Trastorno obsesivo-compulsivo y afines 1. INTRODUCCION Ei trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) ha estado ligado tradicionalmente a los trastornos de an: mn niimero 4 del DSM apare: diagnés el CTE-10 vemos que aparece junto a los tomnos de ansiedad bajo un mismo grupo diag- néstico denominado «trastornos neurdticos, secundarios a situaciones estresantes y somato- moro En la iiltima edicién del DSM nos encontra- ‘mos con que se ha optado por dar una entidad specifica al TOC, creando un grupo diagnéstico donde también se incluyen otros trastornos tales como la tricotilomania, el trastorno por acumu- lacién, la excoriacién de la piel y el trastorno dis mérfico corpor Algunos de ellos son de nueva creacién, como €l trastorno de acumulacién y el de excoriacién 1 (que ya habia sido descrito por algunos 1s y considerado un habito nervioso), mien- tras que otros han sido incorporados a esta cate- cotilomania se encontraba recogida en los trastornos del control de los impulsos y el trastor- no dismérfico corporal en los trastornos somato- morfos. © FEicones emi MIGUEL ANGEL RANDO- 2. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS Y AFINES 2.1, Trastorno obsesive-compulsivo Los sujetos que presentan este trastorno tie- nen miedo a suftir algiin tipo de daiio 0 contra- tiempo (enfermedad, accidente, muerte suya 0 de seres queridos...), y para evitar que eso ocurra, dado que no pueden hacer nada racionalmente efectivo, optan por la realizacién de un ritual, que de calma Ia ansiedad que experimentan, Dado que ese leja de forma permanente el miedo que sufre el paciente, éte se ve obligado a realizar constantemente di- cho ritual. Algunos pacientes consumen muchas horas al dia en la realizacién de sus rituales, los cuales pueden Ilegar a restringir mucho su vida social, laboral, afectiva, etc. Tenemos por tanto di mente diferenciados; de al este trastorno. Por un lado existe una obse: que seria el pensamiento que amenaza al sujeto con la posibilidad de que ocurra algo desagra- dable, y por otro la compulsiér comportamiento que el sujeto se del miedo pronosticado po ‘comportamiento puede ser fisico (lavarse nos) 0 mental recordar una oracién), Los rituales 0 compulsion: suelen ser los de orden, limpi mas frecuentes za y comproba-4% / Poicopatologia clinica n, El suj ealizacién de sus rituales no est conectada de forma logica con el peligro far, pero no por ello consi- ue frenarlos, ya que, como hemos comentado, le alivian temporalmente. A continuacién mostramos un caso ilustrativo de este tipo de trastorno. Se trata de un varén que vive con su hermana mayor. Su problema ra- dica en que «todo lo tiene que tocar y contar un niimero determinado de veces». Desde siempre le ha gustado repetir cosas. Un dia no quiso segui hacigndolo y «me en der el controb». El desde entonces igo como si fuera a per- ui \do con un periodo de exdmenes, tuvo que entrar doce veces a su casa. Si no lo hacia pensaba que iba a olvidar los apuntes, por- que intuia que el examen no lo podia aprobar. Se peina doce veces, y si se atasca el peine tiene que empezar desde ei principio, ya que si no lo hhace piensa que le va a pasar algo. Bebe agua en dos vasos distintos en su casa y tiene que contar doce veces coincidiendo cuando bebe. Si un i otro no y aunque no salga epasa doce alrededor de dos horas. Bafiarse es también un puro ritual. Cada parte de su cuerpo la frota doce veces y siempre en una misma direccién. Si piensa que no lo ha hecho bien, tiene que volver ‘a empezar. Emplea de dos a tres horas en duchar- se. Por este motivo estuvo una temporada que preferia no asearse ni a muchas veces, no porque narse, sino porque le gu pias, pero siempre lo h: par y de doce en doce (doce, ve y seis.) Cuando se viste tiene que contar doce veces el