Solución caso situacional

Integrantes

María Alejandra García Quiroga

María José Noel

Emily Dayana Gudiño

Karen Viviana Kayerr

Docente

Luz Angela Alejo

Evaluación y diagnóstico fisioterapéutico

Universidad de La Sabana

2021-2
Información sociodemográfica
Nombre y apellido
Tipo de documento CC. No. de documento
Fecha de nacimiento
Edad 54 años
RH
Sexo Masculino
Dirección de vivienda
Número de celular
Estado civil
Núcleo familiar
Religión o creencia
Escolaridad
EPS
Acudiente Si No Parentesco Teléfono
Lateralidad Diestra

Antecedentes
Patológicos Diabetes mellitus, fluter auricular, Ima sest KK II, Diabetes mellitus,
hipertensión arterial, cardiopatía isquémica.
Quirúrgicos Endarderectomia, revascularización miocárdica
Tóxicos
Alérgicos
Hospitalarios POP tardío
Farmacológicos Dobutamina
Noradrenalina
Vasopresina
Insulina infusión
Transfusionales
Urológicos
Ginecológicos E: A: C:
Traumatológicos
Heredofamiliares

Diagnóstico médico
POP tardío de RVM

Exámenes complementarios
Cuadro hemático, ecocardiograma, gasto urinario, radiografía de tórax, PVC, gasimetría,
 Revisión por sistemas
Sistema cardiovascular/pulmonar
Frecuencia cardiaca 125 lpm→ Taquicardia sinusal
Frecuencia respiratoria 14 respiraciones/minuto→ Normopnea
Tensión arterial 101/70 mmHg→ Hipotensión sistólica
Oximetría de pulso 98% → Normal
Temperatura
Edema No presenta
Conclusión: Es necesario entrar a examinar a profundidad este sistema teniendo en cuenta los
resultados obtenidos durante la revisión por sistemas.

Sistema tegumentario
Características de la piel Normal.
Conclusión: Puede continuar con la revisión.

Sistema músculo esquelético

Talla 174 cm
Peso 80kg
Simetría de movimiento
Rango grueso
Fuerza gruesa
Conclusión: Puede continuar con la revisión

Sistema neuromuscular
Marcha Sedado
Locomoción Sedado
Transferencias Sedado
Transiciones Sedado
Conclusión: Puede continuar con la revisión

Sistema de comunicación, cognición y estilo de aprendizaje

Comunicación Respuesta de las extremidades y apertura al
llamado frente a un estímulo al encontrarse
sedado.
Cognición Sedado
Estilo de aprendizaje Sedado
Barreras de aprendizaje Sedado
Conclusión: Sistema de comunicación, cognición y estilo de aprendizaje conservado.
 Categorías, test y medidas.
Capacidad y resistencia aeróbica, ventilación/ respiración, circulación.

Examen clínico
→Disnea
Valoración e indagación cualitativa.
¿Se ha sentido ahogado al hacer alguna actividad regular o de autocuidado, en la casa o al salir
al hacer una actividad afuera, o en el gimnasio? ¿Se siente cansado o fatigado?

Clasificación
Clasificación grado Clasificación grado Clasificación grado Clasificación grado
1 2 3 4

→ Dolor torácico
Dolor a la inspiración Dolor a la espiración
Dolor de tipo mecánico Dolor de tipo pleurítico

Dolor de infarto Dolor de tipo gástrico Dolor de tipo mecánico

→Tos
Según tiempo de permanencia Según sus características
Agudo Crónico o recurrente Seca Húmeda productiva o
no

Examen físico
Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio
14 respiraciones/ minuto= Normopnea Rítmico

Expansión torácica
Evaluación cualitativa Evaluación cuantitativa
Disminuida Disminuida

Signos de trabajo respiratorio

Leve= Sincronía ventilatoria y acople ventilatorio
 Tipología de tórax
Normilineo

Patrón respiratorio
Sincronía ventilatoria y acople ventilatorio

Ascultación
Auscultación con presencia de sobreagregados de tipo sibilancias

Exámenes complementarios
Radiografía de tórax

b
a
c

La radiografía está bien centrada y ubicada, se observan las clavículas simétricas y el ángulo
costoclavicular, el ángulo costo frénico derecho se logra observar parte de la porción lateral y
hacia medial vemos un borramiento por infiltrados intersticiales y en el ángulo costo frénico se
observa borramiento por infiltrados intersticiales
 La radiografía de tórax tiene buena cobertura y no está rotada, esta tomada en fase
inspiratoria y con buena penetración.
No se logra observar los bronquios fuente.
Índice cardiotorácico: 2,03 + 2,66 / 9,7 = 0,48 No presenta cardiomegalia ya que es < 0,5

Cuadro hemático
Leucocitos: 2600.
Hematocrito: 32%.
Plaquetas: 122.
Creatinina: 1,77.
BUN: 39,1.
Los leucocitos tienen un recuento por debajo de lo normal, hematocrito por debajo de los valores
normales. Presenta niveles bajos de plaquetas por lo que la sangre no puede coagular
correctamente, presenta función renal deficiente al estar por encima de valores normales. Valor
de BUN alto, se relaciona con la creatinina alta que puede ser causada por deshidratación.

