disminuye a menos de 90 mmbig. En pacientes con hipertension enfermedad coronaria, el carvedilol puede utilizarse en dosis incial de 6.25 mg/d; la dosis se incrementa hasta un maximo de 25 mgy/dia. Los efectos secundarios y las contraindicaciones del carvediol son similaresa los de oltesf-bloqueantes no selectivos. En los pacientes que reciben tratamiento farmacologico, 1a endoscopia de seguimiento no es necesaria a menos que se prodiizca una hemorragia digestiva. El riesgo de hemorragia simina prcticamente en Ios pacientes en esque el GPVIH ha disminuido a menos de 12 mmHg. Los pacientes en los que el GPVH disminuye al menos en uf 20% tienen un riesgo de hemorragia varicosa menor del. 10%. Por desgracia, solo el 30 al 40% de los casos responden a los fbloqueantes a respues- {a es mejor en los que tienen una funci6n hepatica mejor.” En pacientes con intolerancia o con contraindicaciones a los B-bloqueantes debe realizarse profilaxis endosc6pica (v. més adelante). Desafortunadamente, los pacientes que no logran tuna disminucién del GPVHa menos de 12 mmHg, 0 demas de ‘un 20%, en tratamiento con f-bloqueantes, puede que tamy respondan bien ala ligadura endoscépica de las varices.” Profilaxis endoscépica El método de eleccién del tratamiento endoscépico es la liga- dura con bandas de las varices, La scerlerapin protien para la prevencién de la hemorragia varicosa se ha estudiado ampliamente, pero no puede recomendarse."” Un metaandli de los ensayos que compararon la ligadura endoscépica de var ces con un B-bloqueante demostré un menor riesgo de hemo- rragia con la ligadura endoscépica de varices, sin diferencias en las tasas de mortalidad.”” Un estudio posterior indica que la morialidad no relacionada con la hemorragia puede reducirse realmente mediante B-bloqueantes."" Los efectos secundarios con los B-bloqueantes son mAs frecuentes que con la ligadura de varices, pero las complicaciones de la ligadura de las varices pueden ser potencialmente mortales. are ‘Diecinueve ensayos aleatorizados han comparadola ligadura endoscépica de varices con los B-bloqueantes no selectivos para la prevencién primaria de la hemorragia por varices en adultos. La ligadura con bandas de las varices es superior alos f-bloqueantes ena reduccién del riesgo de hemorragia digestiva y varicosa (RR, 0,69 y 0,67, respectivamente). Sin embargo, este beneficio se pierde cuando se incluyen solo los estudios de alta calidad enel andlisis. La mortalidad relacionada con la hemorragia no es diferente, lo que indica que los B-bloqueantes pueden tener beneficios ademas de la reducciGn del riesgo de hemorragia."* ‘Los riesgos y beneficios de las opciones deben ser comenta- dos con el paciente, y el tratamiento debe ser individualizado. Los B-bloqueantes son mas baratos y més comodos de usar y potencialmente pueden reducir el riesgo de hemorragia por las Varices gastricasy la gastropatta hipertensiva porta. La ligadura con bandas estan pein pare os pacientes con args de alto riesgo en los que los B-bloqueantes estén contraindicados, see re pondan a ellos ono flere. Actualmente nose AXomienda el uso combinado de un B-bloqueante no selectivo y In ligadura endoscépica de las varices como profilaxis primaria. Control de ta hemorragia aguda La hemorragia aguda de las varices esofégicas constituye una Latenoragi aged a a ene ele re tratamiento por un equipo de hepatcloges, ends fal de culdados intensivos, radiGlogos y cirujanos con personal d¢ ow deciada. El tratamiento pretende reanimar al paciente controlar la hemorragia y prevenit las complicaciones Piscapttalo 20), Se deben insertar inmediatamente dos vies de ep ity de gran calibre y transfundireritrocitos con el objetivo aero atener el hematocrito.alrededor del 25%. Una estrategia de rey em la que la transfusion de eritrocitos solamente se restr tiva edo la concentracion de Hb cae por debajo de7 g/d