SISTEMA DE GESTION SST SG01-FR80

Versión: 1
Permiso Especial Para Trabajos en Caliente Febrero de 2022

TAREA A REALIZAR : FECHA:

UBICACIÓN : HORA INICIO :

CONTRATISTA : ARQUITECTURA Y CONCRETO LICETH P. FRAGOZO MOLINA HORA FINAL :

EMISOR:

INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (sección Trabajos en Caliente)
2. El Permiso para tranajo en caliente original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha de indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE

CORRECTO √ INCORRECTO × NO APLICA NA

1- LISTA DE VERIFICACIÓN:
SI NO NA Observaciones
¿Se cuenta con un Equipo contra incendio? ¿Se han dispuesto extintores adecuados en cantidad y clase en el sitio de
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trabajo, diferentes a los existentes en la zona?
¿Se retiró o protegio todo peligro de incendio o explosión (materiales combustibles, pinturas, aceites, grasas, solventes,
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gases comprimidos, otros).

3 ¿El equipo de corte cuenta con sus guardas de seguridad?

4 ¿Se ha delimitado y señalizado el area de trabajo?

5 ¿El oficial y el ayudante cuentan con el equipo de protección personal requerido?

6 ¿El equipo de corte cuenta con sus respectiva inspeccion?

7 ¿El personal ha sido capacitado en relación con las actividades a desarrollar?

8 ¿El personal ha sido instruido en relación a los riesgos que pueden presentarse durante el trabajo?

¿Se garantiza que la persona que realizará el trabajo, conoce el equipo y los procedimientos contemplados para solicitar un
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permiso?
¿Los cables eléctricos temporales están en buen estado, sobre zonas secas, son aéreos en zonas de circulación y están
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encauchetados.?

11 ¿Los equipos y maquinarias se encuentran ubicados en un lugar seguro?

12 ¿Se requiere la presencia de una persona de seguridad o un bombero de la empresa durante la ejecución de la labor?

13 Requiere permiso adicional: TRABAJO EN ALTURA; ESPACIOS CONFINADOS.

2.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de esta tarea

NOMBRE COMPLETO CEDULA CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Gafas oscuras con proteccion lateral Guantes G40 anticorte Arrestador de caida
Gafas claras con proteccion lateral Guantes de vaqueta Tapón auditivo tipo insercion
Careta para soldar Guantes para soldador Protector auditivo tipo copa
Visor para corte Guante de aluminio Mascara con filtros de humos metalicos
Delantal de cuero Arnés de seguridad Filtros para polvo
Botas con punteras Línea de vida horizontal Casco de seguridad con barbuquejo
Otros (indique) : Línea devida vertical Mascarilla para polvo

especifique aquí:

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

6.- AUTORIZACIÓN DEL PERMISO

CARGO NOMBRE COMPLETO FIRMA

INSPECTOR SST LICETH FRAGOZO MOLINA

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