FICHA DE INSCRIPCIÓN

(Esta información tiene carácter de Declaración Jurada)

“VI PROGRAMA SEMILLERO DE JUSTICIA 2017”

Señores Academia de la Magistratura, yo, _____________________, declaro que los datos consignados en la
presente ficha son verdaderos.

I. DATOS PERSONALES

Nombres
Apellidos
DNI N°
Lugar y fecha de nacimiento
Correo electrónico
Domicilio
Teléfono fijo con código de ciudad
Teléfono celular

II. ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

Universidad :
Facultad :
Ciudad :
Año que egresó :
Pertenece al quinto superior del
ranking de egresados SI NO

De pertenecer al quinto superior indicar número de puesto y promedio de nota obtenido durante cada uno de los
ciclos de estudios:
Ciclo Nº de Puesto Nota
promedio
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º
11º
12º

1
Tiene grado de Bachiller SI NO
Indicar mes y año del grado de Bachiller

III. OTROS DATOS

Cuenta con domicilio en la ciudad de Lima
Pertenece o ha pertenecido a círculos de
estudio o similares, vinculados a la función
jurisdiccional o fiscal. Especifique
Cuenta con artículos escritos de su autoría que
hayan sido publicados. Especifique
Experiencia en organización de actividades
académicas. Especifique
Ha desarrollado Prácticas o SECIGRA en el
Poder Judicial, Ministerio Público, Tribunal
Constitucional, Ministerio de Justicia.
Especifique
Cuenta con disponibilidad para realizar prácticas
profesionales en la ciudad de Lima (en la
eventualidad que no hayan vacantes en las
demás Sedes)

Tiene vínculo contractual vigente con alguna institución SI NO

FECHA

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