NOM-015-SSA2-2010

Para la prevención, tratamiento y control de la

diabetes mellitus.

La epidemia de Diabetes Mellitus es reconocida por la OMS como una amenaza mundial. Se calcula que
en el mundo existen +180 millones de personas con DM. En 2005 se registraron 1.1 millones de
muertes, el 80% de países de bajos ingresos o medios.
La prevalencia nacional de DM en hombres y mujeres de +20 años fue de 7.5%. La prevalencia fue
ligeramente mayor en mujeres (7.8%) respecto de los hombres (7.2%).
En México la DM ocupa el primer lugar en número de defunciones por año, tanto en hombres como en
mujeres las tasas de mortalidad muestran una tendencia ascendente en ambos sexos con +70 mil muertes
y 400,000 casos nuevos anuales.
La diabetes no es un factor de riesgo cardiovascular, es un equivalente de enfermedad cardiovascular
debido a que el riesgo de sufrir un desenlace cardiovascular es igual al de la cardiopatía isquémica.
Es un padecimiento complejo que lleva implícito una serie de complicaciones.
El descontrol metabólico y las consecuentes complicaciones se agravan cuando en los servicios no se
realiza una eficiente y oportuna detección y seguimiento de grupos con factores de riesgo.

Definiciones:
Alteración del metabolismo: Alteración del metabolismo de proteínas, grasas y carbohidratos, se
caracteriza por niveles de glucosa alterada, en ayuno o a la intolerancia a la glucosa. Procesos
metabólicos intermedios entre la ausencia y presencia de diabetes.
Angiopatía diabética: Alteración de los vasos sanguíneos como complicación crónica de la
diabetes. Existe macroangiopatía (aterosclerosis) y microangiopatía (alteración de pequeños
vasos),
Arteriosclerosis: Endurecimiento de arterias
Aterosclerosis: Existe infiltración de la íntima con macrófagos con grasa, proliferación de
células musculares con fibrosis y reducción de la luz del vaso sanguíneo. Pueden calcificarse.
Existe daño endotelial y predisposición para la formación de trombos. Causa importante de
muerte
Caso confirmado de diabetes: Diagnóstico se corrobora por lab con glucemia plasmática en
ayuno ≥126 mg/dl, glucemia plasmática casual ≥200 mg/dl o glucemia ≥200 mg/dl a las 2 hrs
después de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
Caso de prediabetes: Persona con antecedente de familiar 1ª línea con estado metabólico
intermedio entre normal y diabetes. Glucosa anormal en ayunas y en intolerancia a la glucosa.
Caso en control: Px bajo tx que presenta de manera regular niveles de glucemia plasmática en
ayuno entre 70-130 mg/dl o de Hba1C <7%.
Control metabólico: Px bajo tx que presenta de manera regular glucosa en ayuno normal, IMC
<25, lípidos y TA normales.
Caso sospechoso: Px con FR: >20 años, antecedente heredofamiliar de sobrepeso y obesidad,
circunferencia abdominal >80 cm y >90 cm en hombres, hijo macrosómico en mujeres e
hipertensión arterial.
Caso probable: En el examen de detección, presenta glucemia capilar en ayuno >100 mg/dl o
glucemia capilar casual >140 mg/dl.

Diabetes: Enfermedad sistémica crónico degenerativa de carácter heterogéneo, con grados

variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores
ambientales. Se caracteriza por hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la
producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos
de carbono, proteínas y grasas.

