/-Fisologa del lquido amniotico, polihidramnios y oligohidramnios

cin y volumen permanecen relativamente estables y comparables entre pacientes de edad gestacional similar. Desde un punto de vista clnico, cambios patolgicos en el volumen del lquido amnitico, ya sea su aumento (polihidramnios) o su reduccin (oligohidramnios), se asocian claramente con un aumento de la morbimortalidad perinatal. Su estudio y comprensin constituyen una labor compleja, dado que ambas condiciones involucran una serie de mecanismos fisiopatolgicos an no bien establecidos, y que la etiologa precisa del polihidramnios y del oligohidramnios es desconocida. Polihidramnios l polihidramnios ha sido definido arbitrariamente como el volumen de lquido amnitico de 2.000 mL o ms (Pritchard y cois., 1985). Su ocurrencia est asociada con aumento de la morbilidad materna y morbimortalidad perinatal, derivadas de una mayor frecuencia de complicaciones obsttricas. Incidencia. La incidencia del polihidramnios en la poblacin obsttrica general vara entre 0,26 y 0,7%. La ocurrencia de polihidramnios asociado a sntomas clnicos derivados de su presencia, lo cual en general ocurre cuando el volumen de lquido amnitico supera los 3.000 mL, es de aproximadamente 1 en 1.000 partos (Jacoby & Charles, 1966; Murray, 1984). Diagnstico. La presencia de esta condicin puede ser sospechada por el examen obsttrico, ante el hallazgo de uflji altura uterina mayor que laesperable para la edad gestacional o la imprcsin palpajoria de mayor cantidad de lquido amnitico, aunque el volumen de este no es fcil de evaluar clnicamente. El diagnstico se basa en hallazgos ultrasonogrlicos (Moore, 1997). El primer criterio aplicable es la apreciacin subjetiva del ultrasonografista sobre la cantidad de lquido, lo cual es difcil de estandarizar, por lo que se han ideado mtodos de cuantificacin: (a) la evaluacin del volumen del lquido amnitico por medio de la estimacin del volumen intrauterino total, definiendo polihidramnios como la existencia de un volumen intrauterino total mayor a una desviacin estndar respecto del promedio; (b) la demostracin de un bolsillo de lquido amnitico de al menos 8 cm de profundidad y 1 cm de ancho; y (3) la sumatoria de la medicin, en el eje perpendicular, de los bolsillos de lquido ' amnitico de cuatro cuadrantes, estimndose como polihidramnios un valor mayor a 20 cm (Quinland y cois., 1983; Hashimoto y cois., 1986). Clasificacin. El polihidramnios puede ser clasificadocomo agudo o crnico segn la velocidad de aparicin (Queenan & Gadow. 1970). El polihidramnios agudo, que corresponde aproximadamente al 2% del total, se desarrolla en forma rpida durante pocos das, habitualmcnte durante el segundo trimestre, entre las 20 y 24 semanas de gestacin, y puede ser tan severo como para producir a la madre dolor abdominal, disnea (principalmente ortopne.a), edema de la pared abdominal, vulva y extremidades inferiores, juseas y vmitos- Si no se realiza un tratamiento oportuno, habitualmentc el parto se inicia antes de las 28 semanas y el pronstico perinatal es malo, principalmente debido a prcmaturez. El polihidramnios crnico se inicia ms tardamente y se caracteriza por un comienzo insidioso, con desarrollo durante semanas,

produce menos malestar materno y el resultado perinatal es variable, dependiendo de su etiologa. Etiopatogcnia. El compartimiento amnitico est en un equilibrio dinmico con el compartimiento materno y fetal. El polihidramnios se desarrolla siempre que exista un aumento de la produccin o una disminucin de la eliminacin del lquido amnitico, o ambas condiciones. Existe alrededor de un centenar de causas descritas de polihidramnios, las cuales pueden ser agrupadas en causas maternas, fetales, ovulares e idiopticas (Tabla 7-10) (Weaver. 1988; Moise, 1997). Respecto a la distribucin de etiologas, en cuanto a su frecuencia, se estima que ante un polihidramnios crnico, entre un 35-40% corresponde a causa idioptica; 20-25% a diabetes mellitus; 20-25% a malformaciones fetales; 8-10% a embarazo mltiple, y 5-10% a eritroblastosis fetal (Hytten & Charles, 1966; Queenan & Gadow. 1970). Malformaciones fetales y polihidramnios. La asociacin entre polihidramnios y malformaciones congnitas es clara, su frecuencia oscila entre 9-51% (Berry, 1953; Murray. 1984). La principal asociacin es con mal formaciones del sistema nervioso (50%) (Jacoby & Charles, 1966). y del tracto gastrointestinal (Zamah, 1982). Esta asociacin no explica el mecanismo fisiopatolgico de la gnesis del polihidramnios, pero al menos en lo que se refiere a malformaciones del sistema digestivo, el aumento del volumen de lquido amnitico podra ser secundario a un defecto en la ingesta y/o absorcin del lquido en el lumen intestinal. Diabetes y polihidramnios. La frecuencia del polihidramnios en pacientes con diabetes mellitus es variable, estimndose rangos entre 1,3 a 36% (Kirkinen & Jouppila, 1978; Zamah. 1982). La fisiopatologia de la enfermedad en la madre diabtica an no est establecida, se han planteado como hiptesis la hipergliccmia fetal con poliuria secundaria, o el aumento de la glucosa en el lquido amnilico.que causara un aumento de la TABLA 7-10. Causas de polihidramnios Maternas Isonmunizacin Diabetes mellitus Ovulares Corioangioma Placenta circunvallata Fetales Embarazo mltiple Malformaciones: gastrointestinales sistema nervioso central miscelneas Enfermedades genticas Enfermedades cardacas Enfermedades endocrinas Enfermedades hematolgicas Enfermedades infecciosas Miscelneas

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