AUTORIZACION DE SERVICIOS AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A.

Señores: FUNDACION CARDIOVASCULAR DE

COLOMBIA
Fecha De Expedición Autorización No
Dirección FINCA CASA LA LOMA KILOMETRO 7
VIA PIE DE CUESTA F 18/1/2023 7598482

Telefono 6380505

Sirvase a Prestar a Nuestro Usuario: Código Plan: 11 Plan: Original plus

Contrato 112741970000 TI 1096703418 NICOLAS RUEDA RAMIREZ

Información Del Servicio

Remitente: N.I.T. 900485519 INVERSIONES SEQUOIA COLOMBIA SAS

Código Servicio
20 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
Código Diágnostico
R51X CEFALEA

Código Procedimiento
879111 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE

Medicamento
Código Descripción Cantidad Posologia Unidad De Concentración Forma
Medida

Cantidad Bonos Valor bonos Total Bonos Valor Copago Valor cuota moderadora
0

Tope de Cobertura

Observaciones
OBSERVACIONES ADICIONALES
TAC CRANEO SIMPLE VALIDO 60 DIAS HABILES NO RENOVABLE NO CANCELA BONO

Autorizado Por: daherrerap

Recibido Por: