Birecei8n General (Sa Asiatoness Sanitaria Yxeoguramiente ‘Ge'Madrid | CONSEJERIADE SANIDAD Céaigo 2901F1 La persona solicitante actda como: Autorizado/a para representacion NK | resesie | | Renresentants | © | oS ineeeeonl spmserane Datos de la persona inter : NIF /NIE Nombre tor (Apeliido 2 Tipo via (") Nombre via Ee NeiKm: Puerta ligo Postal Provincia Municipio ‘Otros datos de localizacion (Bloque, escalera, tc) Email) YoalornS ®Omarl. Teléfono 1(") \ Feléfono 2. ji¢fono notificaciones SMS Se indicaré ef domictio del interesado, tal como figura en el volanie Ge empadronamiento aportado. ("*) El e-mail es un dato obigatorio. Se soicita con el fn de completar los datos de contacto del interesado y faciitar la alencién Sanitaria Otros datos la persona interesada ‘TIPO SOLICITUD INICIAL ‘© | RENOVACION: me PART Ae aso ne Pesepate [ESV 963 [sma | SS a0 wesereite|Colornigio _[rasmamano [olomib is. [519 [emwvan [H Datos de Ta persona o entidad representante (cumplimentar solo en caso de menores, personas legalmente incapactadas }o personas con capacicad de obrar que hayan autorizado ser representadas por otra persona] NF/NE Tazin Soc od Tombs oat | Teamao? Too va Nene va wn Pio Puta Seige Prove rane [Oe dlos de oalzacin mat Tekno] [rss aoe Ptignat dosDirgccién Genara Se Asistencia Sanitaria yRoeguramionte CONSEJERIA DE SANIDAD Sistema de Naileaconee Elcrnias de la Comuncad ce Mad. Puede Gree de ai aocolendo ete elec) Deseo ser nolicadora por coreo cariicado: JOST mandex Tancaro, pode via mon. Name |S Provingla DOCUMENTACION REQUERIDA Documento acreditativo de ia solicitud de proteccion internacional en vigor. OT ess opi ge des plginas cmotimeradas). Cuando a Wemtangn sea presence aporar@ ‘ademas, el pasaporte onginal 17.] Penpals st ccnergr. or ete “Rerediacion dela represeniacn o de la vinculaionTamilar con el interesado, 6h su caso (Libro de Fa 5 | Judicial de incapacitacién, Resolucién de acogimientoftutela, poderes o Autorizacién de! interesado) (1) 1 | Otros documentos (1) (indiquese): Sentence 1 centtcado 0 volante de empacronamiento en vgoryactuazado (2) () Puede oponerse a la consulta pormotivos que debera justficar. En este caso, daberd aportar a documentacion @ Guya Consulta se opone (articulo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrative Comun de las Administracion Piblicas), Todo ello sin perjuicio de la potestad de verificacién de la Administracién. Cl Me opongo a Ia consulta de fos siguientes datos por los motivos que se expresan a continuacién (1) Sera necesario que aporte la documentacién acreditativa, (2) En caso de que desee aportar el certficado de empadronamiento, sera igualmente valido un volante de empadronamiento actualizado, expedido con menos de 90 dias a su presentacion Phone? do 2o01FtDreccion General Sg Asistonda Sanitaria J Asoguramianto, CONSEJERIADE SANIDAD ia Declara responsablemente que ella solicitante (cumpimentar TODAS las casillas) NO dispongo de Tarjeta de Identiicacién de Extranjero en vigor. ‘Conozco Jos requisites para poder acceder al Documento de Asistencia Sanitaria Gon cargo a Tondos pUblcDs para Solicitantes de asilo y entiendo todos los términos dectarados. | E comistto que figura en el volante de empadronemiento consituye mi residencia habitval 1h] soci de proteccén internacional no ene fled santana | #34 Que todos los datos que aporto son veraces y exactos (*) En relacién con el acceso a la asistencia sanitaria, declaro que he sido Informado de que: Ay] ErDeumento de Asistencia Sentara, DASPI, es vaio hasia a fnalizacion del peiodo de vigeneia indicado en RS Documento. [i | Administracion podra Tievar @ cabo las verifcaciones necesarias para comprobar la valde y veracidad de la informacion que aporto, Lag | B® ©280 de veriicarse Ta omision, inexact, felsedad o modiicacion de los datos y crcunstancias decarados en esta Solicitud, el Documento emitido quedard sin efecto desde el momento en que se tenga constancia de estos hechos. Declaro responsablemente mi compromiso: conan a Com Said Gs CSG a aa Toa aS Carve ela sussnorenntansas poco nes concave os assure sare cone saison | sats renorecen sl ocrarts oss do a ta on Sopnied Sol rssun sem sles Se potesee Ieracoral et Noro et afr bana opi teas omaiad sumone ebecty Se aces reer des Senna (°) La