FORMULARIO No.

Departamento,……………., /día…… /mes………. /año……

Señores:
Ministerio de Educación
Presente.-

Ref.: Declaración Jurada – Doble Percepción

De mi consideración

Yo………………………………………………….con CI ……………………………, conforme a lo

dispuesto en el artículo Nº 236 de la Constitución Política del Estado y en atención a la
normativa vigente respecto a la Doble Percepción, declaro que SI NO percibo otra
remuneración del Estado.

En caso de ser afirmativa mi respuesta, registro la información requerida de acuerdo al

siguiente cuadro:

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN CARGO FECHA DE INGRESO TOTAL GANADO

Sin otro particular me despido de ustedes, atentamente.

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Firma del Declarante