REPÚBLICA DE COLOMBIA

Recibo Oficial de Pago de Tributos

Aduaneros y Sanciones Cambiarias 690
1. Año 2. Concepto 01 3. Período
4. Número de formulario
Espacio reservado para la DIAN (Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones)
032023030026457-1

20. Tipo de documento 18. Número de Identificación 6. DV. 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres

31 900502032 5 XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX

11. Razón Social

AERZEN COLOMBIA S A S
13. Dirección 15. Teléfono 12. Cód. Admón. 16. Cód. Dpto 17. Cód. Ciudad/Municipio

AUT MED KM 3 CEM MOD 2 BOD 27 SIBERIA COTA 8415730 03 25 - 214

24. Tipo de usuario 25. Cód. usuario 26. Cuota No. 27.De 28. Valor cuota USD cvs. 29. Tasa de cambio cvs. 31. Cantidad de
30. Código modalidad declaraciones
régimen
23 0000 0 0 0.00 0.00 1
32. No.Formulario 33. No. Aceptación 34. Fecha
0320230000889411 032023000088941 2023 01 20
35. No. Acto oficial 36. Fecha 37. No. Titulo judicial 38. Fecha del déposito
XXXX XX XX XXXX XX XX
000000000000000 000000000000000
Periodo de pago: 41. No.de items Hoja 2 42. Fecha para USO OFICIAL 43. Cód.Título (para uso del banco)
XXXX el pago de este recibo __ __
39. Del XXXX XX XX 40. Al XXXX XXXX XXXX 2023 01 20

Arancel 44 0

IVA 45 290,000

Salvaguardia 46 0

Derechos Compensatorios 47 0

Derechos Antidumping 48 0

Sanción 49 0

Gravamen único ad valorem 6% 50 0

Rescate 51 0

Intereses de Mora 52 0

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

Datos informativos para la entidad autorizada para recaudar

Tipo de documento Recibo oficial de pago
Calificador EDIFACTCD
NIT 830009686 - 4
Valor pagado $290,000
53.Tipo 54. Número de identificación 55. DV. Apellidos y nombres del deudor solidario o subsidiario
de documento

60. Razón social

61. Dirección 62. Teléfono 63. Cód. Dpto 64. Cód. Ciudad/Municipio

988. Codigo deudor 980. Pago Total (Sume 44 a 52)

997. Espacio exclusivo para el sello
Firma del deudor solidario o subsidiario de la entidad recaudadora $ 290,000
996. Espacio para adhesivo de la entidad recaudadora
(Número del adhesivo)

COLOQUE EL TIMBRE DE LA MÁQUINA

REGISTRADORA AL DORSO DE ESTE FORMULARIO
Fecha de Impresión: 2023-01-20 16:29:55 032023030026457-1