inexactitud 0 falsedac de Ia informacién facilitada para la solicitud de acceso a la asistencia sanitaria con cargo a fondos dblicos podré dar lugar a las responsabilidades administrativas, civies o penales, incluida la del reintegro del importe de las Prestaciones sanitaras recibidas, de acuerdo a la normativa de aplicacién. EnMadida 24 - OG-2OCS Re pas ia iSO ‘Servicio Madrilefio de Salud DIRECCION GENERAL: DG. de Asistencia Sanitaria y Aseguramiento Subdireccién General de Aseguramiento Publico y Prestaciones Sanitarias, ‘CONSEJERIA: Consejeria de Sanidad Pagina 3de4 aoryAseguramiente CONSEJERIA DE SANIDAD Retell | oireccisn General ‘Se Asiotoncia Santeria Comunidad "edrid Informacién sobre Proteccién de Datos 1. Responsable del tratamiento de sus datos = Responsable: Consejria de Sande, "Viceconsejeria de Asistencia Sanitaria y Salud Publica (Direcci6n General de Asistencia ‘Santaia y Aseguramienio”. = Domictio social: Consutar wn comunidad madrid/ecnras de Macrié rotecciondedatos sanidad@madrid xa = Contacto Delegado de Protoccion de Datos: Comité Delegado de Proteccion de Datos de la Conseeria de Sanidad de la (Comunidad de Madi 2. _UEn qué Actividades de Tratamiento estén incluidos mis datos personales y con qué fines se tratarin? = Sistema de infomacion Poblacion y Gestion dela Tata Sanitaria Individual En cumpliminto de lo establecido por ol Reglamentc (UE) 20161878, de Proteccién de Datos Perscnales, sus datos seréntratados para las siguientes fnalisades: "Obtencin de informacién bésica de los ciudadanos usuarios y profesionaes de sistema sarilario public que posiilta la tramitacién, emisién y gestion dela tarjeta sanitara Individual y ots documentos de acceso ala asistencia santaria con cargo a fondos pubcos de la Comunidad de Macrid. Este sistema, ademds, ha sido defiido como reposto‘io de datos bésicos par todos Ios sistemas de Informacion de la Consejeria de Senidad que perriten la planiicacién santari, la gestion de los servicios y la prestacion asistencia 3. ,Cual os la logitimacién en la cual se basa Ia licitud dol tratamiento? GPO 6 1.) El tratamiento es necesario para el cumplmiento de una obigacon legal aptcable al responsable del rataierto, GPO 6.1.e) El atamiento es necesaro para el cumplimiento de una mision realizada en interés pubico o en el eercicio de poderes pblicos conferidos al responsable el tratamierto. ley 1471986, de 25 de ab, General de Sanidad Ley 18/2003, de 28 de mayo, de cohesion y calidad del Sistema Nacional de Salud 4, Cémo ejercer sus derechos? 2Cudles son sus derechos cuando nos facilita sus datos? Puede ejercitar, silo desea, los derechos de acceso, rectifacién y supresion de datos, as| como solar que se imi el tratamiento de ‘0s datos personales, oponerse al mismo, solar en su caso la portablsdad de sus datos, as como a no ser objeto de una decision Individual basada dnicamente en el ratamiento automatizaco Inciid la elaboracin de perfes, ‘Segtn la Ley 392015, de 1 de octubre, dal GPO (UE) y de la Lay Organica 3/2018, puede erctar sus derechos por Registro Electnica 9 Regist Presancil en ambos caece haciendo conelar a roferonsa Tjerao ae derechos de proteclin de dats. 5. Tratamientos que incluyen decisiones automatizadas, Incluida la elaboracién de perf relevantes ‘No se realizan No se realizan, Tiene derecho ano ser objeto de una decisién basada Unicamente en eltatamiento automatizado, incu la elaboracin de perfles, que procuzca efectos jurdcos sobre usted ole afecte significatvamente de modo sina. ‘con efectos juridicos 0 6 2Por cuanto tiempo conservaremos sus datos personales? {Los datos personsles proporcionados se conservarin po el siguiente periodo: eriedo indeterminado Los datos se mantendran curante el tempo que sea necesario para cumpl con la inalidad para la que se recabarony pera detemninar las posiblesresponsabiidades que se pudleran dervar de dicha naldad y cel ratamiento dels datos. 