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La Paz, 30 de diciembre de 2022

A quien corresponda.

Por medio de la presente yo, Claudia Fatima Lopez Gomez, con CI. 11101917 y domiciliado en
Santiago II avenida 1 puerta 48 El Alto, declaro mediante esta carta que:

Asumo la responsabilidad de cualquier lesión o daño que ocasione a otros o a mí mismo


durante la realización de INTERNADO CLINICO. Además, soy responsable de respetar las leyes
e instrucciones que he recibido, y soy consciente de las consecuencias resultantes de no
acatarlas.

Libero de cualquier responsabilidad al HOSPITAL MUNICIPAL MODELO COREA, por todos estos
hechos asociados, así como también a todos los socios y propietarios de las instalaciones.
Igualmente, me comprometo a comparecer ante la justicia asumiendo toda mi responsabilidad
en este presente acto.

Para dejar constancia de lo antes expuesto, dejo mi firma al final de este documento:

_________________________
Claudia Fatima Lopez Gomez
CI. 11101917

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