PallINTERVENCION NEUROPSICOLOGICA _ASPECTOS HISTORICOS Y CONCEPTUALES. 1.1. INTERVENCION NEUROPSICOLOGICA: UNA VISION HISTORICA En los diltimos quince afios se ha asistido a un creciente y apasionado interés por la rehabilitaci6n neuropsicolégica y su aplicacion a diferentes patologias, pero la historia de los procesos de rehabilitacion en neuropsicologia es tan antigua como la neuropsicologia misma. Por ello, parece adecuado realizar un breve repaso sobre la historia de esta disciplina ya que cualquier profesional que desconoce las raices de las que ha surgido el conocimiento actual es un profesional que carece de una vision global e histérica de su quehacer cotidiano y esta carencia de memoria histérica nos hace mas limitados y reduccionistas Este origen de la historia de la rehabilitacién tiene algunos datos que conviene recordar y en esta prehistoria se debe citar una pseudociencia que se denomind frenologia. Aunque actualmente ningiin profesional suscribiria los principios sobre los que se fundamenté la frenologia algunos de estos principios han ejercido una influencia notable para el desarrollo de la neuropsicologia. El fundador del movimiento frenolégico tue Franz Gall (1758-1828). Para este autor el créneo era el reflejo del desarrollo cerebral y este a su vez se hallaba organizado en subdivisiones diferenciadas (que denominé érganos) las cuales podian identificar caracteristicas psicolégicas particulares. Por su parte, en 1824, Andrew Combe describié los principios basicos de la frenologia que son los que siguen: a) la mente esta formada por una pluralidad de facultades innatas b) cada una de estas facultades se manifiesta a través del érgano apropiado del cerebro, c) que la fuerza con la que se manifiesta cada una de estas facultades tienen una relacién constante y uniforme con el tamajio del érgano o parte del cerebro con el cual estd ms intimamente conectado y d) que es posible predecir el tamario que van a adquirir esas funciones durante la vida del individuo observando las diferentes formas del craneo al cual el cerebro le confiere su forma. Estas afirmaciones de Combe trasladadas a nuestro tiempo pueden parecer descabelladas pero reflejan dos asunciones que han movido a la investigacién en neuropsicologia. La primera hace referencia a la pluralidad de funciones lo que establece una naturaleza modular de los procesos mentales y la segunda lleva implicita la nocién de la localizacién de funciones en el cerebro, base conceptual de multitud de trabajos publicados en neuropsicologia. Una de las pocas referencias coneretas al dafio que aparecen en el movimiento frenol6gico es dada por Spurzheim cuando plantea que una de las principalescriticas que se puede hacer a la frenologia viene dada por aquellos sujetos que han sufrido un daiio cerebral pero mantienen sus funciones intactas. ¢Si una parte del cerebro es lesionada porque las funciones mentales relacionadas con esa parte se encuentran conservadas?. Spurzheim refirié una serie de casos en los cuales lesiones extensas en un hemisferio cerebral no iban acompajiadas de una alteracién de la funci6n lo que le llevé a plantear la duplicidad del Sistema Nervioso. Este mismo autor argument6 que en estos casos las facultades se manifestaban a través del hemisferio intacto y esto explicaria los mecanismos de la recuperaci6n. En lo que se refiere mas concretamente a lo que en la actualidad denominamos rehabilitacion neuropsicolégica esta corriente aconsejaba la estimulacion del érgano atectado para corregir asi el desarreglo mental y plantea que el ejercicio mental consigue los mismos efectos para el cerebro que el ejercicio fisico lo hace para el cuerpo (gcuantas veces se plantea esto a los pacientes? ) Tal vez el primer caso de rehabilitacién en neuropsicologia se debe a Paul Broca, quien ya en 1865 reconocié su imposibilidad para ensefiar a un paciente afasico a aprender a leer. Broca describe una estrategia gradual en la cual planeo ensefiar al paciente a leer letras, luego silabas y mas tarde palabras reconociendo que esta estrategia era inadecuada ya que el sujeto fallaba al intentar leer palabras polisildbicas. Ante esta dificutad opté por una estrategia compensatoria en la que las palabras eran divididas en silabas observando asi que el paciente podia leer un buen ndmero de ellas. Si en las palabras se cambiaba alguna letra creando pseudopalabras observé que el paciente las leia como si de palabras normales se tratase por lo que concluyé que este tipo de pacientes reconoce una palabra como un todo (tal y como podemos reconocer el rostro de una persona conocida) sin deparar en los detalles de la misma. Las primeras aproximaciones a la rehabilitacién neuropsicolégica de una forma sistematica se realizaron en Alemania a principios de siglo y en tomo a la Primera Guerra Mundial. Uno de estos pioneros fue Walter Poppelreuter quien fundé una institucién para este cometido en Colonia en el afio 1914 donde estudia las alteraciones visuales de soldados heridos de bala en la contienda. Poppelreuter ya mencioné aspectos de gran relevancia en los procesos de rehabilitacion como la necesidad de la integracién de equipos multidisciplinares, la importancia del apoyo social o la necesidad de entrenamiento en actividades de la vida diaria. En 1916 Kurt Goldstein fundé el Instituto para la Investigacién de los efectos del dafio cerebral en Frankfurt. Sus aportaciones resultan interesantes ya que planted aspectos que aun hoy en dia no son suficientemente tenidas en cuenta. Por ejemplo, enfatiz6 la necesidad de poner atenci6n a las pautas de ejecucién en los testy no tanto en los resultados cuantitativos, diferencié entre intervenciones cuyoobjetivo era la restauracién de funciones o la sustitucién de las mismas, otorg6 gran relevancia a la terapia ocupacional y ya apunté la utilidad de las técnicas de visualizacién en la rehabilitacién de las alteraciones mnésicas. A. R. Luria (1902-1977), considerado por muchos como el padre de la neuropsicologia, realizé la aproximacién mas rigurosa y cientifica a la rehabilitacién del dafio cerebral basada en un modelo comprensivo del funcionamiento cerebral basdindose en la tradicién de la psicologia sovietica y en los trabajos de Vigotsky en particular. En lo que respecta al tema que nos ocupa hay que sefialar que su modelo de rehabilitacién ya planteaba una aproximacién individualizada a cada caso, sugeria que la base de los procesos de rehabilitacién tenia como fundamento la utiizacién de vias intactas, resaltaba la importancia de la reorganizacion intra e intersistémica de los sistemas funcionales cerebrales después de una lesién y la necesidad de proveer de feedback constante a los pacientes para proporcionales informacion de su ejecuci6n en las tareas. En los afios setenta, numerosos especialistas empezaron a elaborar procedimientos mas especificos para la evaluacién y rehabilitacién de las personas por un dafio cerebral y diferentes patologias psiquidtricas. Pero no tue hasta el inicio de los afios 80 cuando comenz6 el desarrollo de los programas multidisciplinares de rehabilitacién, como un intento de superar el planteamiento tradicional centrado de forma casi exclusiva en la recuperacién de los d neuromusculares y lingifsticos. En esta linea se pueden citar a modo de ejemplo los programas pioneros propuestos por autores como Ben-Yishay y col. (1978), Prigatano y col. (1984), y Christensen y col. (1988), caracterizados por la participacién de un equipo interdisciplinar_y que afaden nuevos médulos de tratamiento destinados a reducir los déficit residuales de atencién, memoria, habilidades visoperceptivas, resolucién de problemas, autoestima, habilidades sociales, etc. La utilidad de este tipo de programas se ha hecho mas evidente con los recientes estudios de seguimiento que han puesto de manifiesto la importancia de la rehabilitacién de las funciones cognitivas y emocionales para mejorar el nivel de independencia funcional, la posibilidad de llevar una vida productiva, y en definitiva, la calidad de vida de estos individuos y sus familias. Y en relacién con nuestros avances en el conocimiento en los ultimos afios hay que destacar el mayor desarrollo de la neuropsicologia cognitiva, que pretende estudiar como loas individuos con lesién procesan una determinada informacién, de que modo alternativo pueden procesarla ahora o mediante el entrenamiento adecuado, y que tipo de relacién se da entre estas posibilidades y imitaciones y el estado estructural y funcional de su cerebro. Otro hito importante en este sentido ha sido la edicion de obras monogrdficas dedicadas a este tema —se puede recordar a modo de ejemplo el texto pionero de Sohlberg y Mater o el publicadorecientemente por B. Wilson sobre casos clinicos- y la publicacién de revistas especializadas en esta tematica tales como "Neuropsychological Rehabilitation” o “NeuroRehabiltation”. 1.2, RECUPERACION DE FUNCIONES Y PRONOSTICO Las consecuencias de las lesiones cerebrales no permanecen estaticas, sino que sus efectos se modifican con el tiempo. Al informarnos sobre el estado de una persona que ha sufrido un traumatismo craneal o un accidente cerebrovascular no es extrafio escuchar, al menos en algunos casos, que se ha producido una recuperacién parcial o total Nadie duda hoy en dia de la importancia de la recuperacién de funciones, sin embargo no ha sido hasta hace pocos afios cuando este campo de estudio se ha convertido en un area de importancia en el campo de las neurociencias. En el Ambito de la neuropsicologia, este tema cobra un especial valor tanto desde una perspectiva tedrica como aplicada. Desde el punto de vista teérico, es decir, desde el interés por comprender las relaciones entre cerebro y conducta, la capacidad mostrada por el cerebro par adaptarse al dafio y recuperar ciertas funciones es de crucial importancia. Desde el punto de vista de la practica clinica el estudio de estos procesos de recuperacién contribuyen de forma determinante en los procesos de rehabilitacién Cuando se intenta comprender que posibles mecanismos se ponen en marchaen el Sistema Nervioso Central (SNC) para permitir una recuperacién funcional hay que tener en cuenta que la lesién produce una serie de cambios, pone en marcha una serie de eventos dinamicos en los que variables muy diversas juegan un papel relevante en la determinaci6n del resultado final. La comprensi6n total de estos mecanismos de recuperacién necesitaria de la investigacién de las repercusiones de practicamente cualquiera de estos cambios. El propésito de este apartado es esbozar de forma sencilla algunos mecanismos que se han mostrado como relevantes en la recuperacién de funciones. 1.2.1. Plasticidad cerebral Los conceptos de neuroplasticidad y conducta y la relacion de esta plasticidad con e! desarrollo y organizacién del SNC son de crucial importancia en la evolucién de una lesién cerebral después de un TCE. Aunque nadie negaria el papel de la rehabilitacién en el pronéstico y evolucién, desde una perspectivaneuropsicolégica es importante examinar algunos de los substratos fisiolégicos que acontecen en el cerebro tras un dafio cerebral y las diferentes clases de plasticidad que se dan en el SNC. El primer planteamiento que debemos hacer es la concepcién de lo que podiamos denominar a realidad neural. Existen muchas maneras de definir como el cerebro se puede recuperar 0 no recuperar de una lesién. De hecho todos nosotros tenemos una concepcién y una serie de creencias acerca de las funciones del SNC. Estas concepciones dependen a su vez de variables como las técnicas que empleadas para medir este fenémeno, de que variables son consideradas en el estudio o de que asunciones tenemos adquiridas acerca del funcionamiento del cerebro. Esta reflexién plantea que existen diferentes tipos de realidades acerca del funcionamiento y organizacién del SNC que sdlo hemos comenzado a comprender. En primer lugar se precisa de una buena definicién de plasticidad para poderia aplicar al SNC. Se ha sugerido que la plasticidad es la habilidad que tienen los organismos vivos para modificar sus patrones de conducta. En este contexto la plasticidad debe ser entendida como un amplio rango de respuestas que el organismo pone en marcha para adaptarse a los requerimientos de su entorno (como caminar, comer o resolver problemas). Este término a la vez puede hacer referencia a las diferencias individuales que cada organismo desarrolla para responder a las demandas externas e internas. Un andlisis de la plasticidad es en este sentido un analisis de los recursos que el organismo utiliza para cumplir sus objetivos. Por lo tanto, este concepto puede ser aplicado al examen de los cambios que tienen lugar en el funcionamiento cerebral cuando intervenimos para introducir modificaciones en ese funcionamiento y por otro lado nos permite estudiar los eventos que pueden alterar|a habilidad del cerebro para adaptarse a los cambios 0 a las lesiones Otros autores definen a su vez la plasticidad como un posible rango de variaciones que pueden ocurtir en el desarrollo individual o los cambios estructurales y funcionales que se producen en ese proceso de cambio cuya finalidad es la modificacién del funcionamiento conductual con el fin de adaptarse a las demandas de un contexto particular. El concepto de “contexto particular” es importante en la medida que plantea la comprensién del fenémeno de plasticidad y la funcién. Cuando nosotros exploramos las funciones cerebrales debemos tener en cuenta que los datos obtenidos van a ser interpretados en el contexto de nuestro conocimiento sobre el funcionamiento cerebral. Por ejemplo, si se toman ‘como referencia las teorias localizacionistas se establecera una relacién entre los déficits cognitivos y comportamentales y la ubicacién topogratica de la lesion o se hardin afirmaciones del tipo “las alteraciones presentadas por el paciente no secorresponden con la lesién’. Estas interencias en neuropsicologia son tomadas como verdades absolutas ya que los datos han sido obtenidos con métodos de medida “objetivos”. En cambio se puede plantear que ocurre si la relacién entre estructura y funcién no es lineal, si una misma funcién puede estar representada en distintas zonas cerebrales 0 cuando las alteraciones aparecen en un contexto determinado pero no asi en otro 1.2.2. Lesiones seriadas Entre las miltiples formas de lesién cerebral, algunas se desarrolian lentamente mientras que otras pueden ser instantaneas. En general se admite que una lesion lenta producira menos dafio y mas recuperacién que una lesién rapida e instantanea de la misma extensién. El procedimiento para contrastar esta idea experimentalmente ha consistido en estudiar los efectos de lesiones realizadas en dos 0 mas fases frente a los efectos de una lesién de la misma extensién practicada en una sola intervencién. Los trabajos de Stein con modelos animales han puesto de manifiesto que los sujetos a los que se les han practicado lesiones sucesivas en el cortex frontal medial realizan las pruebas de habilidad espacial igual que un grupo contro! hecho que no ocurre con los sujetos que han sido lesionados en una sola intervencién. Este efecto de las lesiones seriales debe tener en cuenta otros factores o variables como el intervalo entre las lesiones, la actividad entre el intervalo entre lesiones, la localizacién y extensién de la lesion y las demandas de la tarea. En este sentido las lesiones iniciales y de menor tamajio parecen primar una respuesta mas acelerada a la lesién posterior. La influencia de esta variable es importante en la medida que pone de manifiesto que no solo es importante la localizaci6n de la lesién sino también como y cudndo esa lesién es producida. 