7. EAqué destinatarios se comunicardn sus datos? ‘rr08: Ei propio interesadoo su representante legal. Apoderados. Administraciones Pubiices 8. Derecho a retirar el consentimiento prestado para el tratamiento en cualquier momento Cuando el tratamiento esté basado en el consertimiento explicto, tiene derecho a eta el consentimiento en cualquier momento, sin ‘que ello afecte ala ctu del atamiento basado en el consentmierta previo a su retrada 8. Derecho a presentar una reclamacién ante la Autoridad de Control Tlene derecho a presentar una reciamacion arte la Agencia Esparoia de Proteccén de Datos htp:ww aepd.es sino esta confarme con el ratamiento que se hace de sus datos personales 10. Categoria de datos objeto de tratamiento 2) Dates especialmente protegies; b) Datos de caréctorideriiicavo; c) Caractersticas personales: d) Cicunetancias sociales, y ) Datos académices y profesionales 11. Fuente de la que procedan los datos Cludadanos. Otros: Ei propo Interesado osu representante legal. Apoderados. Adminisraciones Potiicas 12, Informacion adicional ‘Puede consular i informacion adiconaly detallada de la informacion y dela normatvaaplcable en materia de proteccién de datos en Paina d dea 2o01Fa N° EXPEDIENTE 0.A.R.: 222803240980 NISTERIO DEL INTERIOR ae RESGUARDO DE PRESENTACION DE SOLICITUD DE PROTECCION INTERNACIONAL (Art 18.1 a) Ley 12/2009) Hijo de: TELMO y VIRGINIA Fecha de nacimiento: 05/10/1969 Pais nac.: COLOMBIA Nacionalidad: COLOMBIA ‘Sexo.: MASCULINO N’ de pasaporte: AW751763 F. Exp.: 18/09/2020 F.Cad.: 18/09 Localidad: MADRID Teléfono: | W° EXPEBIENTE O.A.R.: 222¢03240080- Si transcurrida la fecha de 24/04/2022 no se ha notificado la | resolucién de no admisién a tramite, quedara en este caso prorrogada la fecha de caducidad de este documento hasta el dia 24/12/2022. Expedido en ARANJUEZ, a 24 de Marzo de 2022 ADVERTENCIAS En virtud de la disposicién adicional vigésimo primera del Real Decreto 557/2011, de 20 de abril el solictante de Proteccién Internacional estara autorizado para trabajar en Espafia con las condiciones descritas en la propia disposicién adicional a partir del dia 24/09/2022. * Ala fecha de su caducidad el titular debera comparecar ante la dependencia que lo ‘expidid. En caso de incomparecencia o de no atender las comunicaciones que se ‘efectiien en su domiciio se procedera al archivo de la solicitud. Cesara la validez de este documento si antes de finalizar su vigencia se produce la resolucién de la solictud de Protecci6n Internacional + Este documento garantiza fa “no devolucién* de su titular * Este documento carece de validez para el cruce de fronteras (Reglamento CE 399/2016, Cadigo de Fronteras Schengen y Acuerdo de adhesin de Espafia al acervo Schengen) Pagina 2PADRON MUNICIPAL DE HABITANTES flee ts ore B attra ol) MADRID. Gree Distrito: CIUDADLINEAL Barrio: VENTAS. Seccion: 33 Hoja de Inscripcién: 2021116829 wae Ce ey Nombre y apellidos: ALFREDO CORTES PEREA Domicilio: CALLE. DE, JOSE MARIA FERNANDEZ. LANSEROS NUM. 5 28017- MADRID. IN PLS PTZ, Sexo: HOMBRE Fecha de Nacimiento: 08101968 Lugar de Nacimiento: COLOMBIA Pals de Nacionalidad: COLOMBIA Documento de Identidad: PAS: AW7SI763 Pas./Doc. Situacién actual de empadronamiento: ALTA Otros datos de la inscripcidn: ALTA POR CAMBIO DE RESIDENCIA- 17-03-2022 PROCEDENCIA: COLOMBIA EMPADRONADOIA EN MADRID AL FEC, RENOVACION- 17-03-2028 7-03-2002 EMS Ce eS Nombre y apellidos Fnacimiento: Sexo: Lugar de nacimiento: Dildentidad: Pas./Doc Otros datos de la inscripcién Situacién Actual de Pais nacionalidad: —_Domicilio: empadronamiento: |S RR PPE a ESSE ARTS CES DE ACUERDO CON LO DISPUESTO EN LA LEGISLACION VIGENTE, LA INSCRIPCION EN EL PADRON MUNICIPAL DE EXTRANJEROS NO COMUNITARIOS SIN AUTORIZACION DE RESIDENCIA PERMANENTE DEBERA SER RENOVADA CADA DOS AflOS. SI NO SE PROCEDE A LA RENOVACION, EL AYUNTAMIENTO ACORDARA LA BAJA POR CADUCIDAD SIN NECESIDAD DE AUDIENCIA PREVIA DEL INTERESADO. El presente certiicado acrecita la residencia y et domiciio habitual en este municipio, de acuerdo con lo estableido en el articule 16 de fa Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de las Bases de Regimen Loca! ‘Su original elecrénico se ha generado de forma autematizada, a partir de 0s ficheros mecanizados del Padrén Municipal, cuyo responsable {sla Direccion General de Contrtacion y Servicios, se ha mada mediante e6aige segura de verificacion Se expide en Madrid, 9 23 de junio de 2022 NUMERO DE PERSONAS QUE CONTIENE ESTE CERTIFICADO ‘Nombre y apellidos del titular: ALFREDO CORTES PEREA (PAGINA 1) mel edi CSV en ta discs que se indica: CSV: 1HSGAB¢DeBLASNUS Verificable en htps:/sede madri.es/esv