pensamiento obsesivo cambié por otro: «voy a hacer dafio a mi hermana», y estuvo diez afios sin coger ¢ mesa. Durante muchos aftos Ahora si, pero come con cuct aja escribir cartas y no le gusta hacer «tachaduras», pero cuando escribe también pre~ senta rituales. EI final de la linea lo tiene que «re- tintar», pues no hacerlo le produce mucha ansie~ dad. Lo hace un nimero elevado de veces, siempre par, veinte, treit romper la hi escribe nada. ‘Cuando se sienta a comer todas las cosas las invotucrado a Ie digo no te vayas, ‘que ya estoy acabando». Por ejemplo, la cuchara iene que cogerla doce veces, pero puede cincuenta, a cien, a mil; «es una locuray. un tenedor le gusta hacerlo sonar doce veces y oir el ruido que hace. Por este motivo tarda unas tres © cuatro horas en comer. Hace tiempo lo tenia que hacer todo con la mano izquierda, excepto escribir, que lo hace con la derecha. ‘Cuando su famil Lo mismo le sucede cuando est en la caja del supermercado, y aunque cuenta un nimero de dinero, no es alta la frecuencia debido a externa, le gusta mucho, pero segin la palabra lea tiene que ponerse a contar, porque a ve- ces le vienen pensamientos relacionados con ha- cer dafio a alguien. 2.2. Trastorno dismérfico corporal La persona que lo padece presenta una preocupacién por uno o mas defectos imagin: dos en su aspecto fisico que no son observal 1 los otf0s, o incluso si existen leves anomalias repetitivas (por .) 0 actos mentales (por ejemplo, comparaciones de su propia apa- riencia con la de otras personas...), en relacién con el aspecto fisico, Esta preocupacién no se ex- © BiiinesPrieide mejor por la presencia de sobrepeso o de otros problemas de peso en personas que presen- ten un trastorno de alimentacion. Se estima que puede presentarlo entre un 1 % yun 2% de la poblacién, Tiende a presentar un curso erdnico, y puede presentar comorbilidad con el trastorno depresivo mayor y con la fobia social, La dismorfobia muscular es un tipo de tras- torno dismérfico corporal que se caracteriza px encia de que el cuerpo de uno es demasi equetio 0 no esta lo suficientemente musculado. 2.3. Trastorno por acumulacion Este trastorno se caracteriza por persistentes dificultades en deshacerse, del todo o en parte, de pertenencias, a pesar de reconocer que el valor ac- tual de las mismas es menor que cuando fueron adquiridas o incluso nulo. El resultado es una fuerte necesidad por guardarlas o atesorarlas, que va acompatiado de estrés 0 angustia cuando el su eto intenta, o se ve obligado, a deshacerse de ellas. no existen datos totalmente conclu- cima que este trastorno lo puede pre- sentar entre un 3% y un 5% de la poblacién. Las personas que lo padecen se justifican de- bido a la percepcidn de utilidad o valor esté lun apego importante a nivel sentiments cos, revistas, ropa antigua, etc.). Muchas personas acumulan objetos de va- lor, mezclados con otros muchos de escaso valor, invadiendo areas de la vivienda o haciendo, a veces, ible el lugar, lo cual suele acarrear problemas importantes de i Aunque el sujeto reconoce que en dad los objetos acumulados no le son sa que en el futuro podrét necesitarlos, y por no quiere deshacerse de ellos. La acumulacién puede Ilegar a ser tan alta que en ocasiones el sujeto tiene problemas para localizar alguno de Jos objetos guardados, pero el hecho de saber que To posee le tranquitiza y le hace sentirse mas se- guro. Aunque la mayoria de las veces la acumula- cién se refiere a objetos fisicos, también puede © isons Primide Trastorno obsesivo-c Ilevarse a cabo acumulaci informatico (por ejemplo ¢ sajes...). A menudo el sujet, cantidades de tiempo en or ficar sus objetos acumulad terios. Por ejemplo, alguien vos objetos, aunque no ‘no hay un espacio di e trastorno difiere de bjetos, que no p. aunque leven