1.2.3. Factores tréficos y recuperacién En la clinica esta bien establecida la gran variedad de acontecimientos fisiolégicos que acontece después de una lesién cerebral y como estas alteraciones fisiolégicas juegan un papel fundamental en lo que se denomina la recuperacién espontanea, incluso se aconseja que la rehabilitaci6n no debe iniciarse hasta que esta recuperacién espontanea ha sido completada o los cambios fisiologicos inmediatos a la lesion han sido resueltos. Estudios recientes sugieren que a las pocas horas de sufrir un TCE el cerebro comienza a producir sustancias endégenas que promueven la recuperacién y permiten la supervivencia de neuronas que de otra manera moririan como resultado de la lesion. Estassustancias tréficas se hallan mas concentradas en zonas adyacentes a la lesién con un periodo de ocurrencia de entre 7-10 dias posteriores a la lesién. A la vez de esta produccién endégena de factores tréficos el cerebro también produce sustancias neurotéxicas laas cuales destruyen las células nerviosas y bloquean su capacidad regenerativa. Asi las sustancias tréficas tratan de neutralizar los efectos de neurotoxicidad por lo que podemos especular que la capacidad de recuperacién del cerebro tendra relacién con el resultado de la “competicién” que se establece entre sustancias toxicas y tréficas. Si las sustancias tréficas sobreviven mas tiempo podemos esperar una mayor recuperacién funcional, por el contrario si hay un predominio de sustancias toxicas es previsible encontrar un mayor numero y gravedad de las alteraciones. La importancia de este factor es relevante en tanto en cuanto pone de manifiesto que las secuelas de un traumatismo cerebral no solo van a depender del contexto especifico en el que la lesi6n tiene lugar sino también de los acontecimientos que van a acaecer posteriormente a nivel cerebral 1.2.4. Sustituci6n vs. restauracion Los conceptos de sustitucién y restauracién tienen su origen en los trabajos de Zangwil en los afios 60 en los que ya diferenciaba entre “entrenamiento directo”, con posibilidades muy limitadas, compensacién y sustitucién. Para este autor la compensacién consistiria en una reorganizacién de las funciones cognitivas para minimizar o salvar una determinada incapacidad, es espontanea y ocurre sin la participacién explicita del paciente. Por sustitucién entiende la construccién de un método nuevo de respuesta que reemplace el dafio producido por la lesién cerebral. En este caso la intervencién busca el aprendizaje de un nuevo tipo de respuestas cuando la lesién afecta a la funcién original, la busqueda de nuevas formas o vias para resolver un problema, Para Luria la lesion produce alteraciones funcionales que son la consecuencia de la destruccién directa del tejido cerebral. Sélo en algunos casos esta destruccién conlleva efectos irreversibles, en la mayoria de los casos la actividad del sistema puede ser rehabilitada. Para este autor, y dada la irreversibilidad del dafio sobre los sistemas neurales afectados, la rehabilitacién s6lo es posible creando un nuevo sistema funcional sobre la base de las funciones que se mantienen indemnes. Esta reorganizacién puede ser intrasistémica (entrenar al sujeto para realizar las tareas utilizando niveles mas basicos 0 mas elevado dentro de el mismo sistema funcional) o intersistémica (adiestrar al paciente para emplear sistemas funcionales) Estos modelos de recuperacién han tenido su comprobacién empirica en los trabajos con modelos animales, que han estudiado el comportamiento de éstoscuando se les lesionaba el cortex sensoriomotor y las diferencias existentes entre un grupo alas que la lesi6n se les provocaba en una sola intervencién y aquellas en las que se inducia la lesion en dos etapas. La tarea consistia en recorrer un camino para obtener agua. Aunque los dos grupos resoivieron adecuadamente la tarea observé que el patrén de movimientos de las ratas lesionadas en una sola intervenci6n (utiizaban un patrén aberrante de movimiento ) era distinto a las que habian sido lesionadas en dos intervenciones (empleaban basicamente el mismo patron de movimientos que un grupo control). Las lesiones son, pues, las mismas pero los cambios comportamentales son diferentes. Este experimento pone de manifiesto la importancia da valorar la recuperacién que observamos en los sujetos con lesién cerebral e intentar determinar sila funcién que se recupera es fruto de la puesta en marcha de mecanismos de restituci6n o de sustitucién. 1.2.5. La plasticidad como efecto no beneficioso Cuando se habla de plasticidad cerebral tiende a considerarse que todas las variables van actuar en el momento determinado y en la direccién correcta. Frente a esta vision “optimista’ sobre el funcionamiento del SNC debe plantearse la posibilidad de que algunos efectos de la plasticidad actien de forma negativa sobre la recuperacién de funciones. De hecho, no todos los procesos de desarrollo y recuperacién que se producen en el SNC como respuesta a un dafio cerebral son necesariamente adaptativos. Los trabajos de Schneider en los afios 70 constituyeron un buen ejemplo de lo que se acaba de sefialar. Este autor dirigié una serie de trabajos experimentales en los que estudié el desarrollo del sistema visual de un grupo de roedores, sobre todo en lo referido al papel que juegan el niicleo geniculado lateral y el coliiculo superior. Cuando se producian lesiones en el coliculo superior en el periodo neonatal, las fibras épticas no morian sino que se reorientaban hacia otras estructuras més profundas de! coliculo 0 incluso hacia el cuerpo geniculado medio. En definitiva, las fibras épticas no encontrarian el camino apropiado y entonces cruzarian la linea media para reinervar el coliculo superior ipsilateral donde entrarian en competencia con las fibras épticas apropiadas. Ahora bien, si aun hamster se le presentan pipas de girasol se dirigird hacia ellas y las comera con normalidad pero cuando se trata de un hamster con esta lesién en la que se ha producido una respuesta de plasticidad como la que acaba de ser sefialada el hamster se dirigira permanentemente hacia la direccién opuesta ya que ésta es percibida en un campo visual erréneo. Este es un buen ejemplo de plasticidad neuronal no beneficiosa ya que a través de esta no se produce una recuperacién funcional. Esto es importante y debe ser considerado ya que nos plantea laposibilidad de que cuando valoremos un dafio cerebral se han podido producir alteraciones y respuestas del organismo que han favorecido la desadaptacién (importancia de que cada caso debe ser evaluado y tratado como un caso unico). 1.3. PRINCIPALES MODELOS EN INTERVENCION NEUROPSICOLOGICA En el ambito de la rehabilitacién neuropsicolégica es posible distinguir diferentes orientaciones. Cada una de ellas asume diferentes principios en relacién con los mecanismos neurales que subyacen a los cambios cognitivos. a) Restauracién de la funcién dafiada b) Compensacién de la funcion perdida c) Optimizacion de las funciones residuales. a) La Restauracién de la funcién danada. Esta aproximacién asume que los procesos cognitivos deteriorados pueden ser restaurados a través de la estimulacién. Las técnicas de rehabilitacién desarrolladas desde este enfoque se basan en la realizacion de un conjunto de tareas y ejercicios de modo repetitivo para conseguir de nuevo la activacién de los circuitos cerebrales y, en definitiva, la recuperacién de las funciones cognitivas afectadas por la lesién Mientras que en algunas areas de intervencién (funciones motoras, atencién...) la rehabilitacién desde este planteamiento ha conseguido algunos avances, en otros procesos como la memoria no existe evidencia de una regeneracién neural significativa después del periodo de recuperacién espontanea b) Compensacién de la funcién perdida. Desde este enfoque se parte del principio de que los mecanismos cerebrales y procesos cognitivos no pueden ser recuperados. El entrenamiento debe poner entonces especial énfasis en hacer posible la realizacién de actividades con un objetivo funcional, mediante estrategias alterativas o ayudas externas que reduzcan o eliminen la necesidad de requisites cognitivos. Esta aproximacién se ha mostrado especialmente provechosa cuando el dajio cerebral es muy extenso 0 el deterioro de la funcién cognitiva es muy importante. A modo de ejemplo, se puede sefialar la utilizacion de sistemas de voz asistida por ordenador para pacientes con dificultades muy severas en la articulacién o expresién del habla o el empleo de alarmas, agendas, ete. para personas con problemas de memoria. ¢) Optimizacién de las funciones residuales. Se parte del principio de que los procesos cogritivos no suelen eliminarse por completo tras la lesion sino que quedan reducidos en su eficiencia, por lo que conviene desarrollar otrasestructuras © circuitos cerebrales no afectados para garantizar la funcién. El objetivo de la rehabilitacién, por lo tanto, es mejorar el rendimiento de la funcién alterada a través de la utilizacién de los sistemas cognitivos conservados y no tanto mediante ayudas o dispositivos externos. En el capitulo sobre la rehabilitaci6n de la memoria se sefialan diferentes ejemplos de utilizaci6n de las habilidades preservadas para mejorar el rendimiento de las personas con dafio cerebral. Tabla 1.1. Entrenamiento restaurador versus entrenamiento compensatorio. INCLUIR FIGURA (Ver fichero adjunto) 1.4, REQUISITOS QUE HA DE CUMPLIR UN PROGRAMA IDEAL La revisi6n de los distintos modelos y protocolos de intervencién neuropsicol6gica permite extraer algunas caracteristicas generales que se asocian con mejores resultados y que conviene tener en cuenta a la hora de disefiar cualquier programa de rehabilitacién. Estos principios generales se enumeran en la tabla anexa Tabla 1.2. Requisitos para un programa ideal = Hay que partir de modelos tedricos de referencia. = Es necesario adoptar una perspectiva interdisciplinar y multiple. + Es esencial establecer un orden de prioridades. = Conviene comenzar la intervencién de forma precoz. = Hay que emplear un tiempo suficiente de tratamiento. = La rehabilitacion ha de centrarse més en la discapacidad que en los déficit = Las habilidades conservadas son la base del tratamiento. + _Es imprescindible considerar las variables emocionales La importancia de los modelos tedricos como referencia. Al igual que sucede en cualquier otro ambito de la realidad, no se han de esperar grandes resultados cuando se interviene sobre un organismo 0 un proceso sin un conocimiento adecuado del funcionamiento de! mismo. En el Ambito que nos ocupa, la neuropsicologia cognitiva ha proporcionado un conjunto de modelos que constituyen representaciones utiles para explicar lospatrones de realizaciones cognitivas afectadas o intactas de los pacientes con lesiones cerebrales. Algunos de estos modelos (por ejemplo, en procesos como el lenguaje o la memoria) no sélo han mostrado su utllidad para ayudar a explicarlos déficit en términos de alteracién de uno 0 mas componentes de una teoria de funcionamiento cognitive normal. Ademas, han hecho posible el desarrollo de nuevos modelos de evaluacién y, lo que es mas importante, han permitido disefiar estrategias de intervencién mas eficaces y adecuadas a cada caso particular Pero noes suficiente tener en consideracién micromodelos o modelos especificos para cada en proceso en particular, sino que como han sugerido autores como Malec 0 Condelucci , se han de tener en cuenta también modelos mas generales © macromodelos que permitan asegurar una rehabiltacién eficaz, ética y accesible para todo aquel que la necesite. La necesidad de adoptar una perspectiva interdisciplinar y multiple. Las alteraciones que persisten después de un dafio cerebral -fisicas, cognitivas, emocionales, psicosociales- son de tal complejidad que no pueden ser abordadas de modo exclusive por ningun profesional, sino que exigen la participacién conjunta y coordinada de un equipo interdisciplinar. Desde el modelo de rehabilitacin neuropsicolégica se aconseja la creacién de unidades intra o extrahospitalarias que integran en un mismo habitat todo el programa de rehabilitacién evitando los desplazamientos de los pacientes y donde participan distintas especialidades médicas (neurologia, psiquiatria, medicina fisica y rehabilitacién...), neuropsicologia, fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, trabajo social, etc Por otra parte, una disciplina como la neuropsicologia no ha de plantear de forma exclusiva una intervencién especifica sobre determinados procesos cognitivos ‘como algunos sugieren -a modo de “superespecialista” en atencién, memoria, et - olvidando a la persona y su contexto. Desde el planteamiento que se defiende en este libro la rehabilitacion neuropsicolégica ha de considerar la coordinacién y puesta en marcha de programas de intervencién que combinan estrategias de intervencién cognitiva con otras destinadas a reducir los problemas emocionales y favorecer la integracién social y laboral Es esencial adoptar un orden de prioridades. Una vez realizada la evaluacién de las personas con dafio cerebral es imprescindible establecer una planificacién sobre las funciones cognitivas y problemas emocionales sobre los que se va a trabajar y el orden de dicha intervencién. En este sentido, el entrenamiento sobre algunos déficit de atencién —atencién sostenida, selectiva...- constituye un objetivo prioritario en las fases iniciales del tratamiento, puesto que sélo en la medida enque se mejoren estas habilidades se podrén ir incorporando de manera progresiva componentes mas complejos al programa de rehabilitacién. Del mismo mode, el control de determinadas pautas de comportamiento, como la presencia de conductas agresivas, ha de representar una prioridad. En los episodios mas graves suponen un peligro para si y para otros, y en cualquier caso generan malestar y rechazo entre los compajieros y proesionales del equipo de rehabilitacién, lo que hace muy dificil cualquier intervencién. Conviene comenzar la intervencién de forma precoz. Diferentes estudios han comprobado que la puesta en marcha de programas de rehabilitacion neuropsicolégica en las fases iniciales incrementa de forma significativa las posibilidades de recuperacién funcional de las personas con una lesién cerebral, al maximizar los avances cognitives que se producen en el periodo de recuperacién esponténea. Ahora bien, también han sefialado estos estudios que no exista una curva de recuperacién uniforme de los pacientes. La frase tan empleada en determinados contextos: "a los dos afios existe una estabilizacion de los sintomas y ya no hay posibilidades de recuperacién * no se corresponde con la realidad. Es cierto que los avances mas espectaculares se observan en los primeros meses y luego los progresos tienden a estabilizarse, pero esta afirmacin no presupone que los pacientes no puedan adquirir afios después de la lesién nuevas pautas de conducta mas adaptativas 0 utilizar de forma mas eficiente las habilidades residuales. Tiempo suficiente de tratamiento. Recientes estudios sobre la eficacia de la rehabilitacién neuropsicolégica sugieren que el fracaso de algunos programas de intervencién es consecuencia de un ntimero de sesiones insuficiente para establecer nuevos aprendizajes, consolidar las habilidades entrenadas y generalizar su empleo a las situaciones cotidianas. Se ha de aceptar y explicar a los pacientes y familiares que el desarrollo de los programas de rehabilitacién neuropsicolégica precisa de una cantidad estimable de sesiones y horas de tratamiento. Hay que aceptar que la velocidad de procesamiento de la informacion después de un dafio cerebral se encuentra reducida, y este es un requisito esencial para el establecimiento de cualquier aprendizaje. Ademas, la mayoriade los individuos con una lesién cerebral presentan miltiples déficit que precisan diferentes tipos de intervenciones. Todo ello conlleva no sélo tiempo, sino ademas paciencia y recursos para conseguir un resultado satisfactorio. Las habilidades conservadas son la base del tratamiento. Frente a lo que sucedeen los contextos educativos, en el Ambito clinico existe una tendencia excesiva a centrar la atencién en el patrén de déficit que muestran los pacientes. Sin embargo, desde una perspectiva rehabilitadora cobra una gran importancia conocer también las habilidades que conservan las personas después del dafio cerebral, ya que como se repetird en diferentes ocasiones a lo largo del libro, las estrategias empleadas en rehabilitacién se aprovechan en gran medida de las habilidades que se encuentran preservadas. Asi, cuando no es posible restituir 0 reparar la funcién dafiada habra que piantearse la sustitucin 0 compensacién de la misma. Se puede pensar como ejemplos, en el entrenamiento basado en la mejora de la capacidad de reconocimiento tactil para personas con déficit visuales o en la potenciacion de la memoria visual en pacientes con déficit selectivos de memoria verbal. La rehabilitacién ha de centrarse mas en la discapacidad que en los déficit. Uno de los problemas que acompajian a la neuropsicologia en el momento actual de desarrollo es que ha concentrado sus esfuerzos en establecer, verificar teorias y piantear nuevas terminologias sobre los distintos déficit cognitivos. En este mismo capitulo se ha insistido en la necesidad de disponer de modelos tedricos que avalen las estrategias de intervencién que se proponen. Este es un planteamiento necesario pero no suficiente, pues el objetivo ultimo de esta disciplina — y por el que logrard un mayor reconocimiento cientifico y profesional- no puede ser otro que el de aplicar este conocimiento para conseguir estrategias de rehabilitacion més eficaces, centradas en la discapacidad y en la minusvalia, y que ayuden a mejorar la calidad de vida de las personas con un dafio cerebral. Y en este sentido adn queda un largo camino por recorrer. Otra cuestién més especifica hace referencia a cual es el objetivo de un programa de tratamiento. La finalidad de nuestra intervencién no puede ser mejorar el resultado de los pacientes en determinadas pruebas neuropsicolégicas (en las que a su vez se entrena a realizar a los pacientes) ni incrementar la puntuacién obtenida en algiin sistema de rehabilitacién asistida por ordenador. Las técnicas de rehabilitacién neuropsicolégica se han de orientar cada vez més hacia las necesidades de autocuidado, independencia e integracién social y laboral, lo que exige a veces abandonar la consulta y trabajar mas con los pacientes en el entorno natural donde se manifiestan estos problemas con toda su intensidad. Es imprescindible considerar las variables emocionales. Las lesiones cerebrales no sélo generan déficit cognitivos 0 motores, sino también alteraciones emocionales que requieren un tratamiento adecuado. De acuerdo con este hecho, los programas multimodales de rehabilitacién neuropsicolégica no se han decentrar de modo exclusivo en las limitaciones del funcionamiento cognitivo, sino que también han de considerar otros problemas de conducta_y trastornos emocionales como la desinhibicién, la apatia, los trastornos afectivos, la presencia de comportamientos agresivos, etc. Tradicionalmente estas alteraciones se han considerado consecuencia del impacto psicolégico que la lesién provoca en el paciente. Por ejemplo, los pacientes con dificultades expresivas presentan con frecuencia depresién, frustraci6n y rabia ante la imposibilidad de comunicarse; aquellos que fracasan sistematicamente en tareas que antes realizaban con facilidad tienden a desarrollar ansiedad y depresién, y Ia limitacién de habilidades motoras y cognitivas se acompafia en multiples ocasiones de itritabilidad, apatia y aislamiento social. Sin embargo, en muchas ocasiones estas perturbaciones emocionales son consecuencia directa de la lesion de estructuras cerebrales y de las alteraciones neuroquimicas asociadas, como sucede por ejemplo después de lesiones que afectan a los 6bulos frontales y temporales, a los nticleos de la base © aestructuras del sistema limbico = Enfoque clasico: LESION CEREBRAL__, DEFICIT COGNITIVOS —___, ALTERACIONES EMOCIONALES = Enfoque actual: LESION CEREBRAL———> DEFICIT COGNITIVOS I screnaboles EMOCIONALES En cualquiera de los casos constituyen un elemento esencial que no puede ser ignorado, ya que su adecuado manejo contribuye en gran medida al pronéstico y al éxito de la rehabilitacién. Por ello se justitica plenamente que se dedique un capitulo al analisis de las técnicas conductuales mas adecuadas para manejar las alteraciones emocionales de los pacientes con dafio cerebral 1.5. LA GENERALIZACION DE LOS RESULTADOS,En la literatura sobre rehabilitacién neuropsicolégica el término generalizacién aparece como uno de los mas citados. Ello parece légico pues es de sobra conocido en el Ambito clinico la dificultad que muestran muchos individuos con un dafio cerebral para aplicar los principios y habilidades aprendidos en las sesiones de rehabilitacién a situaciones de la vida diaria. Sin embargo, la generalizacién es un término complejo desde e! punto de vista conceptual, en su evaluacién o medida y en el disefio de estrategias que favorecen su consecucién como objetivo de los programas de tratamiento. Por ello, merece la pena dedicar algunas lineas a comentar los aspectos mas relevantes en relacién con esta cuestion. En primer lugar, es importante recordar que existen varios tipos de generalizacién, a otros sujetos, a otros comportamientos y a otros ambientes. La generalizacion a personas ha sido la menos estudiada, aunque resulta esencial en algunas areas como el entrenamiento en habilidades sociales. La generalizaci6n a otros ‘comportamientos se aplica a la capacidad para aplicar una estrategia aprendida para remediar un problema para resolver otro. Por ejemplo, cuando se ensefia a los pacientes a establecer categorias con una lista de animales para mejorar su recuerdo, se espera que luego hagan lo mismo cuando tengan que recordar la lista de la compra. La generalizacién a otros ambientes se refiere ala capacidad para desarrollar una estrategia ensayada en un contexto en otros distintos. Asi, si se ensefia a un paciente a manejar una agenda en el hospital para evitar ciertos olvidos, se pretende que luego siga empleando esta ayuda en su domnicilio, en la escuela o en el entorno laboral En segundo lugar, es interesante comentar que las medidas empleadas para demostrar la generalizacién conseguida en los tratamientos difiere mucho de unos estudios a otros. Para tratar de poner cierto orden en esta cuestién Gordon (1987) describié un interesante modelo que describe tres niveles de generalizaci6n del tratamiento neuropsicolégico a las conductas funcionales que se resume en la tabla anexa. Tabla 1.3. Niveles de generalizacién de la intervencién neuropsicolégica. [Nivel 1: La rehabiltacion debe demostrar que se mantienen los resultados del lentrenamiento de una sesién a otra empleando los mismos materiales y situaciones (la observacién y el registro de la conducta constituyen los mejores procedimientos para valorar los logros obtenidos). [Nivel 2: Los progresos conseguidos se han de ver reflejados en tareas similares a las que han sido adiestradas, pero que requieren la puesta en marcha de las Imismas habilidades (con frecuencia se emplean también pruebas de evaluaciénfneuropsicoldgica para verificar este objetivo). Esto demostraria una trasferencia lcercana o proxima de los efectos de la rehabilitacion o el tratamiento. [Nivel 3: Transferencia de las habilidades adquiridas en las sesiones de lentrenamiento al funcionamiento en las actividades diarias (con frecuencia se lemplean pruebas de evaluacién funcional para verificar este objetivo) Y para fomentar o promover la generalizacion de los programas de rehabilitacién neuropsicolégica conviene tener en cuenta algunos principios basicos: a) Incluir en el propio disefio de tratamiento tareas encaminadas a favorecer la generalizacion b) Identificar los reforzadores en el ambiente natural c) Emplear en el entrenamiento materiales y situaciones similares a las utilizadas en el contexto real. @) Hacer uso de un némero importante de ejemplos durante el entrenamiento de la habilidad. e) Acudir a medidas de seguimiento que valoren los tres niveles de generalizacién Cuando la generalizacién de una habilidad ocurre de forma espontanea resulta muy gratificante, pero lo habitual es que no suceda asi. Hay que planificar desde las fases iniciales del tratamiento actividades que favorezcan la generalizacion. En este sentido, es imprescindible valorar el apoyo de otros profesionales (por ejemplo, personal de enfermeria) o allegados que puedan implementar en el entorno natural las habilidades entrenadas. Por ejemplo, cuando se trabaja en el centro de rehabilitacién la atencién sostenida con un determinado individuo, resulta uti solicitar a la familia o al propio paciente la realizacién de actividades que precisan de esta misma habilidad tales como la leer un texto, escuchar un programa de radio, ete Una habilidad nueva o reaprendida rara vez se mantiene en el ambiente natural si no es suficientemente reforzada. Se hace necesario, en consecuencia, identificar los posibles reforzadores en el contexto habitual pues esta es una de las claves para que la nueva destreza se consolide. Por ejemplo, con adolescentes puede ser preferible el empleo de una agenda electrénica frente aun libro de notas porque la utilizacién de la primera estrategia el paciente suele ser reforzada en el contexto escolar mientras que el empleo de la agenda se acompaiia con mayor frecuencia de comentarios negativos. En la mayoria de las ocasiones no es posible llevar a cabo el entrenamiento en el entorno natural, o bien no es deseable, porque pueden aparecer situaciones de mayor complejidad 0 poco predecibles que sobrepasan los recursos cognitivos actuales del paciente. Pero en cualquier caso en las sesiones de rehabilitacion se han de utilizar materiales y situaciones semejantes a las de la vida cotidiana (por ejemplo, empleo de monedas o billetes para la realizacién de tareas de naturaleza aritmética) Entre las razones principales por las que no siempre se produce la generalizacién aparecen el desconocimiento de la importancia de los procesos que se entrena, de las situaciones en que puede emplearse las habilidades adquiridas y, como consecuencia de lo anterior la falta de practica suficiente. Por ejemplo, cuando se entrenan diferentes estrategias mnemotécnicas deben sefialarse de forma conjunta diversas situaciones en las que la utilizacion de estas regias se ha mostrado especialmente provechosa La evolucién de los logros obtenidos es diferente para cada uno de los problemas tratados. Ahora bien, conviene acudir a medidas que permitan valorar los tres niveles de generalizacion ya planteados, insistiendo siempre en que el éxito real de la rehabilitacién se consigue sélo cuando es posible generalizar lo entrenado a situaciones similares de la vida cotidiana 1.6. EL EMPLEO DEL ORDENADOR Y LAS NUEVAS TECNOLOGIAS En la década de los 80 empez6 a popularizarse el empleo de los ordenadores en contextos educativos, y pronto se generé un gran optimismo sobre las potenciales aplicaciones de los mismos para la rehabilitacién de las personas con un dafio cerebral. En el aiio 1984 la Divisién 40 de la A.P.A. (Neuropsicologia clinica) establecié por vez primera un comité cuyo objetivo era la valoraci6n del ordenador como instrumento de rehabilitacién cognitiva, que puede ser considerado como el primer esfuerzo riguroso para valorar la utilidad de tecnologias informaticas en la evaluacién y rehabilitacién cognitiva. Desde entonces, se ha incrementado en progresin geométrica el ntimero de trabajos centrados tanto en el disefio y aplicacién de nuevos programas como en la evaluacion de la eficacia de este tipo de intervenciones en personas con distintas patologias del sistema nervioso central. Y el camino es imparable pues en los tltimos afios se han empezado a desarroliar nuevas estrategias de rehabilitacién utilizando las modemas técnicasde realidad virtual De modo general, es posible distinguir dos tipos de aproximaciones de tratamiento: una mucho mas desarrollada y destinada bien a la rehabilitacion de procesos cognitivos especificos, por ejemplo, paquetes destinados al tratamiento de problemas de atencién, o bien al entrenamiento de habilidades concretas, por ejemplo, conduccién de vehiculos: y otra aproximacién jerarquica, en la que los individuos son entrenados en una secuencia ordenada de programas de menor a mayor complejidad y que pretenden cubrir las principales tunciones cognitivas. Resulta imposible enumerar los principales programas existentes, puesto que cada afio aparecen nuevos sistemas de software junto con modificaciones y ampliaciones de los programas existentes. En nuestro pais, se encuentran comercializados, entre otros, los programas “Think-able” (atencién visual, discriminacién visual, memoria visual y memoria de secuencias),"Rehacor {atencién visual, rapidez perceptiva, velocidad de ejecucién, etc.) y el programa Gradior (atencién, orientacién, calcul, psicomotricidad, memoria, percepcién y aprendizaje verbal). Todos ellos incluyen diferentes niveles de complejidad Desde un punto de vista conceptual, la mayoria de los programas de rehabilitacion con un soporte informatico parten de una concepcién clasica de la rehabilitacién que considera que la estimulacién y repeticion reiterada de ejercicios permiten restaurar la funcién deteriorada y, en definitiva, eliminar las Geficiencias. A pesar de que, como ya ha sido sefialado, existe una fuerte controversia sobre este modo de entender la rehabilitacion neuropsicoldgica, su uso se ha extendido de manera casi ilimitada. A ello contribuyen sin duda una serie de factores que no pueden ser pasados por alto. En primer lugar, suelen tener una buena aceptacién sobre todo por los pacientes mas jévenes ya que presentan un formato de juego mucho més entretenido que la realizacin de tareas tediosas con pruebas de papel y ldpiz, al mismo tiempo que permiten trabajar de forma mas independiente y parar cuando se desea. Para los profesionales también ofrecen una serie de ventajas importantes. Se puede destacar la posibilidad de graduar la complejidad de la tarea modificando el tamajo y velocidad de presentacién de los estimulos, el nimero y tipo de pistas que se ofrecen, la demora de /a retroalimentacién 0 “feedback”, la dificultad intrinseca de los ejercicios, etc. No se puede olvidar tampoco que los ordenadores tienen una mayor tolerancia a los errores y a la frustracién que los terapeutas, y que permiten ademas un control rapido, fiable y automatico de los resultados y progresos de los pacientes. Finalmente se han de considerar otra serie de ventajas, como son la oportunidad de incrementar el numero de horas de terapia mediante la realizacién de ejercicios en el domicilio, la participacién de pacientes con dificultades de acceso a los centros de tratamiento y la posibilidadde que un solo profesional pueda supervisar a varios pacientes a la vez. No obstante, los resultados obtenidos con muchos de estos programas pueden calificarse como decepcionantes. Para autores como Seron o Lynch, expertos en el disefio y valoracién de software para rehabilitacién neuropsicolégica, existen tres razones fundamentales que pueden dar cuenta de este fracaso: la falta de flexibilidad y rigidez de los programas, la incapacidad del ordenador para atender a las variables de tipo cualitativo que condicionan la ejecucién del usuario y, sobre todo, la escasa validez ecol6gica de los contenidos. Respecto a la primera cuestion, hay que sefialar que los tratamientos han de ser elaborados del modo mas individualizado posible para adecuarse a las necesidades de cada paciente. Para tratar de conseguir esta mayor flexibilidad, en los ultimos afios la construccién de los nuevos programas incorporan lo que se denomina en la jerga informatica “software libre de contenidos’. Se trata de sistemas que no incorporan paquetes de ejercicios sino configuraciones que permiten al terapeuta definir las variables y los contenidos adaptados a cada paciente (estimulos, modo de respuesta, tipo de refuerzos, etc.) Los programas de terapia asistida por ordenador s6lo registran la informacién para la cual han sido programados, en general en términos de aciertos o fracasos, pero no ofrecen ninguna informacién sobre el tipo de estrategia de respuesta que emplea el usuario, el grado de motivacién del sujeto, la posible ansiedad de rendimiento, ni otros aspectos esenciales que afectan al rendimiento final. Se hace por Io tanto imprescindible la presencia de personal especializado que recoja informacién sobre el tipo de errores que comete cada paciente y sea capaz de obtener el maximo beneficio de cada una de las sesiones de rehabilitacion. El tercer problema, la generalizacién de los logros obtenidos a los contextos habituales en que se desarrolla la vida de estos individuos, atin no ha tenido una respuesta satistactoria. Se hace necesario un mayor esfuerzo de creatividad que permita reproducir en el ordenador -mediante simulaciones o las nuevas técnicas de realidad virtual- diversas situaciones cotidianas que faciliten la generalizacién de los nuevos aprendizajes. Para conseguir este objetivo, seria deseable mejorar la presentacién de los estimulos empleando animacién y permitiendo incluir imagenes de fotogratias que se correspondan con el entorno cotidiano de estas personas, utilizar mensajes de aviso y refuerzo con la voz real del terapeuta, etc. Existen ademas otras limitaciones que no se pueden ignorar y que son especialmente notorias en nuestro pais. Por un lado, son muy escasos los programas disponibles, lo que trae como consecuencia que resulten muy poco accesibles en cuanto a su precio. Para hacer las cosas aun mas complejas, algunos de ellos carecen de manuales adecuados sobre su utilizacion y posibilidades de uso, 0 cuando existen, éstos no estan traducidos a nuestroidioma, Existe ademas una ausencia generalizada de datos normativos sobre los resultados de diferentes grupos de pobiacién tanto controles como con dafio cerebral en las distintas tareas que se proponen al paciente, lo que hace muy dificil la comparacién de resultados. Por Ultimo, una proporcién importante de personas con disfunciones cerebrales ~sobre todo en los grupos de mayor edad- no han trabajado nunca con un ordenador, lo que hace mas complejo y prolongado el proceso de aprendizaje Tabla 1.4.Ventajas y limitaciones de! empleo de ordenadores en rehabilitacion cognitiva VENTAJAS LIMITACIONES Buena aceptacién por los pacientes jévenes Graduacién de la complejidad de la tarea Modalidad de presentacion (visual/auditiva) Tamajo de los estimulos Velocidad de presentacién Tipo y nimero de ayudas Programa de retorzamiento Inmediatez del feedback. Mayor tolerancia a los errores y a la frustracién. Control de los resultados rapido y fiable Posibilidad de trabajar de forma simulténea con varios pacientes. Posibilidad de trabajar de forma independiente en el domicilio Escasa familiaridad para pacientes sin experiencia informatica previa Falta de flexibilidad de la mayoria de los programas Escasa validez ecolégica Efectividad a corto plazo Ignora los aspectos cualitativos de la ejecucion Elevado coste de los sistemas de software Disminucién de | terapeuta/paciente.En definitiva, la utiizacién de la tecnologia informatica representa una herramienta que no puede ser ignorada. Ahora bien, el apropiado uso clinico del software, exige la consideracién del mismo como un componente mas dentro de un programa de tratamiento y no como una alternativa de tratamiento que en si mismo sustituye a la participacién activa del profesional que supervisa y controla su utilizacién adecuada. Se requiere ademas un mayor esfuerzo por parte de las compajiias que disefian y comercializan estos productos para mejorar su flexibiidad, hacerlos mas compatibles y, sobre todo, incluir una serie de tareas mas cercanas a las demandas que plantea la vida diaria 1.7. EL TRABAJO CON GRUPOS EN REHABILITACION NEUROPSICOLOGICA Las técnicas de rehabilitacién se han aplicado de forma preferente mediante disefios de tratamiento de caso Unico. Esta metodologia permite analizar de forma detallada los errores cometidos por cada paciente y las estrategias utilizadas y no utlizadas, lo que representa la base para el establecimiento de cualquier programa de intervenci6n. La intervencién grupal en personas con dafio cerebral se ha desarrollado sobre todo cuando el objetivo de tratamiento se centra en conductas sociales puesto que la propia situacién de grupo es una situacién real, con lo que se favorece el aprendizaje y se. facilita por otro lado la reproduccién de situaciones sociales ficticias (“role-playing”) Sin embargo, la puesta en marcha de estrategias de rehabilitacion en grupo para e| tratamiento de problemas de atencién, memoria o pacientes con alteraciones en el funcionamiento ejecutivo puede ser considerada como una alternativa metodolégica que permite potenciar algunos aspectos terapeitticos. A diferencia de las terapias de grupo que enfatizan los procesos dindmicos que se producen entre los miembros, 0 de otro tipo de grupos que priman lo experiencial como un modo de crecimiento humanistico, los objetivos desde la perspectiva rehabilitadora son los mismos que se plantean en un abordaje individual. Los grupos con esta orientacién se caracterizan por un alto grado de estructuracién de las sesiones y la actitud directiva del terapeuta. El marco grupal desde este planteamiento, por tanto, reportaria diversas ventajas tales como: a) El profesional dispone de la oportunidad de evaluar el rendimiento en ambientes grupales (por ejemplo, pacientes que se comunican de forma satisfactoria en interacciones con una sola persona, pero exhiben dificultades cuando han de prestar atencién de forma simultanea a varios interlocutores),que pueden ser muy semejantes a los contextos sociales 0 laborales. b) La presencia de otros miembros con dificultades similares ayuda a los pacientes a adquirir una perspectiva mas real sobre la naturaleza y la extensién de los problemas que presentan, proporcionando en definitiva una mejor conciencia de enfermedad. c) La observacién de otros compajieros puede motivar y estimular las expectativas de mejora. Es una fuente de refuerzo social poderosa y muy itl si es bien canalizada por el terapeuta. ) Las personas con dificultades pueden estar mas predispuestas a imitar el comportamiento de otros compajieros con menores déficit que a los profesionales sin dificultades que dirigen el grupo. Y es mas facil la exposicin a diferentes modelos de conducta y de atrontamiento eficaz (por ejemplo, estrategias para minimizar o compensar los problemas de memoria), factor esencial que mejora el aprendizaje y la generalizacion e) Permite trabajar la necesidad emocional de entender y compartir problemas con otras personas que atraviesan la misma situacion. 1) Es.un tipo de intervencion mas eficiente desde el punto de vista econémico, en la medida que supone un importante ahorro de tiempo y dinero y posibilita la atencién simultanea de varios pacientes con uno o dos terapeutas. Ahora bien, el problema principal que existe con las técnicas de intervencién en grupo es que pueden demostrado su eficacia al analizar los resultados como promedio, pero no ser adecuados para un individuo particular. En relacién con las personas con dafio cerebral hay que tomar especial precaucién con algunos pacientes, en especial con aquellos que se distraen con suma facilidad puesto que la dindmica de grupo favorece atin més estas distracciones, pero también con algunos pacientes que presentan conductas problematicas (por ejemplo, escasa tolerancia a la frustracién, irritabilidad, desinhibicién) que no sélo obtienen pocos beneficios de este tipo de sesiones, sino que ademas pueden perturbar o interferir el rendimiento de los otros compafieros. En detinitiva, la decision de incluir a una persona en un tratamiento en grupo exige valorar no sélo los resultados generales del programa, sino tener en cuenta también la idoneidad de la persona afectada para participar en dicho programa de rehabilitacion CUADRO RESUMEN El presente capitulo comienza con una revision del desarrollo de la neuropsicologia como disciplina, destacando los antecedentes de la frenologia ye! desarrollo de la neurologia clinica en el siglo XIX, la influencia de las dos guerras mundiales para una mayor preocupacién de las secuelas de las lesiones cerebrales y, mas recientemente, el desarrollo de la neuropsicologia cognitiva, la publicacién de libros y revistas monogréficas dedicadas a esta problematic y la proliferacién en los titimos afios de programas de rehabilitacién muttidisciplinares para las personas con un dafio o disfuncién cerebral Se sefialan algunas de las variables que inciden en la recuperacién y pronéstico después de una lesién cerebral. Se concede especial importancia al concepto de plasticidad cerebral, indicando, no obstante, que ésta no siempre influye de forma Positiva, sino que algunos cambios estructurales y neuroquimicos que acontecen después del dafio cerebral pueden tener efectos no beneficiosos sobre la recuperacién de las funciones De modo general, tres grandes mecanismos han sido propuestos para ayudar ala recuperacion de una habilidad perdida: la restauracién de la funcién, la reorganizacién de los sistemas funcionales preservados y la compensacién de los déficit mediante ayudas externas Asimismo, se ha hecho referencia a las caracteristicas generales de los programas de rehabilitacién neuropsicolégica que se asocian con mejores resultados, tales como la necesidad de contar con modelos tedricos de referencia, la importancia de establecer un orden de prioridades, la orientacién ecolégica de las estrategias de rehabilitacion empleadas y la consideracién de las variables emocionales que modulan el grado de colaboracién de los pacientes. Por otra parte se hace referencia a los factores que favorecen la consolidacion y generalizacién de los resultados obtenidos en las sesiones de tratamiento. La parte final del capitulo tiene como objetivo comentar otras dos cuestiones que han generado abundante literatura y polémica en relacién con la aplicacién de programas de rehabilitacién neuropsicolégica. La primera hace referencia al empleo de los ordenadores y sistemas multimedia, destacando las ventajas y limitaciones asociadas a su empleo. La segunda plantea la polémica suscitada en torno al trabajo con grupos en rehabilitacién neuropsicolégica, indicando qué tipo de problemas parecen mas adecuados para esta metodologia de intervencién y sefialando algunas precauciones que conviene tener en cuenta respecto a su utilizacion. PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION 1. Las primeras aproximaciones sistematicas a la rehabilitacion neuropsicolégica surgieron:a) en el siglo XVI b) con el desarrollo de la frenologia ¢) en torno a la 1° Guerra Mundial en Alemania d) en la década de los 60 e) después de la guerra del Vietnam 2. {Cua de las siguientes afirmaciones es FALSA en relacién con las aportaciones de A.R. Luria a la rehabilitacién de las personas con dafio cerebral? a) la necesidad de estrategias de rehabilitacién individualizadas para cada caso b) la importancia concedida a la relacién entre la forma del craneo y el nivel de recuperacién ¢) la creencia de que los procesos de rehabilitacién se basan sobre todo en la utiiizacién de vias intactas 4) la relevancia concedida a la reorganizacién intra e intersistémica de los sistemas funcionales e) el significado concedido al “feedback” ofrecido a los pacientes 3, La neuropsicologia de orientacién mas cognitiva concede especial importancia a) los resultados obtenidos en programas de rehabilitacién grupal b) la agrupacién de sintomas en diferentes sindromes neuropsicolégicos ¢) los resultados finales obtenidos en las pruebas de evaluacién neuropsicolégica 4) el conocimiento de los procesos intactos y deteriorados a partir del patron de habilidades afectadas y preservadas que se observan en pacientes con disfunciones cerebrales e) la relevancia de las habilidades entrenadas en el contexto habitual de os pacientes 4. Entre las limitaciones del empleo de ordenadores en rehabilitacién cognitiva cabe sefialar: a) El rechazo por parte de los individuos jévenes b) La dificultad para graduar la complejidad de la tarea ¢) La imposibilidad de obtener un control de los resultados fiable 4) La dificultad para incorporar estos programas en el domicilio e) Laignorancia de los aspectos cualitativos relacionados con la ejecucién 5, Laintervencién en grupo para personas con dafio cerebral se ha desarrollado de forma preferente cuando el objetivo de tratamiento es mejorar: a) La atenciénb) Lamemoria ¢) Las habilidades sociales 4) El funcionamiento ejecutivo e) Las capacidades visoconstruccionales Respuestas correctas: 1-C; 2-B; 3-D; 4-E; 5-CREHABILITACION EN TCEs Las primeras aproximaciones a la rehabilitacién neuropsicolégica de una forma sistemética se realizaron en Alemania a principios de siglo y en torno a la Primera Guerra Mundial. Uno de estos pioneros fue Walter Poppelreuter quien fundé una institucion para este cometide en Colonia en el afio 1914 donde estudia las alteraciones visuales de soldados heridos de bala en la contienda. Poppelreuter (1) ya mencioné aspectos de gran relevancia en los procesos de rehabilitacién como la necesidad de la integracién de equipos multidisciplinares, la importancia del apoyo social o la necesidad de entrenamiento en actividades de la vida diaria. En 1916 Kurt Goldstein (2) funds el Instituto para la Investigacion de los efectos del dafio cerebral en Frankfurt. Sus aportaciones resultan interesantes ya que planted aspectos que aun hoy en dia no son suficientemente tenidas en cuenta. Por ejemplo, enfatiz6 la necesidad de poner atencién a las pautas de ejecucién en los test y no tanto en los resultados cuantitativos, diferencié entre intervenciones cuyo objetivo era la restauracién de funciones 0 la sustitucién de las mismas, otorgd gran relevancia a la terapia ocupacional y ya apunté la utilidad de las técnicas de visualizacion en la rehabilitacién de las alteraciones mnésicas. A. R. Luria (1902-1977) (3,4,5), considerado por muchos como el padre de la neuropsicologia, realizé la aproximacién mas rigurosa y cientifica a la rehabilitacion del dafio cerebral basada en un modelo comprensivo del funcionamiento cerebral basandose en la tradicién de la psicologia soviética y en los trabajos de Vigotsky en particular. En lo que respecta al tema que nos ocupa hay que sefialar que su modelo de rehabilitacién ya planteaba una aproximacién individualizada a cada caso, sugeria que la base de los procesos de rehabilitacin tenia como fundamento la utilizacién de vias intactas, resaltaba la importancia de la reorganizacién intra e intersistémica de los sistemas funcionales cerebrales después de una lesién y la necesidad de proveer de feedback constante a los pacientes para proporcionales informacién de su ejecucién en las tareas. En los afios setenta, numerosos especialistas empezaron a elaborar procedimientos mas especificos para la evaluacién y rehabilitacién de las personas por un dajio cerebral y diferentes patologias psiquiatricas. Pero no fue hasta el inicio de los afios 80 cuando comenz6 el desarrollo de los programas multidisciplinares de rehabilitacién, como un intento de superar el planteamiento tradicional centrado de forma casi exclusiva en la recuperacién de los déficits neuromusculares y lingiisticos. En esta linea se pueden citar a modo de ejemplo os programas pioneros propuestos por autores como Ben-Vishay y col. (1978) (6), Prigatano y col. (1986) (7), y Christensen y col. (1989) (8), caracterizados por la participacién de un equipo interdisciplinar y que afiaden nuevos médulos detratamiento destinados a reducir los déficit residuales de atencién, memoria, habilidades visoperceptivas, resolucién de problemas, autoestima, habilidades sociales, etc. La utilidad de este tipo de programas se ha hecho mas evidente con los recientes estudios de seguimiento que han puesto de manifiesto la importancia de la rehabilitaci6n de las funciones cognitivas y emocionales para mejorar el nivel de independencia funcional, la posibilidad de llevar una vida productiva, y en definitiva, la calidad de vida de estos individuos y sus familias Y en relacién con nuestros avances en el conocimiento en los ultimos afios hay que destacar el mayor desarrollo de la neuropsicologia cognitiva, que pretende estudiar como loas individuos con lesién procesan una determinada informacién, de que modo alternativo pueden procesarla ahora o mediante el entrenamiento adecuade, y que tipo de relacién se da entre estas posibilidades y imitaciones y el estado estructural y funcional de su cerebro. Otro hito importante en este sentido ha sido la edicion de obras monogrificas dedicadas a este tema —se puede recordar a modo de ejemplo el texto pionero de Sohlberg y Mater (9) 0 el publicado por B. Wilson sobre rehabilitacién de la memoria y la publicacién de revistas especializadas en esta tematica tales como “Neuropsychological Rehabilitation” o “NeuroRehabilitation’ RECUPERACION DE FUNCIONES Y PRONOSTICO Las consecuencias de las lesiones cerebrales no permanecen estaticas, sino que sus efectos se modifican con el tiempo. Al informarnos sobre el estado de una persona que ha sufrido un traumatismo craneal o un accidente cerebrovascular no es extrafio escuchar, al menos en algunos casos, que se ha producido una recuperacién parcial o total. Nadie duda hoy en dia de la importancia de la recuperacién de funciones, sin embargo no ha sido hasta hace pocos afios cuando este campo de estudio se ha convertido en un area de importancia en el campo de las neurociencias. En el Ambito de la neuropsicologia, este tema cobra un especial valor tanto desde una perspectiva teérica como aplicada. Desde el punto de vista teérico, es decir, desde el interés por comprender las relaciones entre cerebro y conducta, la capacidad mostrada por el cerebro par adaptarse al dafio y recuperar ciertas funciones es de crucial importancia. Desde el punto de vista de la practica clinica elestudio de estos procesos de recuperacién contribuyen de forma determinante en los procesos de rehabilitaci6n Cuando se intenta comprender que posibles mecanismos se ponen en marchaen el Sistema Nervioso Central (SNC) para permitir una recuperacién funcional hayque tener en cuenta que la lesién produce una serie de cambios, pone en marcha una serie de eventos dinamicos en los que variables muy diversas juegan un papel relevante en la determinacién del resultado final. La comprensién total de estos mecanismos de recuperacién necesitarfa de la investigaci6n de las repercusiones de practicamente cualquiera de estos cambios. El propésito de este apartado es esbozar de forma sencilla algunos mecanismos que se han mostrado como relevantes en la recuperacién de funciones . Plasticidad cerebral Los conceptos de neuroplasticidad y conducta y la relacién de esta plasticidad con el desarrollo y organizacién del SNC son de crucial importancia en la evolucion de una lesi6n cerebral después de un TCE. Aunque nadie negaria el papel de la rehabilitacion en el pronéstico y evolucién, desde una perspectiva neuropsicoldgica es importante examinar algunos de los substratos fisiolégicos que acontecen en el cerebro tras un dafio cerebral y las diferentes clases de plasticidad que se dan en el SNC. El primer planteamiento que debemos hacer es la concepcién de lo que podiamos denominar la realidad neural. Existen muchas maneras de definir como el cerebro se puede recuperar o no recuperar de una lesién. De hecho todos nosotros tenemos una concepeién y una serie de creencias acerca de las funciones del SNC. Estas concepciones dependen a su vez de variables como las técnicas que empleadas para medir este fenémeno, de que variables son consideradas en el estudio o de que asunciones tenemos adquiridas acerca del funcionamiento de! cerebro. Esta reflexién piantea que existen diferentes tipos de realidades acerca del funcionamiento y organizacién del SNC que solo hemos comenzado a comprender En primer lugar se precisa de una buena definicién de plasticidad para poderla aplicar al SNC. Se ha sugerido que la plasticidad es la habilidad que tienen los organismos vivos para modificar sus patrones de conducta. En este contexto la plasticidad debe ser entendida como un amplio rango de respuestas que el organismo pone en marcha para adaptarse a los requerimientos de su entorno (como caminar, comer o resolver problemas). Este término a la vez puede hacer referencia a las diferencias individuales que cada organismo desarrolla para responder a las demandas externas ¢ internas. Un andlisis de la plasticidad es en este sentido un andlisis de los recursos que el organismo utiliza para cumplir sus objetivos. Por lo tanto, este concepto puede ser aplicado al examen de los cambios que tienen lugar en el funcionamiento cerebral cuando intervenimos para introducir modificaciones en ese funcionamiento y por otro lado nos permiteestudiar los eventos que pueden alterar la habilidad del cerebro para adaptarse a los cambios 0 a las lesiones. Otros autores definen a su vez la plasticidad como un posible rango de variaciones que pueden ocurtir en el desarrollo individual o los cambios estructurales y funcionales que se producen en ese proceso de cambio cuya finalidad es la modificacién del funcionamiento conductual con el fin de adaptarse alas demandas de un contexto particular. El concepto de “contexto