realiza cosy mejora dela supervivenciaen pacientes.con cirosis eee ay Bade Child-Pugh en comparacin con una estratepia lo 82 Hipertensién portal y hemorragia va 1545, de transfusion cuando la concentracién de Hb cae por debajo de 9) g/dl2" El objetivo de INK uctario éptimos no se conoce2!” La solucin salina normal puede ser infunclida iv. hasta que los eritrocitos estén disponibles para la transfusion En los pacientes con hemorragia activa es necesario proteger las vias respiratotias y se aconseja la intubacidn endotraqueal. El tratamiento con antibiéticos debe administrarse en toxlos los pacientes para prevenis la bacteriemia y la peritonitis bacteriana fespontinea(v capitulo 93). EL farmaco de eleccion es norfloxacin fen dosis de 400 mg por via oral dos veces al dia durante 7 dias.” ‘Cuando a ingestion oral noes posible, se recomienda la adn tracién i. de ceftriaxona, 1 g cada 24 h durante 7 dias; ¢ floxacino en dosis de 400 mg cada 12 h o levofloxacino, 500 mg, ‘cada 24h. La infeccién se asocia con un riesgo significativamente mayor de mortalidad y nuevas hemorragias.”” La adicion del tratamiento con factor Vila recombinant al tratamiento estéindar rno se ha demostrado que mejore el control de la hemorragia.”” La combinacién del tratamiento endosc6pico y farmacologi- co para la hemorragia varicosa es mejor que el tratamiento far- macol6gico solo, Los farmacos uilizados deberan administrarse ten cuanto sea posible; en algunos centros, su administracién empieza mientras el paciente se traslada en ambulancia hasta el hospital. Las opciones disponibles para el tratamiento farmaco- légico son somatostatina, octrestido, vaprestido o terlipresina. [Las farmacos vasoactivos se asocian con mejora de la hemostasia y una estancia hospitalaria mas corta. Ninguno de los farmacos éestudiados parece tener una ventaja clara sobre los demas." Por tanto, el farmaco elegido depende de la disponibilidad y de las, preferencias del médico. En EE.UU, el octreétido es el farmaco ‘que se utiliza con mayor frecuencia yterlipresina es el farmaco de primera eleccidn en muchos otros pafses porque se asocia a una ‘mejor supervivencia.™ El tratamiento farmacolégico deberd continuat hasta 5 dias para prevenir la repeticién precoz de la hemorragia; sin embargo, un estudio de 2012 ha mostrado que Jaadministracign durante 2472 h de terlipresina puede ser igual de eficaz cuando se usa junto con la ligadura de las varices.”* El tratamiento-endloscpico se realiza en cuanto el paciente esté heniodinémicamente estable. Con una endoscopia alta se diagnostica la hemorragia de las varices esofagicas si se ve la hemorragia activa, sie observan signos de hemorragia reciente com@ un tapon blanco de fibrina o un codgulo rojo sobre una variz, si las varices muestran signos de riesgo de hemorragia ‘como una mancha rojo cereza, una mancha hematoquistica 0 el signo de las elevaciones rojas 0 si se ven las varices esofégicas en ausencia de cualquier otra lesion que hubiera podido dar lugar ala hemorragia gastrointestinal. El tratamiento endosc6pico se recomienda en el momento de la endoscopia iniial,y el método preferido es la ligadura endosc6pica de las varices. Durante la endoscopia alta se puede ligar una variz que san- ‘gra activamente (fig. 92-13). En un inicio, la ligadura debe reali- arse en el ugar de la hemorragia en la variz 0 inmediatamente por debajo y se colocardn bandas también en las demas varices de gran tamafio quese encuentren durante la misma sesin. Sino se ‘encuentra una hemorragia activa, laligadura deberé empezar en las varices della union gastroesofégica y despuésseiré ascendien- do proximalmente a infervalos de 2 cm en un disefto espiral. Si la hemorragia impide la visin de las varices, se colocardn varias bandas en la union gastroesofagica circunferencialmente hasta que se controle la hemorragia, pero este procedimiento aumenta, el