HALLIBURTON FO-ECU-HAL-HSE-0601C1-ES Carta Compromiso de Ingreso a Turno Fecha Ciudades por donde estuvo en su descanso | Provincia(s) 26 Jomo OIL ‘COCA ORELAND Nombres ‘Apellidos ‘Numero de teléfono Giowa SESsiCA, Tony O@ACO AR0259 233 PSL ‘SAP Ciudad de Residencia PML-T 644388. Coch, Nombre del Contacto de Residencia del Contacto de Emergencia | Teléfono Contacto Emergencia Jodi OLACo Soc. Emergencia OV1G24SSE0 ‘A continuacién, por favor responda les siguientes preguntas: La industria de hidrocarburos fue definida por el Gobiemo Nacional como un sector estratégico para la economia del pais y de la mano con otros sectores fundamentales para el pals (e.: salud y seguridad) debemos seguir operando durante esta emergencia sanitaria. El sector petroleo esté trabajando bojo estictos estindares de salud, para mantener la integridad sanitara de sus puntos de operacién y evitar la propagacién del virus. Es por eso que uno de los mayores objetivos es invertir todos los esfuerzos necesarios en que ningin empleado regrese a las operaciones portando el vu. Porlo tanto, contamos con su espacial atencién alls cuidados de higiane individual ¥ aislamiento social ampliamente difundidos por el Gobierno Nacional en el periodo de su descanso. Solctamos su colaboracisn dligenciando este cuestionario de forma honesta y transparente, pensando en el bien colectivo de todos nuestros compafieros. Al terminar el cuestionario envielo via electrénica a: FECUMED@halliburion.com con 24 horas de anticipacién. PREGUNTAS. st NO | Observacion 7) Seguiste las recomendaciones de prevencion y distanciamiento social en tu petiodo de descanso? Ss 2) LEvitaste salir del domicilio en los ullimos 7 dias de w periodo de descanso? Si ‘saliste en este periodo, indicar cuantas veces lo hiciste en el campo de observacién, {Numer de saldas?, a donde? '3) :Las salidas que hiciste en todo tu periodo de descanso fueron solamente para ‘compra de alimentos, medicina o gasolina? Si no, aclarar en observacisn. 4) En las salidas indicadas anteriormente cumpliste todos los protocolos de uso de mascarila, lavado de manos/_alcoholgel_y mantuviste el distanciamiento social? KISS ') zTiene o has tenido slguno de os siguientes sintomas en los uitimos 14 dias? Fiebre, escalofrid, malestar general, congestion nasal, dolor de garganta, cansancio, mareos, néuseas, diarreas, tos, dificullad para respirar NO puede subir 6-10 lescaleras 0 caminar 1 cuadra por que le fata el aire , perdida del olfato 0 gusto ‘OuaT 6 Cusles? Gus Techos? 6) Has tenido contacto con alguien que presenté los sintomas anteriormente ‘mencionados en los ultimos 14 dias? Parentesco Fecha 7) ¢Tuviste contacto con algiin caso probable 6 confimado de GOVIO-10 en los tltimos 14 dias? 8) Has viajado en el territorio Nacional en tu descanso? :Dénde? 9) gHas hecho algin viaje Internacional en su descanso? ZDénde? Ns ]s]os 2Si realiz6 viaje intemacional indique si hubo escalas? ,Dénde? Fecha de llegada a Ecuador? Frontera, puerto 0 aeropuerio 10) ZEn tu hogar convive alguna persona vulnerable con diabetes, hipertensién, u otras enfermedades crénicas? Especifique cual ademas de parentesco, y la edad [Paranteaca? [Eaad? {Cual 0 Cusles enfermedades? 11) Te consideras parte del grupo de mayor riesgo para el COVID-19 (has tenido antecedente clinico de asma, diabetes, enfermedad cardiaca, céncer, enfermedad renal, toma medicamentos 0 inmunosupresores), 0 tienes algtn oro antecedente ‘que consideras relevante reportar? {Oualo Gusles enfermedades? 12) Alguien er/tu casa esta trabajando-presencialmente? Sila respuesta es SI, describa el tipo de trabajo en el casilero observaciones correspondiente. ‘Parentesco? [Gus wabajo? v 13) Has recibido visitas de familiares en tu periodo de descanso? Sila respuesta es SI describa las medidas de prevencién tomadas dentro del hogar. {Medias tomadas? v “ST alguna respuesta de 1 4 6s NO, alguna respuesta de 5 a 19 6s SI, 0 sl ienes dudas al Nenar este reporle, por favor contaclar al equipo médico en los nimeros de teléfono indicados abajo antes del dia de retorno a sus labores. Duefio del Proceso: HSE ‘Aprobador: HSE&SQ Manager Revisién A, 26-Mar-2020 Pagina 1 de 2HALLIBURTON FO-ECU-HAL-HSE-0601C1-ES Carta Compromiso de Ingreso a Tumo Yow easier Tone 60 GI OST LTTE. comprendo os lineamientos dados por Halliburion y manifesto que rmacion aqui presentada es verdadera, Estoy comprometido a cumplir las normas establecidas ‘con el fin de salvaguardar mi estado de salud de mi familia y de mi entorno laboral, notiicando al departamento medico (+593 2-397-1700 | Duefio del Proceso: HSE Revision A, 26-Mar-2020 Aprobador: HSE&SQ Manager Pagina 2 de 2