particular* es importante en la medida que plantea la comprensién del fenémeno de plasticidad y la funcién, Cuando nosotros exploramos las funciones cerebrales debemos tener en cuenta que los datos obtenidos van a ser interpretados en el contexto de nuestro conocimiento sobre el funcionamiento cerebral. Por ejemplo, si se toman como referencia las teorias localizacionistas se establecera una relacién entre los déticits cognitivos y comportamentales y la ubicacién topografica de la lesion ose harén afirmaciones del tipo “las alteraciones presentadas por el paciente no se corresponden con la lesién". Estas inferencias en neuropsicologia son tomadas como verdades absolutas ya que los datos han sido obtenidos con métodos de medida “objetivos”. En cambio se puede piantear que ocurre si la relacion entre estructura y funcién no es lineal, si una misma funcién puede estar representada en distintas zonas cerebrales o cuando las alteraciones aparecen en un contexto determinado pero no asi en otro. Sustitucion vs. restauracion Los conceptos de sustitucién y restauracién tienen su origen en los trabajos de Zangwil (11) en los afios 60 en los que ya diferenciaba entre “entrenamiento directo”, con posibilidades muy limitadas, compensacién y sustitucién. Para este autor la compensacién consistiria en una reorganizacién de las funciones cognitivas para minimizar o salvar una determinada incapacidad, es esponténea y courre sin la participacién explicita del paciente. Por sustitucién entiende la construccién de un método nuevo de respuesta que reemplace el dafio producido por la lesién cerebral. En este caso la intervencién busca el aprendizaje de un nuevo tipo de respuestas cuando la lesi6n afecta ala funci6n original, la busqueda de nuevas formas o vias para resolver un problema. Para Luria la lesién produce alteraciones funcionales que son la consecuencia de la destruccién directa de! tejido cerebral. Sélo en algunos casos esta destruccién conlleva efectos ireversibles, en la mayoria de los casos la actividad del sistema puede ser rehabilitada. Para este autor, y dada la irreversibilidad del dafio sobre los sistemas neurales afectados, la rehabilitaci6n sélo es posible creando un nuevo sistemafuncional sobre la base de las funciones que se mantienen indemnes. Esta reorganizacién puede ser intrasistémica (entrenar al sujeto para realizar las tareas utilizando niveles mas basicos 0 mas elevado dentro de el mismo sistema funcional) intersistémica (adiestrar al paciente para emplear sistemas funcionales). Estos modelos de recuperacién han tenido su comprobacién empirica en los trabajos con modelos animales, que han estudiado el comportamiento de éstos cuando se les lesionaba el cortex sensoriomotor y las diferencias existentes entre un grupo a las que la lesién se les provocaba en una sola intervencién y aquellas en las que se inducia la lesién en dos etapas. La tarea consistia en recorrer un camino para obtener agua. Aunque los dos grupos resolvieron adecuadamente la tarea observé que el patron de movimientos de las ratas lesionadas en una sola intervencién (utilizaban un patrén aberrante de movimiento ) era distinto a las que habian sido lesionadas en dos intervenciones (empleaban basicamente el mismo patrén de movimientos que un grupo control). Las lesiones son, pues. las mismas pero los cambios comportamentales son diferentes. Este experimento pone de manitiesto la importancia da valorar la recuperacién que observamos en los sujetos con lesion cerebral e intentar determinar sila funcién que se recupera es fruto de la puesta en marcha de mecanismos de restitucion o de sustitucién (12, 13). PRINCIPALES MODELOS EN REHABILITACION NEUROPSICOLOGICA En el Ambito de la rehabilitacion neuropsicolégica es posible distinguir diferentes orientaciones. Cada una de ellas asume diferentes principios en relacién con los mecanismos neurales que subyacen a los cambios cognitivos (14) a) Restauracién de la funcién daniada b) Compensacién de la funcién perdida. ©) Optimizacién de las funciones residuales. a) La Restauracién de la funcién dafiada. Esta aproximacién asume que los Procesos cognitivos deteriorados pueden ser restaurados a través de la estimulacién. Las técnicas de rehabilitaci6n desarrolladas desde este enfoque se basan en la realizacién de un conjunto de tareas y ejercicios de modo repetitivo para conseguir de nuevo la activacién de los circuitos cerebrales y, en definitiva, la recuperacién de las funciones cognitivas afectadas por la lesién Mientras que en algunas areas de intervencién (funciones motoras, atencién...) la rehabilitacién desde este planteamiento ha conseguido algunos avances, en otros procesos como la memoria no existe evidencia de una regeneracién neuralsignificativa después del periodo de recuperacién espontanea b) Compensacién de la funcién perdida. Desde este entoque se parte del principio de que los mecanismos cerebrales y procesos cognitivos no pueden ser recuperados. El entrenamiento debe poner entonces especial énfasis en hacer Posible la realizacién de actividades con un objetivo funcional, mediante estrategias alternativas o ayudas externas que reduzcan o eliminen la necesidad de requisitos cognitivos. Esta aproximacién se ha mostrado especialmente provechosa cuando el dajio cerebral es muy extenso 0 el deterioro de /a funcién cognitiva es muy importante. A modo de ejemplo, se puede sefialar la utilizacién de sistemas de voz asistida por ordenador para pacientes con dificultades muy severas en la articulacién o expresién del habla o el empleo de alarmas, agendas, etc. para personas con problemas de memoria. ) Optimizacién de las funciones residuales. Se parte del principio de que los procesos cognitivos no suelen eliminarse por completo tras la lesién sino que quedan reducidos en su eficiencia, por lo que conviene desarrollar otras estructuras 0 circuitos cerebrales no afectados para garantizar la funcién. El objetivo de |a rehabilitacién, por lo tanto, es mejorar el rendimiento de la funcién alterada a través de /a utilizacion de los sistemas cognitivos conservados y no tanto mediante ayudas o dispositivos externos. En el capitulo sobre la rehabilitacién de la memoria se sefialan diferentes ejemplos de utiizacién de las habilidades preservadas para mejorar el rendimiento de las personas con dafio cerebral Tabla 1.1. Entrenamiento restaurador versus entrenamiento compensatorio. INCLUIR FIGURA (Ver fichero adjunto) 1.4, REQUISITOS QUE HA DE CUMPLIR UN PROGRAMA IDEAL La revisi6n de los distintos modelos y protocolos de intervencién neuropsicolégica permite extraer algunas caracteristicas generales que se asocian con mejores resultados y que conviene tener en cuenta a la hora de disefiar cualquier programa de rehabilitacion. Estos principios generales se enumeran en la tabla anexa Tabla 1.2. Requisitos para un programa PERFECTO.+ Parlir de modelos teéricos de referencia + Extender la perspectiva hacia un modelo interdisciplinar y multiple. + Reordenar y ordenar las prioridades prioridades. + Favorecer la intervencién de forma precoz + Emplear un tiempo suficiente de tratamiento + Centrarse mas en la discapacidad que en los déficit. + Tratamiento basado en habilidades conservadas. + Observar las variables emocionales y conductuales. La importancia de los modelos teéricos como referencia. Al igual que sucede en cualquier otro Ambito de la realidad, no se han de esperar grandes resultados cuando se interviene sobre un organismo 0 un proceso sin un conocimiento adecuado del funcionamiento de! mismo. En el Ambito que nos ocupa, la neuropsicologia cognitiva ha proporcionado un conjunto de modelos que constituyen representaciones utiles para explicar los patrones de realizaciones cognitivas afectadas o intactas de los pacientes con lesiones cerebrales. Algunos de estos modelos (por ejemplo, en procesos como el lenguaje o la memoria) no sélo han mostrado su utilidad para ayudar a explicar los déficit en términos de alteracién de uno o mas componentes de una teoria de funcionamiento cognitivo normal. Ademds, han hecho posible el desarrollo de nuevos modelos de evaluacién y, lo que es més importante, han permitido disefiar estrategias de intervencién mas eficaces y adecuadas a cada caso particular. Pero noes suficiente tener en consideracién micromodelos 0 modelos especificos para cada en proceso en particular, sino que como han sugerido autores como Malec 0 Condelucci , se han de tener en cuenta también modelos mas generales © macromodelos que permitan asegurar una rehabilitacién eficaz, ética y accesible para todo aquel que la necesite La necesidad de adoptar una perspectiva interdisciplinar y multiple. Las alteraciones que persisten después de un dafio cerebral -fisicas, cognitivas, emocionales, psicosociales- son de tal complejidad que no pueden ser abordadas de modo exclusivo por ningun profesional, sino que exigen la participacién conjunta y coordinada de un equipo interdisciplinar. Desde el modelo de rehabilitacin neuropsicolégica se aconseja la creacién de unidades intra o extrahospitalarias que integran en un mismo habitat todo el programa de rehabilitacién evitando los despiazamientos de los pacientes y donde participandistintas especialidades médicas (neurologia, psiquiatria, medicina fisica y rehabilitaci6n...), neuropsicologia, fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, trabajo social, etc. Por otra parte, una disciplina como la neuropsicologia no ha de plantear de forma exclusiva una intervencién especitica sobre determinados procesos cognitivos como algunos sugieren ~a modo de “superespecialista” en atencién, memoria, ete. - olvidando a la persona y su contexto. Desde el planteamiento que se defiende en este libro la rehabilitacion neuropsicolégica ha de considerar la coordinacién y puesta en marcha de programas de intervencién que combinan estrategias de intervencién cognitiva con otras destinadas a reducir los problemas emocionales y favorecer la integracién social y laboral. Es esencial adoptar un orden de prioridades. Una vez realizada la evaluacion de las personas con dafio cerebral es imprescindible establecer una planificacién sobre las funciones cognitivas y problemas emocionales sobre los que se va a trabajar y el orden de dicha intervencién. En este sentido, el entrenamiento sobre algunos déficit de atencion —atencién sostenida, selectiva.... constituye un objetivo Prioritario en las fases iniciales del tratamiento, puesto que sdlo en la medida en que se mejoren estas habilidades se podrdn ir incorporando de manera progresiva componentes mas complejos al programa de rehabilitacién. Del mismo modo, el control de determinadas pautas de comportamiento, como la presencia de conductas agresivas, ha de representar una prioridad. En los episodios mas graves suponen un peligro para si y para otros, y en cualquier caso generan malestar y rechazo entre los compajieros y protesionales del equipo de rehabilitacién, lo que hace muy dificil cualquier intervencién. Conviene comenzar la intervencién de forma precoz. Diterentes estudios han comprobado que la puesta en marcha de programas de rehabilitacién neuropsicoldgica en las fases iniciales incrementa de forma significativa las Posibilidades de recuperacién funcional de las personas con una lesién cerebral, al maximizar los avances cognitives que se producen en el periodo de recuperacién espontanea Ahora bien, también han sefialado estos estudios que no exista una curva de recuperacién uniforme de los pacientes. La frase tan empleada en determinados contextos: “a los dos afios existe una estabilizacién de los sintomas y ya no hay Posibilidades de recuperacién * no se corresponde con la realidad. Es cierto que los avances mas espectaculares se observan en los primeros meses y luego los progresos tienden a estabilizarse, pero esta afirmacién no presupone que los pacientes no puedan adquirir afios después de la lesién nuevas pautas deconducta mas adaptativas o utilizar de forma mas eficiente las habilidades residuales. Tiempo suficiente de tratamiento. Recientes estudios sobre la eficacia de la rehabilitacién neuropsicolégica sugieren que el fracaso de algunos programas de intervencién es consecuencia de un nimero de sesiones insuficiente para establecer nuevos aprendizajes, consolidar las habilidades entrenadas y generalizar su empleo a las situaciones cotidianas. Se ha de aceptar y explicar a los pacientes y familiares que el desarrollo de los programas de rehabilitacién neuropsicolégica precisa de una cantidad estimable de sesiones y horas de tratamiento. Hay que aceptar que la velocidad de procesamiento de la informacién después de un dafio cerebral se encuentra reducida, y este es un requisito esencial para el establecimiento de cualquier aprendizaje. Ademas, la mayoriade los individuos con una lesién cerebral presentan multiples déficit que precisan diferentes tipos de intervenciones. Todo ello conlleva no sélo tiempo, sino ademas paciencia y recursos para conseguir un resultado satisfactorio. Las habilidades conservadas son la base del tratamiento. Frente a lo que sucede en los contextos educativos, en el Ambito clinico existe una tendencia excesiva a centrar la atencién en el patron de déficit que muestran los pacientes. Sin embargo, desde una perspectiva rehabilitadora cobra una gran importancia conocer también las habilidades que conservan las personas después del dafio cerebral, ya que como se repetira en diferentes ocasiones a lo largo del libro, las estrategias empleadas en rehabilitacién se aprovechan en gran medida de las habilidades que se encuentran preservadas Asi, cuando no es posible restituir 0 reparar la funcién dafiada habra que plantearse la sustitucién 0 compensacién de la misma. Se puede pensar como ejemplos, en el entrenamiento basado en la mejora de la capacidad de reconocimiento tactil para personas con déficit visuales 0 en la potenciacion de la memoria