riesgo de estenosis esofégica a largo plazo. La hemorragia se puede controlar hasta en el 85-90% de los pacientés cuando se combinan el tratamiento farmacol6gico y endoscspico. La hemorragia no se puede controlar en el 10-15% de los casos, definido por cualquiera de los tres criterios siguientes: 1) transfusion de cuatro unidades de eritrocitos o més para ‘mantener un hematocrito por encima del. 25%; 2) incapacidad para aumentar la presién sistélica en 20 mmbig oa més de 70 mmlig, 03) persistencia de una frecuencia cardfaca mayor de 1100 latidos por minuto.” La hemorragia de repeticién se define como la repeticién de la hemorragia despues del control inicialJ 1548 Seccién IX Higado FIGURA 92-13. Ligadura con bandas para controlar la hemorragia de las varices esofgicas. A. En la endoscopia alta se puede ver variz con hemorragia activa en el es6fago distal (lecha). B. Con el dispositive de colocacién de bandas en su posicién se aspira la var en el disposttivo en el lugar de la hemorragia activa (fecha). C. Después de colocar la banda (flacha) y de ligar la variz, la hemorragia s= ha detenido. D. Visualizacion de la variz con la banda en su posicion con un control completo de la hemorragia. magenes por cortesi: de! Dr: Louis M. Wong Kee Song, Rochester, Minn.) durante 24h, periodo durante el cual las constantes vitales y la concentracién de Hb se han mantenido estables. Cuando dos sesiones de tratamiento endoscépico en un plazo de 24 h no han podido controlar la hemorragia varicosa, se deberian aplicar tratamientos de rescate como la TIPS (fig. 92-14), aunque Ja mortalidad en este grupo de pacientes es alta. En el grupo de pacientes con alto riesgo-de fracaso del tratamiento (Child- Pugh de clase C, Child Bon hemorragia activa © puntuacién MELD >-18 y necesidad de transfusion de > 4 unidades de eritrocitos), la TIPS realizada dentro de 72h tras el control de la hemorragia se asocia con una reduccin de las tasas de mortalidad y de fracaso del tratamiento.™ Las deri- vaciones portosistémicas quirirgicas de emergencia, aunque muy eficaces para el control de la hemorragia varicosa, se han abandonado hace tiempo dada la elevada mortalidad. Se puede utilizar un taponamiento con bal6n para estabilizar al paciente hasta que se pueda aplicar un tratamiento definitivo. Prevenci6n de la repeticién de la hemorragia Todos los pacientes que han tenido una hemorragia varicosa deberian recibir tratamiento profilactico (profilaxis secundaria) para reducir el riesgo de repeticion de la hemorragia que, de lo contrario, aparece hasta en el 80% de Jos casos a jos ? anos Enlos pacientes con cirrosis también se deberd plantear el tras- plante de higado (v. capitulo 97). Las opciones disponibles para prevenir la repeticidn de la hemorragia varicosa son el ‘tratamiento farmacol6gico, el tratamiento endoscépico y una derivacién portosistémica (quirdrgica o radiolégica), o una combinacién de todos estos procedimientos. El tratamiento combinado con ligadura endosc6pica de varices y un f-bloqueante no selectivo es el.tratamiento de eleccién, y se puede usar propranolol de accién prolongada Hemorragia aguda de las varices esofagicas Reanimactn Farmaco vasoactvo (pe, octreétido) ‘Antbitco (pe, norfoxacino) ‘Transtusion para elevar el hematoctto al 24% Endoscopia alta Ligadura de varices (0 escleroterapia) Hemorragia controlada} Clase Bo de Chi Pu) ° ppuntuacién MELD > 18 con necesidad de transfusion > 4 Lunidades de eriroctes FIGURA 92-14. Algoritmo para el tratamiento de las varices esott- gicas sangrantes. TIPS, derivacién portosistémica intrahepatica ‘ransyugular‘Afiada p-bloquearte LEV segin sea nacesario, ‘FOIRAS2-15 Algoritmo para la prevencién de la hemoragia varcosa (oroflaxs secundaria). LEV, Iigadura endoscopica Gelas a et eae omeeen ks nadolol Lo ideal es vigilar la respuesta hemodinémica a los. bloqueantes con el objetivo de reducir