Diabetes gestacional: Alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por
primera vez durante el embarazo, traduce una insuficiente adaptación a la insulinoresistencia que
se produce en la gestante.
Diabetes tipo 1: Tipo en la que existe destrucción de células beta del páncreas, generalmente
con deficiencia absoluta de insulina. Los pacientes pueden ser de cualquiera edad, casi siempre
delgados con inicio abrupto de signos y síntomas con insulinopenia antes de los 30 años.
Diabetes tipo 2: Tipo en la que se presenta resistencia a la insulina y en forma concomitante una
deficiencia en su producción, puede ser absoluta o relativa. Los px suelen ser mayores de 30
años cuando se hace el diagnóstico, son obesos y presentan relativamente pocos síntomas
clásicos.
Diagnóstico de prediabetes: A la presencia de 1 o ambas de las alteraciones en la glucosa
sanguínea mencionadas: Glucosa anormal en ayuno e intolerancia a la glucosa. Estas
alteraciones pueden presentarse en forma aislada o combinada en una misma persona.
Glucemia de riesgo para desarrollar complicaciones crónicas: ≥111 mg/dl en ayuno y ≥140
mg/dl en periodo posprandial inmediato
Glucosa anormal en ayuno: glucosa de ayuno ≥100 y ≤ 125 mg/dl
Glucotoxicidad: Hiperglucemia ≥250 mg/dl que inhibe la producción y acción periférica de la
insulina que favorece la apoptosis de las células beta.
Hipoglucemia: Estado en el que se presentan manifestaciones secundarias a descargas
adrenérgicas (sudoración fría, temblor, hambre, palpitaciones y ansiedad) o neuroglupénicas
(visión borrosa, debilidad, mareos) debido a valores subnormales de glucosa <60-50 mg/dl.
Hemoglobina glucosilada: Determina el valor de la glucemia en las últimas 12 semanas
Intolerancia a la glucosa: Niveles de glucosa 2 hrs post carga oral de 75 g de glucosa anhidra
≥140 y ≤199 mg/dl
Microalbuminuria: Excreción urinaria entre 30-300 mg albúmina/g creatinina
Nefropatía diabética: Complicación renal tardía de la diabetes. Daño de tipo glomerular con
compromiso intersticial.
Neuropatía diabética: Neuropatía somática que afecta los nervios sensitivos y motores
voluntarios, puede corresponder a daño difuso (polineuropatía) o localizado en un nervio
(mononeuropatía). La neuropatía autonómica (visceral) se manifiesta por diarrea, gastroparesia,
vejiga neurogénica, disfunción eréctil e hipotensión ortostática.
Proteinuria clínica o macroalbuminuria: Excreción urinaria >300 mg de albumina por día o >200
mg/min
Resistencia a la insulina: Disminución de la efectividad de esta hormona ya sea exógena o
endógena en los tejidos muscular, hepático y adiposo.
Retinopatía diabética: Compromiso de los vasos pequeños (+ capilares) con aumento de la
permeabilidad, permite la salida de lípidos formando exudados duros, obstrucción de vasos con
infartos, produciéndose los exudados blandos. Puede haber ruptura de vasos, causando micro
 hemorragias; formación de nuevos vasos sanguíneos por hipoxia puede condicionar hemorragias
masivas.
Síndrome metabólico: Constelación de anormalidades bioquímicas, fisiológicas y
antropométricas, que ocurren simultáneamente y dar oportunidad o estar ligadas a la resistencia a
la insulina e incrementar el riesgo DM, enfermedad CV o ambas. Se encuentran: obesidad
abdominal, IAG o DM 2, HTA, dislipidemias.

Se consideran síntomas clásicos de diabetes a la:

Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Pérdida de peso

clasificación:
Diabetes tipo 1
Mediada inmunitariamente
Idiopática
Diabetes tipo 2
Otros tipos específicos
Defectos genéticos en la función de las células beta que comprende varias entidades
 Cromosoma 12, HNF-2 alfa (MODY 3)
 Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2)
 Cromosoma 20, HNF-4 alfa (MODY 1)
 Mutaciones puntiformes del DNA mitocondrial asociado a sordera y Otros
Defectos genéticos en la acción de la insulina:
 Resistencia a la insulina tipo A
 Leprecaunismo, Sx de Rabson-Mendenhall, Diabetes lipoatrófica y Otros
Enfermedades del páncreas exocrino
Pancreatitis
Trauma/pancreatectomía
Neoplasia
Fibrosis quística
Hemocromatosis
Pancreatopatía fibrocalculosa y otras
Endocrinopatías
Acromegalia
Sx de Cushing
Glucagonoma
Feocromocitoma
Hipertiroidismo y otros
Inducida químicamente o por drogas
Vacor, pentamidina, ácido nicótico
Glucocorticoides
Hormonas tiroideas
Diazóxido
Agonistas beta-adrenérgicos
Tiazidas y otros
Infecciones
 Rubéola congénita
CMV y otros
Poco común mediada inmunitariamente
Sx de “stiff-man”, anticuerpos contra receptor de insulina y otros
Otros síndromes genéticos asociados
Sx de Down
Sx Klinefelter
Sx de Turner
Sx de Wolfram y otros
Gestacional