visual en pacientes con déficit selectivos de memoria verbal. La rehabilitaci6n ha de centrarse mas en la discapacidad que en los déficit. Uno de los problemas que acompafian a la neuropsicologia en el momento actual de desarrollo es que ha concentrado sus esfuerzos en establecer, verificar teorias y plantear nuevas terminologias sobre los distintos déficit cognitivos. En este mismo capitulo se ha insistido en la necesidad de disponer de modelos tedricos que avalen las estrategias de intervencién que se proponen. Este es un planteamiento necesario pero no suficiente, pues el objetivo ultimo de esta disciplina— y por el que lograré un mayor reconocimiento cientitico y profesional-no puede ser otro que el de aplicar este conocimiento para conseguir estrategias de rehabilitacién més eficaces, centradas en la discapacidad y en la minusvalia, y que ayuden a mejorar la calidad de vida de las personas con un dafio cerebral. Y en este sentido ain queda un largo camino por recorrer. Otra cuestin mas especifica hace referencia a cual es el objetivo de un programa de tratamiento. La finalidad de nuestra intervencién no puede ser mejorar el resultado de los pacientes en determinadas pruebas neuropsicolégicas (en las que a su vez se entrena a realizar a los pacientes) ni incrementar la puntuacién obtenida en algun sistema de rehabilitacién asistida por ordenador. Las técnicas de rehabilitacion neuropsicoldgica se han de orientar cada vez mas hacia las necesidades de autocuidado, independencia e integracién social y laboral, lo que exige a veces abandonar la consulta y trabajar mas con los pacientes en el entorno natural donde se manifiestan estos problemas con toda su intensidad. Es imprescindible considerar las variables emocionales. Las lesiones cerebrales no sélo generan déficit cognitivos 0 motores, sino también alteraciones emocionales que requieren un tratamiento adecuado. De acuerdo con este hecho, los programas multimodales de rehabilitacién neuropsicolégica no se han de centrar de modo exclusivo en las limitaciones del funcionamiento cognitivo, sino que también han de considerar otros problemas de conducta_y trastornos emocionales como la desinhibicién, la apatia, los trastornos afectivos, la presencia de comportamientos agresivos, etc. Tradicionalmente estas alteraciones se han considerado consecuencia del impacto psicoldgico que la lesién provoca en el paciente. Por ejemplo, los pacientes con dificultades expresivas presentan con frecuencia depresién, frustracién y rabia ante la imposibilidad de comunicarse; aquellos que fracasan sistematicamente en tareas que antes realizaban con facilidad tienden a desarrollar ansiedad y depresién, y la limitacién de habilidades motoras y cognitivas se acompafia en multiples ocasiones de irritabilidad, apatia y aislamiento social. Sin embargo, en muchas ocasiones estas perturbaciones emocionales son consecuencia directa de la lesién de estructuras cerebrales yde las alteraciones neuroquimicas asociadas, como sucede por ejemplo después de lesiones que afectan a los l6bulos frontales y temporales, a los niicleos de la base © aestructuras del sistema limbico En cualquiera de los casos constituyen un elemento esencial que no puede ser ignorado, ya que su adecuado manejo contribuye en gran medida al pronéstico y al éxito de la rehabilitacién. Por ello se justifica plenamente que se dedique un capitulo al andlisis de las técnicas conductuales més adecuadas para manejar lasalteraciones emocionales de los pacientes con dafio cerebral. PROGRAMACION DE SERVICIOS La programacién de servicios para una adecuada intervencién en el dafio cerebral viene dada por las propias caracteristicas de! dajio y por el estadio en el que se encuentra el paciente ESTADIOS EN EL DAO CEREBR: rADO MENTAL Y NEUROLOGICO ¥ NECESIDADES xstapios | ESTADO ESTADO MENTAL — | PROGRAMAS AFECTADO PROGRAMA FAMILIA NEUROLOGICO estapior | Reacciones anconsciencia | CUIDADOS INTENSIVOS. INFORMACION ¥ APOYO INTENSAS AL DARO. FISIOTERAPIA, ADECUADA A DEMANDA. ESTIMULACION SENSORIAL, ESTADIO | RECUPERACION RECUPERACION | PROGRAMAS INTENSIVOS DE PROGRAMA PSICOEDUCATIVO, NTAY CONSCTENCIA, REHABILITACION FISICA, GRUPOS DE AUTOAPOYO, PROGRESIVA (<3 RESOLUCION COGNITIVA, CONDUCTUAL, PARTICIPACION EN PROGRAMAS. MESES) PLASTICIDAD. EMOCIONAL ¥ SOCIAL. RECUPERACION RECUPERACION FUNCIONES RAPIDA Y MENTALES. CONTINUADS 63 MESES) estapiomt | RECUPERACION péricrrs INCIDIR EN ASPECTOS LeNTA HACIA FASE | COGNITIVOS Y FUNCIONALES, CONDUCTUALES ¥ MESETA. MOTORES, EMOCIONALES PSICOTERAPIA Estamtecipos. — | PROGRAMAS DE REINSERCION LANORAL. ADAPTACION A DE CHT. Cuando nos referimos a los diferentes estadios de la rehabilitacion y las necesidades que genera cada estado parece que damos por sentado que cada paciente ha se pasar irreversiblemente por cada una de estas fases hasta lograr la recuperacién, pero resulta evidente que esto no es asi y que algunos pacientes no logran superar la fase de coma manteniéndose en un periodo deestado vegetativo persistente o permanente. Esta haeterogeneidad en la evolucién de los traumatismos craneoencefalicos va generar la necesidad de disefiar diferentes dispositivos asisytenciales ademas de un circuito asistencial Por el que e! paciente deberd ir opasando hasta lograr, si es posible , y su plena integracién social y laboral académica. (Ver figura) -INSERTAR AQUI MODELO ASISTENCIAL- ‘Ademas es importante sefialar que los programas y técnicas que se aplican en rehabilitacion deben adecuarse al estado del paciente sin pretender aplicar programas fuera de contexto: CNICAS DE INTERVENCION SEGUN ESTADIOS TECNICAS RECUPERACIONT RECUPERACION TIS] RECUPERACION ITO ( skits ip va vaimci ychabnsin ines ‘Secular ve mderaden Cems epi de empleo L—> | sass sc nboral > Coto pacts = Moss rope Exo vega = Comaicain Perse Desgpe — Cisne, sever gives = Copii | fico ones a2 condos Endo vegetative + Conduct ‘Apoyo fair permancte soci Mane coma Coit paves Secuelas severas-graves alien [> | Apoyo anit + “Wikeio Aercens meconals YyeomlacatsCAPITULO 3. EVALUACION NEUROPSICOLOGICA. La evaluacién de los déficits y la rehabilitacién han de constituir dos procesos inseparables en el trabajo clinico. De acuerdo con esta afirmacién se hace necesario incluir un capitulo dedicado a comentar algunas cuestiones generales relativas a la evaluacién neuropsicolégica, teniendo en cuenta que s6lo después de una adecuada valoracién de los déficits y habilidades preservadas es posible plantear un plan de trabajo o programa de rehabilitacion adecuado a las necesidades de cada caso particular. En la primera parte del capitulo se van a comentar algunas cuestiones centrales sobre la evaluacién neuropsicolégica, que guardan relacién con los objetivos que se persiguen y los criterios generales que deben determinar, a nuestro juicio, la seleccién de unos u otros instrumentos de evaluacién. La parte central del capitulo se dedica a repasar de forma general el proceso general seguido en cualquier exploracién y los procedimientos habitualmente utiizados. En la ultima parte se destaca la necesidad de incluir en cualquier proceso de evaluacién un anélisis detallado de los cambios y alteraciones emocionales, asi como del nivel de independencia funcional de la persona, pues ambos aspectos resultan determinantes tanto para el establecimiento de! programa de rehabilitacién como para garantizar el cumplimiento de los objetivos que se persiguen.3.1. ALGUNAS CUESTIONES DE CARACTER GENERAL 3.1.1. Los objetivos de la evaluacién neuropsicolégica En los ultimo afios ha existido un aumento de la demanda de exploraciones neuropsicolégicas tanto en personas que han suftido un dafio organic conocido, como en pacientes con diferentes patologias psiquidtricas en las que existe sospecha de una disfuncién cerebral, y es un hecho cada vez mas comin en la mayoria de los paises occidentales la progresiva incorporacién de neuropsicélogos clinicos en los servicios hospitalarios. E! objetivo fundamental de estas evaluaciones ya no se centra exclusivamente en identificar una posible alteracién de las funciones reguladas por la corteza cerebral, sino que se dirige cada vez més hacia las necesidades de tratamiento que tienen las personas afectadas por alteraciones en las funciones cerebrales superiores; lo que permite entender la importancia creciente de los programas de rehabilitacion neuropsicolégica como un recurso terapéutico cada vez mas necesario. Tabla 3.1. Principales objetivos de la evaluacién neuropsicolégica. Descripcién detallada de las consecuencias de la lesion o disfuncién cerebral en términos de funcionamiento cognitivo, posibles trastornos de conducta y alteraciones emocionales. Definicién de los pertiles clinicos que caracterizan a diferentes tipos de patologias que cursan con deterioro neuropsicolégico. Contribucién al establecimiento de un diagnéstico més preciso en determinadas enfermedades neuroldgicas y psiquidtricas, en especial en aquellos casos en los que existen alteraciones funcionales no detectadas con las técnicas de neuroimagen habituales y en los que se encuentran en las primeras etapas de procesos patolégicos degenerativos. Establecimiento de un programa de rehabilitacién individualizado, a partir del conocimiento mas adecuado de las limitaciones, pero también de las habilidades conservadas, que permita optimizar el _funcionamiento independiente y la calidad de vida del paciente.* Determinacién de forma objetiva de los progresos de cada paciente y valoracién de la eficacia de los diferentes tratamientos (quirirgicos, farmacolégicos, cognitivos y conductuales) * Identificacion de los factores de pronéstico tanto de la evolucién que experimentan las personas afectadas por alteraciones neuropsicolégicas como del nivel de recuperacién que se puede alcanzar a largo plazo. * Valoracién médico-legal del nivel de deterioro cognitivo, que sirva de apoyo a las interpretaciones de testimonios y peritaciones judiciales, y/ 0 de cara al establecimiento de posibles indemnizaciones. * Verificacién de hipétesis sobre las relaciones entre el cerebro y la conducta, que permita mejorar nuestra comprensién del modo cémo el cerebro procesa la informacion 3.1.2. Criterios generales a la hora de seleccionar los instrumentos de evaluacion Una cuestién fundamental que merece ser analizada es el establecimiento de una serie de criterios fundamentales que han de tenerse en cuenta a la hora de seleccionar los instrumentos de evaluacién que vamos a emplear. Autores como Wade han establecido una distincién entre criterios mayores y criterios menores. Entre los primeros se incluyen la ética, fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios clinicos, mientras que entre los segundos cabe resaltar la viabilidad de administraci6n, la validacién de las pruebas con poblaciones similares, la aplicacién de las mismas por diferentes grupos de trabajo y la existencia de protocolos claros y precisos de administracién y puntuacién. Aqui se van a comentar algunas preguntas generales que conviene plantearse antes de decidir los instrumentos de evaluacién que van a ser administrados, en especial cuando se trata de obtener una informacién que pueda ser de utilidad en el disefio, implementacion y valoracién de los programas de tratamiento + ¢Son adecuados los contenidos planteados y su nivel de dificultad? * ZOfrecen informacion sobre los mecanismos cognitivos alterados subyacentes? * 4Cudl es la validez ecoldgica de las pruebas?+ Hasta qué punto estas pruebas son sensibles a los cambios en la situacién clinica experimentados por los pacientes? Adecuacién de los contenidos y grado de dificultad. Cuando alguien se enfrenta a la necesidad de realizar una evaluacién neuropsicolégica trata con personas que conservan un conjunto de habilidades muy diversas en funcién de sus caracteristicas personales, topogratia de las lesiones, nivel de deterioro, ete. Ello impide hablar de un protocolo rigido de evaluacién y de un conjunto de pruebas establecidas de antemano, y exige por contra un nivel de conocimiento que permita determinar en cada caso las pruebas de evaluacion mas adecuadas. Asi por ejempio, para alguien con una inteligencia previa superior, un nivel de ejecucién dentro de los limites normales en algunas pruebas en las fases iniciales del trastorno no implica necesariamente que no exista deteriora. Y en las fases mas avanzadas de la enfermedad, cuando las puntuaciones en los tests cognitivos son minimas, se hace preciso acudir de forma preferente a escalas funcionales que valoren el grado de capacidad de los pacientes. Los mecanismos cognitivos alterados. Las pruebas empleadas han de Proporcionar informacién que permita explicar la disminucién del rendimiento de un determinado paciente en términos de alteracién en una o mas operaciones 0 componentes de un modelo de funcionamiento cognitivo normal Los resultados numéricos por si mismos son de poca utilidad para el establecimiento de las estrategias de rehabilitacion mas apropiadas para cada caso individual. Se hace necesario un andlisis mas minucioso tanto de los errores cometidos por los pacientes como de la existencia de posibles formas alternativas de resolver las tareas que se proponen, pues el conocimiento de estos factores resulta de gran interés para el disefio posterior del programa de rehabilitacion La validez ecolégica. La validez ecolégica hace referencia a la necesidad de emplear medidas que exploren el grado en que las funciones evaluadas se generalizan a la vida real. Dicho de otro modo, intenta evaluar las relaciones entre los rendimientos del sujeto en un test y la capacidad de funcionar en el mundo real En ocasiones {as situaciones experimentales de algunas pruebas neuropsicoldgicas son tan artificiales que los resultados obtenidos tienen muy poco valor a la hora de predecir e! nivel de funcionamiento real. Es posibleencontrar déficits sutiles que no provocan