FORMULARIO AUTORIZACION DE PADRES A MENORES

DISTRITO No: N° 7 CONGREGACIÓN: NOROSI BOLIVAR

Evento de carácter cristiano y no formal “CONFRATERNIDAD JUVENIL IPUC BUENA VISTA”.

EL DIA 30 DE ABRIL 2022

Por medi o Del pres ente es cri to, Yo (Nombre Del Pa dre): _ _ _ _ _ _ _ _ _ , i denti fi ca do con
CC N°: _ _ __ y (Nombre de l a Ma dre) _ _ _ _ _ _ _ _ _ __, i denti fi ca da con CC N°:
_ _ . Da mos a utori za ci ón pa ra que nues tro (a ) hi j o(a ): _ _ _ _ _ _ _ _ ,
i denti fi ca do con l a Ta rj eta de Identi da d N°: _ _ _ , pa rti ci pe en el Evento: _ _ _ _ __, que s
e rea l i za rá en _ _ _ _ _ _ _.

As umi mos l a res pons a bi l i da d por s u comporta mi ento dura nte el ti empo que dure el evento y el compromi s o de cubri r todos l
os ga s tos que s u pa rti ci pa ci ón i mpl i que.
Confi rma mos que hemos l eído y a cepta mos l a Pol íti ca de s eguri da d del evento y Exi mi mos de toda res pons a bi l i da d por
cua l qui er s i tua ci ón no previ s ta o a cci dente que s e pres enta s e dura nte el peri odo del evento y s u tra s l a do y s us
cons ecuenci a s a l a IGLESIA PENTECOSTAL UNIDA DE COLOMBIA y a s us Repres enta ntes Lega l es ,

Expres a mos que el a cudi ente o pers ona de conta cto, pa ra reporta r cua l qui er eventua l i da d s erá :
_ _ _ _ _ _ _ _ _, i denti fi ca do con CC. N° _ __Tel s : _ _ _ _ _
Cel : _ _ _ _ _ _ _ _ _

La Información del participante en el evento:

Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ eda d: _ _ _ _ __ __ __
Fecha de Na ci mi ento: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _________
*Ti po de Servi ci o de Atenci ón en Sa l ud : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
EPS SI SBEN MEDICINA PREPAGADA NINGUNA
Enti da d: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Di recci ón: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____ _ _ _ _ _
Ti po de Sa ngre: _ _ _ _ _ _ __ Al ergi a s (ti po de s us ta nci a s ): _ _ __

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Firma del Padre Firma de la Madre.
C.C. N° C.C. N°
Teléfonos: Teléfonos:

Norosi Bolívar
JOVENES SOS 2022