diabetes tipo 2:
Forma más común de diabetes

prevención:
Implica un conjunto de acciones para evitar su aparición o progresión. La prevención es un pilar que
debe llevarse a cabo a través de un equipo médico vinculado que permita obtener impactos en la salud
del px con factores de riesgo asociados a DM o quienes ya la padecen.
Los factores de riesgo son:
Sobrepeso y obesidad
Sedentarismo
Familiares de 1er grado con diabetes
≥45 años de edad
Mujeres con antecedente de productos macrosómicos (>4 kg) y/o con antecedente de DG u
ovario poliquístico
Hipertensión arterial (>140/90), dislipidemias (colesterol HDL ≤40 mg/dl, triglicéridos ≥250
mg/dl), enfermedades CV (cardiopatía isquémica, insuficiencia vascular cerebral o insuficiencia
arterial de MI y con antecedentes de enfermedades psiquiátricas con uso de antipsicóticos.

Prevención primaria:
Tiene como objetivo evitar el inicio de la enfermedad.
Los factores protectores para la prevención consisten en modificar los cambios en el estilo de vida que
abarca reducción de peso, adecuada nutrición, la realización de ejercicio y la disminución de FR CV.
En la población con FR la intervención inicial se realizará con tx no farmacológico y consiste en:
Educación para salud
Promoción de la salud
Prevención y corrección de obesidad
Uso racional y prescripción adecuada de medicamentos diabetogénicos
Promoción del ejercicio físico
Prevención secundaria:
Encaminada a px ya confirmados con DM, objetivos: evitar la aparición de complicaciones agudas y
evitar o retrasar las complicaciones crónicas. Se fundamentan en el control metabólico.
Prevención terciaria:
Dirigida a pacientes que presentan complicaciones crónicas, tiene como objetivo evitar la discapacidad
por insuficiencia renal, ceguera, pie diabético y evitar mortalidad temprana

Actividad física:
 Se debe recomendar mantenerse físicamente activa. En personas sedentarias se recomienda ejercicio
aeróbico (intensidad leve a moderada) en especial la caminata por lo menos 150 min a la semana. Se
realiza en 3 etapas: calentamiento, aeróbica y recuperación.
Alimentación: Debe promoverse alimentación útil para la prevención de la diabetes. El aporte
energético total debe adecuarse para mantener un peso adecuado evitando alimentación de <1200
kcal al día.
El VCT derivado de macronutrimentos para mantener peso: <30% de grasas, no +7% de
saturadas con predominio de monoinsaturadas (15%), 50-60% de hidratos de carbono
(predominante complejos y con -10% de azúcares simples), 14g de fibra por cada 1000 kcal
(soluble). 15% de las kcal totales corresponderá a proteínas e ingesta de colesterol <200 mg/día.

detección:
La detección de la prediabetes y DM2 se realiza en la población general a partir de los 20 años de edad o
al inicio de la pubertad si se presenta obesidad y FR con periodicidad de c/ 3 años.
Es recomendable que se haga de manera integrada con otros FR CV como HTA, dislipidemias,
tabaquismo, sedentarismo y circunferencia abdominal anormal.
Si la glucemia capilar <100 mg/dl, sin FR se realiza prueba en 3 años. Si <100 + FR se capacita para
alimentación correcta, actividad física y se realiza prueba en 1 año. Si >100 en ayuno o casual >140 se
procede a confirmación dx con medición de glucemia plasmática en ayuno.