Gasometría
Análisis arterial

Parámetros Valor normal y fórmula Valor del Análisis

paciente
Peso ideal (talla-152.4)*0.9+50 80 kg Peso del paciente por
174-152.4)*0.9+50= encima de los valores
69,4 kg de normalidad,
sobrepeso
PAO2 Valor normal: >100

Fórmula:
(PB-PvH2O*FiO2)-PaCO2 229,2 mmHg Normal

(560-47) x 0,70- 26.8

PaO2 Valor Normal: ≥60 mmHg 75,1 mmHg Normalidad

D (A-a) Valor normal: < o igual a 12

Fórmula: Se encuentra por

D (A-a): PAO2-PaO2 encima de los valores
154,1 mmHg normales, indicando
229,2mmHg-75,1mmHg problemas en la
difusión (ley de Fick)

Índice arterio Valor normal: Mayora 0,7 Se encuentra por

alveol ar O2 debajo de los
Fórmula: parámetros normales,
PaO2/PAO2 0,32 mmHg indicando problemas
en el intercambio
75,1 mmHg/229,2mmHg gaseoso con una baja
función
Valor normal: Mayor o igual a
400 según consenso americano-
europeo

Índice Kirby Fórmula: PaO2/FiO2 107,2 mmHg Disfunción pulmonar

modera
75,1 mmHg /0,70 mmHg
 Valor normal:
5-10%

Fórmula:
CcO2-CaO2CcO2-CvO2 x100

Otras fórmulas: CcO2= 24,75mlO2

CcO2= CaO2=20,22mlO2
(1,34*Hb)+(PAO2*0,0031) CvO2= 12,93mlO2

(15,7x 1,34) + (229,2 x 0,0031) Shunt=

(21,04) + (0,71) 24,75 – 20,22
CcO2: 24,75 mlO2 24,75-12,93 El shunt está al
X100 38%, lo que
CaO2= significa que el 38%
(1,34*Hb)*SataO2+(PaO2*0,0031) = 0,38 de la sangre no está
haciendo
Shunt (15,7 x 1,34) x 0,95 + (75,1x SHUNT: 38% intercambio.
0,0031)
(21,04) x 0,95 + 0,23
19,99+ 0,23
CaO2: 20,22ml 02

CvO2=
(1,34*Hb)*SatvO2+(PvO2*0,0031)

(15,7 x 1,34) x 0,61 + (33,2 x

0,0031)
(21,04) x 0,61 + 0,10
12,83+ 0,10
CvO2: 12,93 ml02
.

Ventilación

Parámetros Valor normal y fórmula Valor del Análisis

paciente
Hipocapnia alveolar
PaCo2 30-35 mmHg 26.8mmHg
 Análisis de la perfusión

Parámetros Valor normal y fórmula Valor del paciente Análisis

Saturación Valor normal: 65%-75% 61,1% Saturación venosa

venosa dentro de los valores
normales

Presión Valor normal:35-45mmHg 75,1mmHg Se encuentra por

venosa de O2 arriba de los valores
de normalidad

% Extracción Formula:
de O2 CaO2-CvO2 CaO2 X100=

CcO2=24,75mlO2
CaO2=20,22mlO2
CvO2= 12,93mlO2 36% Se encuentra por
encimade los
20,22-12,93/20,22x100 parámetros normales
=0,36:

36%

Valor normal:20-30%
Diferencia Formula:
arteriovenosa
CaO2-CvO2= Se encuentra por
7,29 mL encima de los
20,22 – 12,93 ml 02 parámetros normales

Valor normal:3-5 mL

Se encuentra en un
valor levemente
Hemoglobina Valor normal:12-16 g/dL 15,7 g/dL elevado pero dentro
de los valores
normales
 Equilibrio ácido base

Parámetros Valor normal Valor del paciente Análisis

PH 7,40 7,376 Acidosis
O2 >60 mmHg 75,1 mmHg Normalidad
CO2 30-35 mmHg 26,8 mmHg Hipocapnia alveolar
Hemoglobina 12-16 g/dL 15,7 g/dL Normal
Ac. lactico 0.2-2.2mmol/dL 2,4 mmol/dL Hiperlactatemia
Na 135-145 MeQ 137,4 MeQ Normalidad
Cl 90-98 MeQ 100, 7 MeQ Hipercloremia
K 3.5-4.3 MEQ 5,15 mmol/L Hipercalemia
Glicemia 60-90MeQ 404 MeQ Hiperglicemia

Creatinina 0,5 -1,2MeQ 1,77 MeQ Aumentado(posible

daño o alteración
renal)
Conclusión: Acidosis por hipocapnia alveolar o sindrome de hiperventilacion alveolar, de igual
manera en su componente metabólico asociado a hiperlactatemia, hipercloremia,
hipercalemia y aumento de creatinina.
Mecánica ventilatoria

Resultado Análisis

I:E 1:2:4 La relación inspiración, espiración se define por medio del tiempo
inspiratorio, lo ideal sería que la relación fuera de 1.3.0 pero no se
conoce el Ti del paciente.

PEEP 14,0 cm La presión positiva al final de la espiración tiene como objetivo el

H2O reclutamiento o mantener el alveolo abierto, en la ventilación
mecánica los valores normales de la PEEP deberían ser entre 5-
8CM H2O, lo cual nos indica que en este momento la PEEP del
paciente se encuentra elevada posiblemente por una
compensación frente a alguna de las otras variables.

Vt 580 ml Teniendo en cuenta que el volumen tidal debe ser a 7mlxkg

debemos multiplicar el peso del paciente por 7. Lo cual nos da:

80x7= 560 ml

En este momento el paciente se encuentra con un Vt de 580ml lo que indica

una compensación por alguna de las otras variables presentadas en la
ventilación de este.
 FiO2 70% Inicialmente se trabaja con una FiO2 del 30 al 50%, al estar en 70%
y con la saturación en 95% probablemente sea un indicativo de una
desaturación en el paciente, esta variable de igual manera va de la
mano con la PEEP, indicando un posible evento patológico que de
algún modo afecta el sistema pulmonar específicamente en la
oxigenación ya que estos dos parámetros son los que influyen
directamente en esta.

Patron de Rampa Este patrón de flujo indica que no hay pausa inspiratoria ya que no
flujo existe en este tipo de patrón.

Graficas La grafica de Vt nunca vuelve a 0 y se muestra continua, lo cual da un indicio

de inspiración constante, sin pausa espiratoria y la gráfica del volumen
máximo se muestra disminuido y de igual manera sin una meseta indicando
que no hay pausa ventilatoria, y no es continua.

Análisis mecánica ventilatoria

Peso ideal= (174cm- 152,4)* 0,9+ 50= 69,44kg.

-Programación 580ml—Representa 8,3mL/kg/peso

-Vol tiral= 7,0mL/kg/peso

-Presión pico= 31cmH2O

-Presión plateu= 28

-PEEP= 14

-Flujo= 50

-Distensibilidad dinámica= 580/31-14=4,70cmH20

-Distensibilidad estática= 580/28-14= 6,71cmH2O

-Driving pressure= 28/14= 2cmH2O

-RVA= (31-28)50*60= 3,6cmH2O/L/Seg

Conclusión:

Disminución de la compliance, sin embargo, hay apertura alveolar y resistencia de la vía aérea normal.
Evaluación
Presenta niveles bajos de plaquetas por lo que la sangre no puede coagular correctamente, presenta
función renal deficiente al estar por encima de valores normales, el valor de BUN alto, se relaciona
con la creatinina alta que puede ser causada por deshidratación. Tiene acidósis por hipocapnia
alveolar o síndrome de hiperventilación alveolar, de igual manera, su componente metabólico se
asocia a hiperlactatemia, hipercloremia, hipercalemia y aumento de creatinina. Adicionalmente, se
encontraron infiltrados intersticiales y en el ángulo costo frénico se observa borramiento por
infiltrados intersticiales

Diagnóstico
Paciente de 54 años, de sexo masculino, con diagnóstico médico de POP tardío de RVM, con 2
días de evolución presenta una deficiencia primaria en el sistema cardiovascular pulmonar,
patrón D (deficiencia de capacidad aeróbica/ resistencia asociada con disfunción o falla en el
bombeo cardiovascular), secundario a niveles bajos de plaquetas, leucocitos, acidosis por
hipocapnia alveolar y síndrome de hiperventilación alveolar. Lo anterior lo limita para realizar
actividades de la vida diaria y se restringe su rol como padre, trabajador y amigo. Cuenta con
facilitadores como soporte económico, equipo interdisciplinario y apoyo familiar.