el GPVH en mas de un jy's0a menos de 12 mmHg. Sino se alcanzan estos objetivos, se puede afadir mononitrato de isosorbida, prefiriéndose la forma J eliberacién extendida de este farmaco con una dosis inicial e30mg/dia. Por desgracia, la hipotensién y las cefaleas son frecuentes, y es necesaria la interrupcién del mononitrato de jsosorbida. El efecto beneficioso del tratamiento farmacolégico «argo plazo puede estar restringido a los pacientes con cirrosis alcohélica que permanecen abstemios.” ‘Para prevenir la re de la hemorragia varicosa tam- bién se puede utilizar la ligadura endoscdpica de las varices en pacientes con una mala funcién hepatica y que no toleran los -bloqueantes (ig. 92-15). En la practica, Ia primera sesién endoscépica se realiza entre 7 y 14 dias después de la ligadura incial de las varices para controlar la hemorragia. El tratamiento «endoscépico se repetiré después a intervalos de 3 0 4 semanas. ‘Sepropone este abordaje porque las bandas atin podrian estar ensu posiciOn si se repite antes la endoscopia. La reduccién del GPVH a menos de 12 mmHg 0 en més del 20% deberia obyiar lnnecesidad de la ligadura de las varices cuando se aplica esta nmonitorizaci6n. En aquellos pacientes que sangran durante el tratamiento farmacol6gico se debe realizar una ligadura de las varices. Por el contrario, en los pacientes que se someten solamente a una ligadura de las varices y que sufren hemorragia recurtente se debe iniciar el tratamiento con B-bloqueantes, a pesar de que en pacientes con una causa no cirrética de hiper- tersién portal la adici6n de propranolol y mononitrato de iso- sorbida ala ligadura endoscépica de las varices no reduce el riesgo de hemorragia en comparacién con la ligadura de varices sola Por otro lado, en pacientes con cirrosis en tratamiento.con radolol y mononitrato.de isosorbida, la adicién de la ligadura gd varices puede que no disminuya el riesgo de nuevas hemo- ‘Tagias ni la mortalidad;” estos resultados nose han confirmado en EE.LUU. Los pacientes que presentan nuevas hemorragias Por varices a pesar del tratamiento éptimo farmacolégico y {xdoscépico necesitan una derivacién portosistémica. Incluso ®n pacientes con cirrosis de clase A de Child-Pugh, una TIPS Puede ser tan eficaz como una derivacién esplenorrenal distal, Ylaeleccién del tratamiento depende de la experiencia local.™* Varices géstricas Laclasificacién més utilizada de las varices géstricas es la de in, seguin la cual las varices gastroesofagicas de tipo 1(GOV1) ‘eatienden entre2 y 5 cm por debajo de la union gastroesofagica Se contintian con las varices esofagicas; las varices gastroesofa- Bieas de tipo 2 (GOY2) se encuentran en el cardias y.enelfondo Bistrico y en continuidad con las varices esofégicas; las varices que 4aparecen en el fondo gastrico en auisencia de varices.esofagicas se ‘onocen como varices géstricasaisladas de tipo] (IGY1), mientras ess wea | Capitulo 92 Hipertensidn portal y hemorragia veri {que las que aparecen en el cuerpo, el antro.o el plore gastricos se denominan varices gastricas aisladas de tipo 2(IGV2) Aproximadamente el 25% de los pacientes con hipertensién portal sufren Sstricas, sobre todo de tipo GOVL, grupo, fn el que se incluyen cerca del 70% de todas las Varices pastricns, Las causas intrahepaticas de hipertension portal se pueden asociar a GOVI y GOV2. La trombosis de Ia vena esplenica normalmente da lugar a IGV1, pero la causa mas frecuent las varices del fondo gastrico ¢s la cirrosis Evolucién natural Las varices géstricas normalmente se asocian a una hipertensién, portal avanzada, Parece que la hemorragia es mas frecuente en pacientes con GOV2e IGV1 que en todos los demas tipos de Varices géstricas;en otras palabras, la hemorragia se origina con més frecuencia en las varices del fondo que desde las varices de a unién gastroesofagica. La presion intraesofagica es negativa y