diagnóstico:
Se establece diagnóstico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno ≥100 mg/dl y ≤125 mg/dl
y/o cuando la glucosa 2 hrs post carga oral de 75 g es ≥140 mg/dl o ≤199 mg/dl.
Se establece dx de diabetes si se cumple con cualquiera de los sig: presencia de síntomas
clásicos y glucemia plasmática casual >200 mg/dl; glucemia plasmática en ayuno ≥126 mg/dl o
glucemia ≥200 mg/dl a las 2 hrs de PTOG.
En niños y jóvenes: Se realiza si presentan los siguientes criterios: sobrepeso (IMC >P85 para
edad y sexo, peso para la talla >P85 o peso mayor de 120% ideal para la talla) + antecedente de
DM2 (familiar 1er y 2º grado) + raza/etnia + signos y/o condiciones de resistencia a la insulina
(acantosis nigricans, HTA, dislipidemia o SOP). En jóvenes los síntomas de sed, ingesta de
líquidos y micción excesivos deben inducir a la realización inmediata de pruebas de anticuerpos
anti-insulares.
Glucosuria intensa (>1.0 g/dl); posible cetonuria (>0.4 g/dl); hiperglucemia aleatoria 200
mg/dl)
Pruebas repetidas al azar para determinar glucemia, glucosuria. Determinación de
marcadores de autoanticuerpos en células insulares.
CTOG en ayuno utilizando glucosa VO de 1.75 g/kg de peso corporal (máximo 75 g)
En personas jóvenes DM1 empieza de manera repentina y aguda con poliuria, polidipsia y
cetosis.
Datos clínicos adicionales: enuresis, dolor abdominal con o sin vómitos, candidiasis vaginal,
poco aumento o pérdida de peso, fatiga, irritabilidad, deterioro de rendimiento académico.
Infecciones dérmicas recurrentes.
Diabetes gestacional: Antes de efectuar la prueba de tolerancia a glucosa se realiza prueba de
detección en toda embarazada entre las semanas 24-28 de gestación. Si 1 hr después de una
 carga de 50 g de glucosa VO se encuentra glucemia plasmática >140 mg/dl se efectuará prueba
dx. Se recomienda que los estudios iniciales se hagan antes si son mujeres con alto riesgo.
Consiste en muestra de glucosa en sangre (50 g de glucosa VO) y si la sospecha es alta se hacen
estudios + específicos como prueba de tolerancia a glucosa en 3 hrs. En esta se toma muestra en
ayuno, después la mujer toma glucosa y se continúa tomando muestras cada hr hasta completar
3h. Se diagnostica si 2 o + de los niveles se encuentran por arriba de los siguientes valores:
ayuno  95 mg/dl, 1 hr  180 mg/dl, 2 h  155 mg/dl, 3 h  140 mg/dl.

tratamiento:
Tiene como propósito aliviar los síntomas, mantener el control metabólico, prevenir complicaciones
agudas y crónicas, mejorar calidad de vida y reducir mortalidad por esta enfermedad o sus
complicaciones.
En personas con glucosa anormal en ayuno y/o intolerancia a la glucosa, de 1ª intención se recomienda
intervención no farmacológica (dieta y ejercicio). El objetivo es reducir 5-10% del peso corporal. Se
recomienda ejercicio aeróbico min 30 min al día 5 veces x semana.
El plan de manejo debe incluir establecimiento de las metas de tx, manejo no farmacológico, tx
farmacológico, educación del px, automonitoreo y vigilancia de complicaciones. Las metas básicas del
tx incluyen niveles adecuados de glucosa, colesterol total, colesterol LDL, HDL, triglicéridos, presión
arterial, IMC, circunferencia abdominal y HbA1c.
El manejo inicial de DM2 se hará mediante medidas no farmacológicas, mismas que se mantienen en
todo el tx, el uso de medicamentos en etapas tempranas puede disminuir la progresión hacia la diabetes
manifiesta. En el caso de DM1 la indicación para el uso de insulina es al momento del dx en conjunto
con las medidas no farmacológicas.
En DM2 el tx farmacológico se iniciará cuando el médico tratante así lo juzgue pertinente, sobre todo
en presencia de hiperglucemia sintomática y para alcanzar metas de control lo más tempranamente
posible.
Manejo no farmacológico: Es la base para el tx, se considera que lograr un control ideal del paso, si
mantiene IMC >18.5 y <25 se pueden establecer metas intermedias. Para mantener el control de peso
debe seguir el plan de alimentación, actividad física y ejercicio. La dieta para el px diabético será
variada con suficiente consumo de verduras y frutas, carbohidratos complejos, fibra y restricción en
consumo de grasas, se recomienda reducir o evitar el consumo de azucares simples (miel, jaleas, dulces
y bebidas azucaradas).
Se recomienda que en las colaciones se consuman preferentemente verduras, equivalentes de cereales
integrales y derivados lácteos descremados. La restricción del consumo de alcohol es recomendable. El
exceso de alcohol puede favorecer hipoglucemia.
El monitoreo de glucosa y de los otros factores de riesgo CV servirá para determinar si el plan de
alimentación permite cumplir las metas del tx.