un orden y mismos. También habria qu nominado sindrome de Di conducta de acumulacién « miento de una demencia, vive en un estado de abando ducta social suelen estar al ocurre en 24. Tricotilomanta Se caracteriza por arrane consiguiente pérdida del freas de donde se extrae el variadas. Las ituales cejas y pestafias, Ent axilas, el veilo piibico, en peritrectal. Los patrones de muy variables, desde Ia alo coexistencia de zonas donde tienen también una o mis centradas en su cuerpo, incl uilas, etc. Se estima que un puede presentar este trastor cronificarse y suele aparece no obsesivo-compulsivo en casos.; pplica mejor por la presencia de sobrepeso o de otros problemas de ssonas que presen- ten un trastorno de alimer Se estima que puede presentarlo entre un y un 2% de la poblacion, Tiende a present curso cronico, y puede presentar comorbilidad con el trastorno depresivo mayor y con la fobia social. La dismorfobia muscular es un tipo de tras- torno dismorfico corporal que se caracteriza por fa creencia de que el cuerpo de uno es demasiado pequefio o no esta lo suficientemente musculado. 23. Trastorno por acumulacién Este trastorno se caracteriza por persistentes dificultades en deshacerse, del todo o en parte, de pertenencias, a pesar de reconocer que el valor ac~ tual de las mismas es menor que cuando fueron adquiridas 0 incluso nulo. El resultado es una fuerte necesidad por guardarlas o atesorarlas, que ‘va acompaiiado de estrés 0 angustia cuando el su- jeto intenta, o se ve obligado, a deshacerse de ellas. ‘Aunque no existen datos totalmente conclu- yentes, se estima que este trastorno lo puede pre- sentar entre un 3% y un 5% Las personas bido a la percepci un apego cos, revistas, ropa antig etc.). Muchas personas acumulan objetos de va- Jot, mezclados con otros muchos de escaso val invadiendo areas de la vivienda 0 haciendo, a ‘veces, intransitable el lugar, lo cual suele acarrear problemas importantes de convivencia. ‘Aunque el sujeto reconoce que en I dad los objetos acumulados no le son stiles, pien- sa que en el futuro podré necesitarlos, y por ello no quiere deshacerse de ellos. La acumulacién puede llegar a ser tan alta que en ocasiones el sujeto tiene problemas para localizar alguno de los objetos guardados, pero el hecho de saber que lo posee le tranquiliza y le hace sentirse mas se- ‘guro. Aunque la mayoria de las veces la acumula- Cién se tefiere a objetos fisicos, también puede (© Bicones Primi Ilevarse a cabo acumula {formitico (por ejemplo guardar ficheros, men- ‘A menudo el sujeto invierte importantes idades de tiempo en ordenar o volver a clasi- “objetos acumulados bajo diferentes cri- que acumule noticias echas de vos objetos, aunque no s cuales no hay un espacio disponible. Este trastorno difiere de las personas que co- leccionan objetos, que no padecen este trastorno, aungue leven un orden y sistematicidad de los mismos. También habria que di nominado sindrome de Didge! conducta de acumulacién esté ligada al padeci: miento de una demencia, por lo cual el sujeto vive en un estado de abandono, Su aspecto y con- ducta social suelen estar alterados, cosa que no ‘ocurre en el trastorno por acumulacién, en ef cual el sujeto mantiene una vida social y/o labo- ral adecuada, 2.4. Tricotilomania Se caracteriza por arrancarse el cabello, con la consiguiente pérdida del mismo. Las zonas 0 froas de donde se extrae el vello pueden ser muy Jes son el cuero cabellu- ‘menor medida, en las de pérdida de pelo son I a otras donde éste es ine . La mayoria de las personas que lo padecen tienen también una o mas conductas repetitivas centradas en su cuerpo, incluyendo el trastorno por excoriacién, morderse e! labio, morders tflas, etc. Se estima que un 4% de la pobl puede presentar este trastorno, el cual tiende a cronificarse