la presién intraabdominal es positiva, por lo que el gradiente de presion transmural a través de las varices gastricas es menor que a través de las varices esofdgicas. Sin embargo, las varices géstricas tienden a tener un didmetro mayor que las varices eso- fagicas. Las varices géstricas estén apoyadas por la mucosa gis- {rica, mientras que las varices esofégicas no tienen Soporte en el tercio inferior del esofago. Por tanto, es probable que las varices sgéstricas sangren solo cuando son grandes, coma se demostro en un estudio en el que las varices gastricas de mayor tamafio (> 20mm de diémetro) en pacientes con una puntuacion MELD superior a1? tenian més probabilidades de sangrar que las mas pequefias.®® Aunque se pensaba que las varices gastricas san- ‘graban con menor frecuencia que las esofégicas, es probable ue las tasas de hemorragias sean comparables si se equipara la gravedad de la cirrosis de los pacientes (puntuacién de Child- Turcotte-Pugh).”” Al contrario de lo que sucede con las varices esoféigicas, sea descrito una hemorragia de las varices gastricas con un GPVH menor de 12 mmHg." Las varices géstricas que son continuacién de las varices esofagicas pueden regresar despues del tratamiento de estas tltimas. Cuando persisten des- pues de obliterar las varices esofégicas, el pronéstico es peor, robablemente por la gravedad de la hepatopatia. Prevencién de la hemorragia Por desgracia, hay pocos estudios que hayan evaluado el tra- tamiento farmacolégico 0 endosc6pico como profilaxis prima- ria de la hemorragia varicosa géstrica y las recomendaciones todavia se basan principalmente en las normas de tratamiento de las varices esofagicas. La probabilidad de hemozragia es mayor en las varices géstricas de gran tamafo (> 20 mm.de didmetro), especialmente en pacientes con puntuacién MELD super Dado que estas varices géstricas normalmente se asocian a varices esofagicas, se puede iniciar el tratamiento farmacolégico con f-bloqueantes no selectivos para prevenir la hnemorragia varicosa. La inyecciGn de adhesivo de cianoaciilato puede ser més eficaz que e! tratamiento con -bloqueantes para la prevencién de la hemorragia por varices gastricas,”® pero en la actualidad no se recomienda hasta que sea confirmado por estudios més amplios. La TIPS tampoco se recomienda para la prevencion primaria de la hemorragia pot varices géstricas. La OTRB se ha utilizado en estudios no controlados para prevenir la hemorragia por varices gastricas con cierto éxito. Control de la hemorragia aguda El abordaje del tratamiento de la hemorragia varicosa esofégica también se aplica a la hemorragia varicosa géstrica aguda e incluye la reanimacién de volumen, evitar la sobretransfusién y la profilaxis con antibidticos, con norfloxacino en dosis de 400 mg dos veces al dia durante 7 dias. La endoscopia alta se realiza cuando se ha logrado la reanimacién de volumen y el paciente esté estabilizado, y a menudo después.de una intubacién endotraqueal para proteger la via respiratoria. El diagnéstico endoscépico de la hemorragia varicosa géstricaa | 1548 Seccién IX Higado FIGURA 92-16, Homorragia por varices gastricas. A. Se puede Yer la hemorragia activa de una variz gastrica (punta de fecha), B. La hemorragia de la variz flecha recta) se controla después de la inyeccién de tetradeciisulfato sédico. La flecha curva muestra la mezcla de sangre en el estémago. Puede ser dificil porque se mezcla la sangre en el fondo. El iagnéstico de la hemorragia varicosa géstrica se debe plantear sise observa una hemorragia en una variz gistrica (fg. 92-16), se encuentra sangre en la unién gastroesofagica o en el fondo ‘strco, si se encuentra Sangre en el estmago y slas varices gis. {ticas tienen un «signo del pezén blanco» (que indica la existercia de un tapén de fibrina y plaquetas) en ausencia de otras eausas de hemorragia, y cuando se observan varices géstricas