Grupos de ayuda mutua:

Los grupos de ayuda mutua deben servir para educar, estimular la adopción de estilos de vida saludables
como actividad física, alimentación correcta, automonitoreo y cumplimiento de las metas del
tratamiento y control. Estos grupos deben cumplir los objetivos para los que fueron creados, debiendo
evaluar los indicadores de desempeño correspondientes.

Automonitoreo:
Las ventajas del automonitoreo son: Ajustes en el tratamiento, atención de hipoglucemias, prevenir
hipoglucemia, conocer variaciones y vigilar la calidad y técnica del automonitoreo.
Es recomendable medir la glucosa antes y después de realizar ejercicio, con ello se evitará
hipoglucemias e hiperglucemias. Se debe realizar monitoreo si olvidó alguna dosis de insulina o
medicamento. Si el px no se siente bien o si lleva a cabo cambios en su alimentación o actividad física
deberá revisar su glucosa con mayor frecuencia.

MANEJO FARMACOLÓGICO:
Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la DM2 son sulfonilureas, biguanidas,
insulinas o combinaciones entre estos. Inhibidores de alfa glucosidasa, tiazolidinedionas, glinidas,
incretinas e inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas y otros.
Debe advertirse que en la mayoría de los tx mediante hipoglucemiantes orales, puede desarrollarse falla
secundaria a mediano y largo plazo. La causa más frecuente es la pérdida progresiva en la capacidad de
producir insulina por la célula beta, especialmente en los que promueven la producción de la hormona y
la falta de adherencia al tx.
Manejo de px con DM2 que presenten obesidad: Objetivo primordial  alcanzar y mantener el peso
recomendable.
Insulina
En DM1 el tratamiento con insulina debe ser utilizado desde el momento del diagnóstico. En la DM2
cuando persiste la hiperglucemia en ayuno se puede iniciar con insulina nocturna de manera
combinada con hipoglucemiantes orales de administración diurna. Ante la falla de los antidiabéticos
orales a dosis máximas, se utilizará insulina humana o análogo de insulina. La insulina humana
debe considerarse como el medicamento de 1ª línea en diabetes durante el embarazo y en la diabetes
gestacional.

MANEJO FARMACOLÓGICO:
La frecuencia de las consultas dependerá del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento, de los
ajustes necesarios al manejo farmacológico y no farmacológico y de la evolución clínica. Al inicio del
manejo se debe tener contacto quincenal. En cada visita se debe evaluar el control metabólico, el plan de
alimentación y la actividad física y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones.
Se registra peso, TA y exploración de los pies.
Se realiza medición al menos una vez al año de colesterol total, triglicéridos, colesterol HLD y LDL,
HbA1c y EGO en busca de albuminura si es negativo se busca microalbuminuria.

Examen de los ojos: En DM2 se evalúa al establecer el dx y posteriormente de manera anual se