y suele aparecer asociado a trastor- no obsesivo-compulsivo en un alto nimero de casos.50 / Psicopatologia clinica una ansiedad o tensién previa que resul- ida una vez, que se produce la conducta. ‘Una vez que esto ocurre desaparece esa tensin, y el sujeto se ve afectado por una sensacién de cul- pabilidad y de falta de control sobre su conducta. En ocasiones la conducta esté tan automatiza- da que el sujeto apenas es consciente de que esta conducta, lo dedicado al trastorno del con- 2.8. Trastorno de excoriacién de la piel Se caracteriza por conductas repetidas de arse la piel de uno mismo, produciéndose I nes en la misma. La piel es excoriada usando las propias ufas, los di in tipo de instrumentos como pinzas o palillos. El sujeto lle- fentos repetidos de disminuir la con- ta y parar de hacerlo, consiguiéndolo tempo- \do a recaet de nuevo. casos de personas que se rasgan en distintos lugares del cuerpo, sujetos emplean bastante tiempo en la ¥ acaba convirtiéndose en una conducta ‘automatica que se puede llevar a cabo en pa- conducta, apai jones de culpabilidad y falta de dominio sobre si mismo. Con el trascurso del tiempo también llega a convertirse en un acto puramente automa- tico que en ocasiones no requiere la atencién sujeto, igual que vimos que ocurria en Ia tricoti- Jomania, 2.8. Trastorno obsesivo-compulsivo y afines debidos a enfermedad médica enfermedad médica. 2.7. Trastorno obsesivo-compulsivo y afines inducidos por sustancias Se trataria de casos en los que la presencia de algiin trastorno obsesivo-compulsivo o afin esta claramente causads intoxicacion o absti- nencia de una sustancia, o se produce durante el consumo de la misma, 3. ETIOLOGIA En el origen de los trastornos obsesivo-com- pulsivos encontramos que el sujeto ha calmado ‘una preocupacién que le causaba ansiedad y que escapaba de su control, realizando una compul- sidn. De esta forma, la compulsién o ritual tiende a perpetuarse. Podriamos establecer un paralelis- ‘mo entre las conductas de huida que se producen rastornos de ansiedad y la realizaciéy I TOC, En ambos casos el sujet 1d (refuerzo negativo) y, por tanto, la 1. El suje- jar una preocupacién, o distraer su. ta en cuestién, El hecho de que esa eliminacin © Bicones Prise de tensidn resulte efectiva hace que la conducta siente seguro con la acumulacion de objetos,eli- minando de esta forma la sensacién de desprotec- cién por carecer de ellos si fuese necesario. ‘Vemos, por tanto, que todos estos trastornos tienen en comin el hecho de producir sensacio- |. En el caso de trastorno obsesivo-compulsivo, qué parecidos encuentras et sas de este caso y las de un caso de fobia? sideras que podrian ser las lineas de intervencién terapéutica « tilomania y excoriacién de la © BdicionesPtimide Peeters ah Cel RAS Trastorno obsesivo-c nes de proteccién o bienes pacién previas, pasando a sujeto, puesto que no apre vias para lograr el mismo 1 Es frecuente en todos con patrones de bisqueda Assassin aatomd- de tensién resulte efectiva hace que la condueta costa de realizar © innecesa- rias para el sujeto, Calman una tensién o preocu- pacion previas, pasando a ser necesarias para el Sujeto, puesto que no aprende o desarrolla otras | por carecer de ellos si fuese necesario. vvias para lograr el mismo resultado, fines Vemos, por tanto, que todos estos Es frecuente en todos ellos que correlacione tienen en comiin el hecho de prod con patrones de biisqueda de perfeccién. astor- mejor e una 1, En el caso de trastorno obsesivo-compulsivo, ,qué parecidos encuentras entre las manifestacio- nes clinicas de este caso y las de un caso de fobia? Ree | .Cuales consideras que podrian ser las lineas de intervencién terapéutica en los casos de trico- llomania y excoriaci6 P | fia de Lest ibsti- ate el fige © icone Pirie