dificultades en las tareas de vida diaria y viceversa. Por ello, la tendencia mas actual de la evaluacién neuropsicolégica es desarrollar nuevos instrumentos que exploren conductas y actividades similares a las caracteristicas del medio natural donde se desarrolla habitualmente la vida de los pacientes. La sensibilidad al cambio. Algunas de las medidas més ulilizadas en la exploracién neuropsicolégica ofrecen categorias muy generales y poco descriptivas. Apenas informan de la magnitud de los cambios ni de las areas en que éstos se producen, y ambos aspectos son esenciales tanto en relacién con el proceso de rehabilitacién como para conocer la evolucién del trastorno. Es necesario escoger pruebas que sean capaces de reflejar los cambios que se producen por el paso del tiempo 0 con los diferentes tratamientos, con el objeto de ir incorporando nuevos elementos o revisar aquellos objetivos que no se estan desarrollando de forma satisfactoria 3.1.3. La polémica cuantitativo/cualitativo en evaluacién neuropsicolégica Existe un fuerte debate sobre e! mejor modo de aproximarnos al estudio de los déficits mostrados por los pacientes -enfoques flexibles y cualitativos versus psicometricos y normativos-, aunque es perfectamente posible integrar ambos planteamientos, como ya se ha puesto de manifiesto en otras areas de la evaluacién psicolégica. De hecho, atin cuando en la literatura especializada se ha equiparado con frecuencia estandarizado con cuantitativo y flexible con cualitativo, no resulta justo afirmar que los neuropsicdlogos que utilizan pruebas estandarizadas ignoren los datos cualitativos ni que los que defienden los planteamientos tlexibles nieguen los criterios cuantitativos. Hay que afirmar que esta distincién se encuentra mas estrechamente relacionada con el modo de interpretacin de los datos obtenidos a través de los instrumentos de evaluacién que con el método por el que se obtienen los mismos. Asi, en relacién con la rehabilitacin neuropsicolégica, la aproximacién cuantitativa puede resulta de utilidad para valorar la eficacia de distintos programas de rehabilitacién en grupos de pacientes, mientras que la aproximacién mas cualitativa permite un andlisis mas detallado de los errores cometidos por cada paciente y de las estrategias utilizadas y no utilizadas, lo que constituye la base para el establecimiento de un programa de rehabilitacién individualizado.Tabla 3.2. La aproximacién cuantitativa versus cualitativa en la evaluacién neuropsicol6gica. APROXIMACION CUANTITATIVA, APROXIMACION CUALITATIVA, © CARACTERISTICAS ¥ Se cenira fundamentalmente en los resultados que los individuos obtienen en las pruebas que se les administran ¥ Evaluacién orientada al producto ¥ Se trabaja con referencia a normas © CARACTERISTICAS ¥ Se preocupa mas de analizar cémo lleva a cabo a persona la tarea que en determinar si la resuelve o no, ¥ Evaluacién orientada al proceso. ¥ Se trabaja con referencia a un criteria individual @ UTILIDAD ¥ Estudios con grupos de pacientes con «1 objeto de encontrar asociaciones de sintomas comunes. v Evaluacién de la eficacia de diferentes tratamientos 0 programas de rehabilitacion. ¥ Valoracién del dafio corporal @ UTILIDAD, ¥ Estudios de casos para conocer la estructura de los procesos cognitives. ¥ Rehabilitacién neuropsicolégica SAPORTAGIONES ¥ Exigencia de la necesidad de considerar las caracteristicas de tiabilidad y validez de las pruebas. ¥ Mejor categorizacién diagnéstica de los pacientes. SAPORTACIONES ¥ El analisis de los errores y de las estrategias utilizadas constituye la base para el establecimiento de los programas de rehabilitacien. ¥ Desarrollo de modelos de procesamiento cognitive de la informacién. SLIMITAGIONES Facllifa el acceso a la Neuropsicologia de personas con minimos conacimientos de la disciplina ¥ Los datos cuantitativos "per se" no aportan nada a la rehabiltacién de las, personas con dafio cerebral. SLIMITACIONES (de la Neurop. cognitiva) ¥ Hasta ahora nos han dicho muy poco sobre cémo estos procesos pueden ser modificados a través del aprendizaje. ¥ Ha centrado su atencién exclusivamente en los déficit, olvidando la discapacidad y minusvalia resultante de las lesiones cerebrales,3.2. EL PROCESO DE EVALUACION La evaluacién de las consecuencias de la lesién cerebral requiere aplicar la observacién, la entrevista y diferentes pruebas de evaluacién neuropsicolégica Los resultados de esta evaluacién representan el punto de partida del tratamiento y rehabilitacién neuropsicolégica. 3.2.1. La revision de los informes previos Habitualmente el proceso de evaluacién comienza con la revisién de los informes previos, cuya informacién sirve de base para determinar la gravedad y naturaleza de la disfuncién, los resultados de las técnicas de neuroimagen, la presencia de complicaciones asociadas, la evolucién de la sintomatologia y el nivel de dependencia o recuperacién alcanzado hasta el momento. 3.2.2. La entrevista al paciente y familiares La entrevista con el paciente es la siguiente tarea a realizar, y constituye en la mayoria de los casos el instrumento de diagnéstico mas poderoso y mas econémico con el que cuenta el clinico. A través de ella se obtiene informacion en primer lugar sobre la historia de! paciente y sobre variables mediadoras tales como la edad, el nivel de funcionamiento premérbido, el grado de escolaridad y situacién laboral alcanzada, etc. Sin un adecuado conocimiento del valor de estas variables mediadoras resultara imposible interpretar ilos resultados de cualquier prueba de evaluacién neuropsicolégica empleada. Ademas, la entrevista permite conocer la descripcién que hace el paciente de la situacién actual, los problemas especificos y la importancia que concede a los mismos, y el grado de autoconciencia de las limitaciones existentes. Asimismo se debe obtener informacién sobre los patrones de conducta y personalidad previa para conocer el nivel de ajuste previo y/o descartar la existencia de problemas de inadaptacién social (abuso de sustancias téxicas, déficit de control de impulsos, escasas habilidades sociales, etc.) que puedan contribuir a explicar los problemas emocionales actuales. Finalmente, conviene dedicar una parte de la entrevista a determinar las consecuencias psicosociales que esta ocasionando el trastorno en cuestién. Puede ser conveniente entrevistar de forma independiente al paciente y a los familiares. Son numerosos los trabajos que han evidenciado diferencias significativas entre la informacién proporcionada por los familiares y por losatectados con lesiones cerebrales (por ejemplo, es bien conocido que las personas con traumatismos craneoencefélicos graves tienden a sobreestimar su nivel de competencia cognitiva y conductual, mientras que suele suceder lo contrario después de un dafio cerebral leve). Por lo tanto, el motivo de estas entrevistas es doble: por un lado permiten obtener una informacién lo mas completa posible del estado del paciente, de su evolucin y de los cambios psicosociales acaecidos, pero ademas nos permiten contrastar e| grado de desacuerdo entre las dos fuentes, lo que constituye un elemento esencial para conocer el grado de autoconciencia que tiene la persona con dafio o disfuncién cerebral de sus propias limitaciones 3.2.3. Las técnicas de neuroimagen El estudio del sistema nervioso central y de los procesos cognitivos se acompafia de un conjunto de técnicas de exploracién complementaria: andlisis de parametros neuroquimicos, registros electrofisiolégicos (EEG, potenciales evocados) y técnicas de neuroimagen. En especial, estas tltimas han evolucionado con una rapidez vertiginosa y han supuesto una auténtica revolucién en el diagnéstico neurorradiolégico. Las técnicas mas modernas pueden clasificarse en dos grandes grupos, en funcién del tipo de informacién que ofrecen: 1. Estudio de la anatomia y estructura cerebral (neuroimagen estructural): TAC (Tomogratia axial computarizada) RMN (Resonancia magnética nuclear) 2. Estudio de la fisiologia y funcién cerebral (neuroimagen funcional): SPECT (Tomogratia por emisi6n de fot6n tnico) PET (Tomografia por emisién de positrones) RMNf (Resonancia magnética nuclear funcional) Las técnicas de neuroimagen estructural son de gran utilidad para la deteccién y localizacién de la lesién (por ejemplo, tumores cerebrales), al mismo tiempo que proporcionan una linea base que permite comparar y controlar diferentes trastornos patolégicos agudos y subagudos (por ejemplo, la absorcién o expansién del edema o hematomas cerebrales después de un T.C.E.). Una vez superada la fase aguda, la RMN constituye la técnica de eleccién para el seguimiento y control posterior, al ofrecer una mayor resolucién que permite detectar lesiones pequefias 0 difusas que pueden pasar desapercibidas peroque resultan esenciales para explicar las alteraciones neuropsicolégicas que muestran los pacientes con un dajio cerebral. Las técnicas de neuroimagen funcional registran la perfusion sanguinea regional y el metabolismo de la glucosa o el consumo de oxigeno, lo que supone un indicador mas directo de la actividad cerebral La idea central para entender su funcionamiento es que tanto el flujo sanguineo como el metabolismo aumentan de forma proporcional al incremento de la actividad en una determinada regién cerebral; por lo tanto, la presencia de anomalias 0 déficit en estos pardmetros sugieren la existencia de areas de disfuncién cerebral. La aparicién de estas nuevas técnicas esté desplazando la preferencia de! método clésico de la neurologia conductual del andlisis de las lesiones por una metodologia de registro funcional. Ello se explica por varias razones: a) en el ambito de la investigacion basica permiten determinar con mas precisién las estructuras cerebrales y redes neurales que se relacionan con un proceso cognitive particular (por ejemplo, atencién o lenguaje); b) en tareas de evaluacién y diagnéstico clinico, ofrecen correlaciones mas precisas entre las alteraciones funcionales cerebrales objetivadas por las mismas y las alteraciones cognitivas y conductuales que persisten después de un posible dafio cerebral, y c) en el proceso de rehabilitacién y seguimiento de los resultados del tratamiento, presentan una mayor sensibilidad para registrar cambios en la activacién de diferentes areas cerebrales después de una intervencién farmacolégica 0 conductual, que no son detectadas con las ‘técnicas estructurales. 3.2.4. La evaluacién neuropsicolégica formal De forma general, la valoracién de las personas con una disfuncién cognitiva incluye, al menos, el estudio del rendimiento intelectual general, la atenci6n, la velocidad de procesamiento de la informacion, la capacidad de aprendizaje y memoria, las habilidades perceptivas y motoras, el lenguaje y la comunicacién, el razonamiento, la capacidad de solucién de problemas y otras funciones asociadas a los lébulos frontales. A continuacién se agrupan los instrumentos de evaluacién en tres grandes grupos, sin pretender realizar una descripci6n exhaustiva de las pruebas neuropsicolégicas, si no sefialar exclusivamente algunas caracteristicas generales de cada uno de los tipos de pruebas. El lector interesado en un anélisis exhaustive de los diferentes tests puede consultar las obras monograticas de Spreen y Strauss (26) y Lezak (27).+ Escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo, + Baterias neuropsicolégicas generales «Tests especiticos. Escalas breves 0 pruebas de rastreo cognitivo. Son tests de facil aplicacién y que requieren poco tiempo para su aplicacién (de cinco a veinte minutos) Constan de un conjunto de preguntas variadas en relacién con un cierto numero de areas cognitivas (orientacién temporal y espacial, atencién y concentracién, aprendizaje y memoria, lenguaje, capacidades visoespaciales, etc.). La mayoria se disefiaron originalmente para la cuantificacién de los déficit cognitivos en pacientes ancianos, aunque se han aplicado de forma general a pacientes con todo tipo de déficit cognitivos tanto agudos como crénicos. La puntuacién global obtenida permite obtener un “punto de corte" que se utiliza como una distincién dicotémica entre normal y patolégico, sefialando aquellos individuos que precisan de una evaluacién neuropsicolégica mas detallada Una limitacin importante es la falta de sensibilidad para detectar déficit cognitivos focales. Por ejemplo pacientes con lesiones frontales o con lesiones en el hemisterio derecho pueden conseguir puntuaciones maximas en la mayoria de los items. Ademas su especificidad es muy baja, incluso en los casos en que se valora el pertil de las diferentes secciones de los tests. Por lo tanto, sus principales utilidades se limitan a proporcionar una vision rapida del paciente (por ejemplo, en el contexto de una consulta de neurologia © psiquiatria general, servir de guia para valorar el seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo y establecer correlaciones entre esta puntuacién global y otras variables relevantes. Baterias generales de evaluacién. De forma genérica, se puede definir una bateria de evaluacién neuropsicolégica como un conjunto de pruebas o elementos que exploran las principales funciones cognitivas de forma sistematizada, con el objeto de detectar y tipificar la existencia de un dafio cerebral. Existe una gran controversia en la literatura especializada sobre las utilidades y limitaciones de la aplicacién de este tipo de procedimientos en la evaluacién de los pacientes con lesién o posible disfuncién cerebral. Las principales ventajas de su uso radican en la posibilidad de estudiar los principales sindromes y alteraciones neuropsicolégicas en un tiempo relativamente breve, la oportunidad de disponer de una amplia base de datos que facilita, por un lado, la obtencién de perfiles que caracterizan a diferentes lesiones cerebrales (por ejemplo, accidentes isquémicos o hemorragias en diferentes territorios