efectúa examen de agudeza visual y de la retina.
Si se identifica: maculopatía, disminución de agudeza visual, cambios proliferativos, dificultad
para visualizar claramente la retina y catarata referirá a oftalmología.
Neuropatía: La detección temprana es importante ya que es el antecedente inmediato del pie
diabético y la causa 1 de amputación no traumática. Se lleva a cabo con revisión clínica que
incluya examen de reflejos, sensibilidad periférica, dolor, tacto, temperatura, vibración y
posición. Es referido a especialista si se observa disminución de la sensibilidad en pies,
mononeuropatía aislada, hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas, impotencia y signos o
síntomas de neuropatía autonómica como sudoración excesiva de tronco y cabeza, diarreas sin
 causa o estreñimiento pertinaz. El tx se basa en el control de la glucemia; para el control del
dolor (no modifican historia de la enfermedad) el ácido alfa lipoico de alta liberación a dosis de
600 mg 2-3 veces al día ha demostrado ser el único tx etiopatogénico de leve a moderado.
Pie diabético: La neuropatía periférica o la enfermedad vascular periférica puede conducir a la
ulceración, infección y gangrena de los miembros inferiores. Los FR  calzado inadecuado,
deformidades del pie, incapacidad para el autocuidado, descuido, alcoholismo y tabaquismo. Las
estrategias para prevenir son: control de la glucemia, la inspección periódica, autocuidado de
pies y envío inmediato al especialista en caso de infección. Los zapatos deben ser suaves sin
puntos de presión y sin punta angosta.
Nefropatía: La microalbuminuria es un marcador de nefropatía. La meta es lograr tener al
paciente con una excreción de albumina <30 mg/día. La presencia indica la necesidad de mejorar
el control glucémico, tratar los aumentos moderados de tensión arterial y restringir la ingesta de
proteínas y agregar al tx fármacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina,
antagonista de la recaptura de antagonista e inhibidores directos de renina.
Para manejo de dislipidemias: La prevención de la cardiopatía isquémica es la meta prioritaria en
nuestro país, ya que es una de las principales causas de muerte. La normalización de los lípidos
es la meta prioritaria del tx a largo plazo, disminuir los triglicéridos, elevar el c-HDL y reducir
niveles de c-LDL.
Los px con DM deben clasificarse en la categoría de alto riesgo y la meta de c-LDL debe ser
<100 mg/dl y cuando se clasifica como muy alto riesgo <70 mg/dl. La determinación de lípidos
se debe realizar c/3 meses. La medición no se debe practicar en las últimas 6 semanas en estrés
físico (enfermedades agudas, cx o pérdida de peso).
Se deben usar 2 determinaciones para confirmar el dx de dislipidemia y se recomienda ayuno de
12 hrs.
El tx debe iniciarse con control de peso, actividad física e ingesta reducida de grasas saturadas y
trans, restringir consumo de alcohol y evitar tabaquismo. Los ácidos grasos omega 3 en altas
dosis (3 g al día) se pueden utilizar para coadyuvar la reducción de triglicéridos.
Hipertensión arterial: La microalbuminuria es un marcador temprano de daño renal y un
indicador de riesgo CV alto. Las metas de control es mantener TA sistólica y diastólica <130/80
mmHg. Si además existe albuminuria o IR deben ser tratados para mantener <120/75 mmHg. Se
debe disminuir el consumo de sodio, realizar actividad física con TA <140/90 e iniciar tx
farmacológico en px con TA ≥130/80 sobre todo en presencia de microalbuminuria con IECA o
ARA ll.
Hipoglucemia: Los px en tx con insulina y sulfonilureas están expuestos a hipoglucemias,
cuando se ingiera alcohol sin medicamentos también. Si se presenta hipoglucemia es
recomendable utilizar carbohidratos líquidos (10-20 g) seguidos de carbohidratos de absorción
más lenta pudiendo repetir esta ingestión.
En pérdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagón o glucosa la 50% IV y llevar con
urgencia al especialista. Glucagón una dosis de 0.5-1 mg por vía IM y observar respuesta a los
10 minutos. Si recupera estado de despierto debe ingerir carbs VO en caso contrario administrar
glucosa IV. Debe colocarse con cabeza volteada hacia un lado por riesgo de vomito.

Referencia al especialista o 2º nivel de atención

Cuando de manera persistente no se cumplen las metas de tx a pesar del tx farmacológico
Falta de respuesta a la combinación de hipoglucemiantes y si se carece de experiencia en la
utilización de insulina
En hipoglucemia severa, se le aplicará solución glucosada al 50% después de lo cual se hace
referencia al especialista
Si siendo tratado con insulina presenta hipoglucemias frecuentes
En caso de complicaciones graves como CAD o EHH en +1 ocasión en último año, retinopatía
Preproliferativa o proliferativa, glaucoma o edema macular, cardiopatía isquémica, insuficiencia
carotídea, insuficiencia arterial, lesiones isquémicas o neuropáticas de MI, de difícil control o
infecciones frecuentes.
En HTA de difícil control o dislipidemias severas: colesterol o triglicéridos en ayuno >300 mg/dl
a pesar de tx dietético adecuado
En caso de embarazo y diabetes
Se recomienda uso de aspirina a dosis baja (si no está contraindicado)