correcta y segura.
 Velar que el vehículo, equipo o maquinaria que este conduciendo u operando, se encuentren en perfectas
condiciones mecánicas y todos su sistemas funcionen y se encuentren sin problemas.
 Asegur que la unidad o equipo que conduzco u opero, se encuentren con toda su documentación al día y dentro de la
unidad o equipo.
 Usar y verificar el uso del cinturón de seguridad en todos los ocupantes antes de iniciar la marcha.
 Estar apto para conducir física y mentalmente.
 Realizar el chequeo correspondiente al equipo que conduzco, según los estándares establecidos por la Unidad
Minera Constancia.
 Ser respetuoso con los peatones y otros conductores u operadores que encontrare en mi recorrido.
 Evitar todo tipo de incidente vehicular, tanto en las vías principales como en los accesos a la Unidad Minera Cambio
S.A.
 Reportar inmediatamente a mi Supervisor todo incidente con o sin daño.
 No conducir/operar vehículos o equipos bajo la influencia de alcohol y drogas.
 En tormenta eléctrica mantener las ventanas cerradas del vehículo o equipo.

Entiendo que si incumplo algún punto de este compromiso estaré sujeto a la aplicación de las sanciones
contempladas en el Reglamento Interno de SSOMA.

Firma

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