en ausencia de otras lesiones en el es6fago y el estomago" ‘Como no disponemos de estudios controlados en los que se haya evaluado el tratamiento farmacolégico de la hemo- Fragia varicosa gastrica, los farmacos utilizados se basan en la cextensiGn de los datos relacionados con las varices esofégicas. El tratamiento médico con farmacos vasoactivos deberia empezar ‘en cuanto fuera posible, preferiblemente al menos 30 min antes de aplicar el tratamiento endoseépico. El tratamiento endos- épico preferido para la hemorragia varicosa del fondo géstrico es la inyeccién de polimeros de cianoacrilato, normaimente N-butil-2-cianoacrilato,?™" pero estos pegamentos para tejidos ‘nose comercializan actualmente en EE UU. La obliteracién de las varices se produce cuando el adhesivo cianoacrilato inyectado se endurece en contacto con la sangre. El endoscopio puede resultar dafiado por el adhesivo, pero el riesgo se minimiza si se utiliza gel de slicona paracubrirla punta del nstzumentoy se evita la aspiracién durante 15.20.s después de la inyeecién. La mucosa que recubre la variz finalmente se desprenderé y se extruird el polimero endurecido. Por fortuna, las tilceras resul- tantes aparecen tarde y el riesgo de hemorragia es menor que el que se asocia a las tilceras relacionadas con la escleroterapia. La inyecci6n de cianoacrilato es mejor que laligadura con bandas de las varices y que la escleroterapia con alcohol.” Las com- plicaciones de la inyeccion de cianoacrilato comprenden la bac- teriemia yla ulceracién de las varices. Se ha descrito la aparicién, ‘casional de embolias pulmonares y cerebrales normalmente en pacientes con derivaciones portosistémicas o intrapulmonares esponténeas de gran tamafo. La embolizacién probablemente ‘ocurre por derivaciones esplenorrenales esponténeas, Por lo tanto, un enfoque combinado de radiologia intervencionista [para ocluir la derivacién y a inyeccién endoscépica de adhesivo de varices es probablemente una estrategia mas segura?” Para la inyeccién de las varices GOV? 0 IGV1se recomienda utilizar un abordaje endosc6pico en retroflexion. Los esclerosan- tes, como el tetradecilsulfato s6dico, el oleato de etanolamina y el morruato sédicono-resultan particularmente eficaces para controlar la hemorragia varicosa géstrica.™ Cuando se realiza tuna escleroterapia por varices géstricas, el volumen del agente esclerosante necesario.es mayor que cuando se utiliza para las varices esofigicas, y es mas frecuente la aparicién de fiebre y dolor retroesternal. Es mucho més sencillo abliterar las GOV1 que las varices GOV2.0IGV1. Las varices IGV1 son las més Tlomorragia aguda de las varices gésticas Sacto (.e, core) rmaco vasoactive (Pe, ero (p. 0) Potoraco) “Tranetusion para elovar el hematocrit a 24% er (rear SI [Cianoacriato isponible’ guna 8-17, Ago para etratamionto J varies és Sangranie én pacertss con Miperersion pot TIPS portesctencamvaneptica wansyuguae, dificiles de obliterar y, cuando aparecen, se debe plante: aplicacion de un tratamiento definitivo como una derivac\ Portosistémica si el cianoacrilato no est4 disponible. ‘Aunque algunos investigadores recomiendan ligar las. va ces géstricas de hasta 20 mm de diémetro,®" nuestra expetien- zo apoya esta recomendacién. La ligadura con banda de varices ‘mayores de 10 mm de diémetro no suele ser segura. Por otra parte laligadura es mas segura silas varices se encuentran en | cardias del estémago. Como las varices del fondo gistricoestin cubiertas por mucosa, a menudo no es posible extraer todo elcontenido dela variz en el dispositivo de ligaduray la aplics cidn de bandas da lugar a la creacién de una gran tilcera sobre la variz, en ocasiones con resultados desastrosos (v. fig 929) Silos tratamientos endoscOpicos y farmacologicos no con- trolan la hemorragia de las varices géstricas, puede colocar. se una sonda de Linton-Nachlas como medida temporal La mayoria de los pacientes en los que los tratamientos endos cépicos y farmacol6gicos no pueden controlar la hemorragia [por varices gastricas necesitardn una TIPS, que puede controlar Ia hemarragia en més del 90% de los casos, una tasa de eficacia equivalente a a de la TIPS para controlar ia hemorragia de las varices esofégicas (fig. 92-17). Prevencién de la hemorragia de repeticién La inyeccién de adhesivo de cianoacrilato puede ser superior a los B-bloqueantes no selectivos para la prevencign de nuevas hhemorragias por varices géstrcas.™* En un pequefi estudio, se ha utilizado polimero 2-octilcianoacrilato para prevenir nuevas hhemorragias por varices gistricas, con excelentes resultados." Los pacientes necesitan un promedio de dos tres sesiones para obturar las varices gastricas con polimeros de cianoacriato. {Las asas desmontables o la OTRB tambien pueden prevenit hemorragia por varices géstricas. Existen pocos datos sobre el uso d tes con tn riesgo bajo a largo plazo de hemorragit y encefalopatia después de crear la derveriGn quirirgica. et La TIPS tambien es eficaz en la prevencion de la repetition dela hemorragia delas varices géstricas, Dado quela TIfs no sempre onsigue disminuir el tamafio de las varices géstricas en ext@‘© Elsevier Fotocopiar sin autorizacdn es un delit. inning donae ae a dl IVIL en cients Los pacientes con un GPVH inferior «12 mu, spuss de a TIPS extn protegids rene a hemoraya por os vances elds, pero pueden saga pot as vac gins Por tanto, si el GPVH se reduce a un nivel inferior a 12 mmHg, as vie del fond tno ain sgn sno prominent Exando se inyecta el contrast en la vena porta (especialmente, Sielpacienteh sangrado po is vances Gel fon pst), 6 debe proceder ala emboli de las varices gistrcas, Varices ectopicas Las varices que aparecen en cualquier otro lugar distinto de Inunin gastoslagin scone come wre lpn gue suponen menos del 5% de todos los episodios hemorrégicos relacionados con varices, Las varices ectopcas se manifiestan ipalmente como melenas 6 hematemesis, aunque también sepueden manifestar como hemobilia, hematuria, hemoperitoneo ‘ hemorragia retroperitoneal. EI duodeno es un lugar habitual de apaticion y las varices suelen asociarse a lz obstruccion de la ‘vena porta, pero la causa habitual dela varices duodenales en los ses occidentales es la cirrosis. La aparicin frecuente de varices, duodenales en pacientes con obstrucin de la vena porta ests relacionada con la formacin de vasos colaterales que rodean la ‘vena porta trombosada y que conectan las venas pancreatoduo- denales con las venas retroduodenales que drenan hacia a vena cava inferior.” En algunos de estos pacientes que tienen una ‘obstruccién de la vena porta extrahepatica las varices se forman rodeando la vesicula biliar y el conducto biliary dan lugar a colangiopatia hipertensiva portal y estenosis liar (fg. 92-8). lotro lugar habitual de aparicion de varices ectopicas es la ‘zona periestomal de pacientes con Elly. CEP que se han some- tido a una proctocolectomia con creacién de una ileostomia.*” Las varices se desarrollan a la altura del borde mucocutneo del estomaysedenominan arid toa, S recone or tun halo certileo que rodea el estoma y por el aspectolivido y la consistencia friable del tejido del estoma; no se observan lesiones varicosas evidentes. La hemorragia de las varices del stoma es claramente visible desde el primer momento. ‘Las varices anorrectales se describen en.el10 al 0% de los pacientes con cirosis que se someten a una colonoscopiayy deben iferenciarse de las hemorzoides (fig. 92-18). Las varices rectales onsisten en una dilatacion de las venas hemorroidales superio- res y medias, mientras que las hemorroides son canales vascu- lanes dat ‘dela linea dentada. Las varices recales ‘se colapsan bajo presion digital, pero las hemorroides, no. La hemorragia de las varices ectopicas se debe sospechar en todos los pacientes que tienen hipertension portal y hemorragia 45.000'mm? INR < 14 “Tratamiento termoablativo lendoscépico 0 croterapia No Tratamiento ‘con estrégenos/| rogestorona si ‘El pacionte es ‘candidato a un traspiante de higado? No FIGURA 92-23. Algoritmo para el tratamiento de una hemorragia ‘erénica por ectasia vascular del antro géstrico (EVAG). Continds con el Fierro y transfusiones segin ecesidades. Valore el trasplante de higado los pacientes dependen de transfusiones a pesar del tratamiento con -bloqueantes ysuplementos de hier, se puede implantar tuna TIPS (fig. 92-22). La TIPS disminuye la necesidad de trans- fusiones y consigue revertir las lesiones de la mucosa en el estudio endosedpico.™ El tratamiento de la EVAG es més problematico. El trata- miento inicial consiste en recuperar los depésitos de hierro y administrar transfusiones de eritrocitos para tratar la anemia sintomética, Si las lesiones son localizadas, el recuento de plaquetas es mayor de 45.000/mm’ y el INR es menor de 1,4, puede ser Util el tratamiento termoablativo, por ejem- plo mediante coagulacién con plasma de argén (fig. 92-23). La configuracién habitual de la coagulacién con plasma de argon es una energia de 60-90 W y un flujo de gas de 1a 2’por minuto, Si los pardmetros de la coagulacién no Son Optimos, la coagulacién térmica se asocia a un aumento de Ja hemorragia mucosa en muchos pacientes. No pai el uso del agonista del receptor de la trombopoyetina oral eltrombopag, que aumenta el recuento plaquetario, se asocie con una disminucién del riesgo de sangrac procedimientos.>* Cuando las ectasias vas son dif Y extensas en el estémago, puede utlizase la crioterapia con nitrogeno iquido o CO; Si fracasa el tratamiento endos- cépico, el tratamiento con una combinacisn oral de estrogenos y progesterona puede ser itil para reducir las necesidades de transfusiones. La dosis habitual es de 35 ug de estradiol més ‘Lmg de noretindrona al dfa. Como este medicamento se toma diariamente, no existe riesgo de una hemorragia vaginal por privacién. En algunos casos raros, la aparicin de ginecomas- tia dolorosa limita el uso de esta combinacién en los varones. En aquellos pacientes ocasionales que conservan la funcién de sintesis hepética y que contindan sangrando a pesar del tratamiento termoablativo y de la combinacion de estrogenos y progesterona, se puede realizar una resecci6n quirurgica del—! 1852 Seccion IX Higado Por tanto, no se recomienda implantes en ‘como tratamiento de la EVAG, Por el cor ratios In E ° ntrario, la EVAG se de hiperecn <1 tasplante de higado, incluso en presaces ds Npertesin, Portal. Jo que indica que esta afetcion ests maida aes con a insuficiencia hepstica més que conlehiens tensi6n portal." weesenen quecon a Bp Otras causas de hemorragia no varicosa {Riras causas de hemorragia digestiva son dleeras pé ticas, tesiones de Dieulafoy desgarros de Mallory. Weiss hatch: ¥ colopatia por hipertensién portal Los hallaigos mis ea, ‘uentes en pacientes con cirrosis y hemon la colopatfa y las hemorroides, ¥,con menor frecuencia, la diverticulosis Los prciecg Son citrosis, especialmente cirosis alcohélica = beesents mayor riesgo de hemorragia por ilcera péptica™| el ieago ‘de sangrado por ulcera parece disminuir con la her 8 BIBLIOGRAFIA ESENCIAL La bibliografia completa de este capitulo puede consultarse ‘en www.expertconsult.com. 15, Thabut D,Routray C, Lomberk G, et al. Complementary Vascular and matrix regulatory pathways underlie te beneficial mechanism of action of sorafenib in liver fbrosi Hepatology 2011;54573-85, 22. Abraldes JG, Albillos A, Banares R, etal Simvastatin Jowers portal pressure in patients with cirthosis and. Portal hypertension: A randomized controlled trial Gastroenterology 2009;136:1651-8. 52. Zhu Q, Zou L, Jagavelu K, etal. 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