AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION DSM-S* CASOS CLINICOS John W. BarnhillDSM-5° CASOS CLINICOS John W. Barnhill, M.D. Profesor de Psiquiatria Clinica Iucestigador Senior DeWitt Wallace Vicepresidente de Medicina Psicosomtica Departamento de Psiqsiatria Weill Cornel! Medical College Jefe del Servicto de Peiquiatyia de Enlace New York- Presbyterian Hospital/ Weill Cornell Medical Center Hospital for Special Surgery New York, BE.UU. EDITORIAL MEDICA, C panamericana > BUENOS AIRES - BOGOTA . CARACAS - MADRID - MEXICO - PORTO ALEGRE worw.nedicapanamericana.comCopyright @ 2015 Asoctaciin Americana de Psiquiatrla (APA). Atuerioan: Psychiatrie Association; 1000 Wilson Boule EL Allington, VA 23000-2901; www peyeh.onge DSM y DSM-S son marcas registindas de la APA, Se prohfbe wear estos béeminos sin la autorizacién de la Asociaciéo Americana de Psiquiatri, Publicado originalmente en Estados Unidos de Arrérica por la American Psychiatric Publishing, una divisi6n de ta ‘Aunetican Psychiatric Association, Adlington, VA. @ 2014. Todos los derechos reservados, First Published in te United States by Amevican Peychtstie Publishing, Arlington, VA. Copyright © 2024, Al rights reserved. Publicado originalmente en espaol, en Bspatia y Latinoamérica, por Editorial Médica Panamericana, Udlitorial Mé- ddica Panainericana es el céfor en exclusiva de lo verein en espafiol del DSM-5* Casas ciinicos, 1" edicién. 2014 de John W. Harnhill, pata su distribuicién mundial. Firs publishes br Spoin and Latte America by Ector! Wibtion Panamera in Spunish. Estoril Médicn Pannmsercmsa i the exclusive publisher of DSM-S® Clinical cases, first ecltion, © 2014 by Philip R, Muskit, MLD, in Spanish for distribution Worlolde Pata podet reproducin cualquier meter‘al contenido en esta obra deberé disponer del correspondiente permiso por acti emitide por Editoria! Médiea Panamericana, me * Permissions for use of sxty materia! in the trouslated work mist te authorized in writing by Fuitorial Médica Panamericana. La Ameriaanr Paychiatrie Association no ho participado en la traducei6n del ingiée al espafiol de esia obra y no es tes ponsable de los posibles exrores, omisiones o fallos que puerian encontrarse én la misma. ‘The American Paychiateic Asooeation played no role in the tearslaton ofthis publication frora Englis io the Spaniss anguage sae Sector ener, onsen, or tar pose dgecte fx raslation of hs pubcaon. ESPANA EDITORIAL MEDICA, Guinanapalla 8,4" planta 28060 adel, Cpanamericana > SUR ited fren gener e-mail: infod@medieapanamenieana.es MEXICO ‘Visite nucstea pégina web: 1 41, 2" piso, Colonia Polanco V Seecidn. httpviww ssmedicapanamericana.com sacl6n Miguel Hidalgo - 11870 -Méxice DR, México ‘Feks 152-86) 5262-9470 /5203-0176 / Fax: (5255) 2624-2827 | afompOmne ARGENTINA em sdicapanamericana.comanx ‘Marcelo T. de Alvear 2.145 (C L122 AAG) Cindad Auténemp de Buenos Aives, Argentina VENEZUELA, Tels (GET) 4821-2066 / Bae (4-11) 4521-1214 Eeiticio Polar, Torre Oxste. Piso 6, OF 6-C e-mail: infoa@medicapanamericana com Plaza Verwauela, Urbanizacién Loe Caobos, Paroquia Bl Recreo, Municipio Libertador ~Caracas Depto. ‘COLOMBIA, Capital Venezuela Carrera 7a AN" 69-19 - Bogoté DC- Colombia. Tel: (58-212) 793-2857 /e006 /5085 1666 ‘Tok (97-1) 235-9068 7 Fax (57-1) 345-0019 Bax: (58-212) 793-6885 e-naikintomp@meslicapanamericana.com.co ‘nail: tafe@modicapanamericuna.com.ve ISBN: 978464-9855-921-3 (Version impresd) ISDN: 978-84-9895-972-5 (Versisn electrénicn). Gracias por comprar el original. Este libro es producto del estuerro de profestonales como usted, o de sus profe- sores, af usted es estudiante, Tenga ent cuenta que fotocopiarlo es tna falta de respecto hacia ellos y un robo de cus derechos intelectuales. Las ciencias de Ia salud estén en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia cltni- ‘ea amplian nuestro conceimiento, se xequieren modifi cacionies en las modalidades terapSuiticas y en los tatarnientos farmacnlégions. Los autores de esta obra han verili cado (oda Ja indormraeion con fuentes confi ables para asegurarse de gu sta en completa y anne con los estiratesaceptds enol moaned a publican, Sn etary evista dela posibilidad de un error humane ¢ de cambios en las cencias de la szlud, ni los autores, nila editorial o cualquier ‘ta persona impplicada en la preparacién de este trabajo, garantizan que: Ia tolalidad de la informacion aqui coatenida ea execla o completa y no se responsebilizan por errares u cmisiones 0 por los resultados abtenidos del uso de esta informacitn, Se aconseja a los Iectores confi rmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particulay se recomend & Jos iecores evisnel prospecio de cada farmaco ue planconadmivatar para cerdorize deque la former contend envesle lito sea coerecia y que no se hayen producida cambios en las dosis sugetidas o en las contraindicaciones para su administraci6n, Esta recomendacion cobra especial importancia con telaci6n a érmacos nuevos ode uspinkrecuene, ‘TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS, Salvo autorizacidn provia por escrito de la Asociacién Ameri- cana de Priquiatrin, ninguma parte de eate libro se puedle reproducir nl utiliza: vulnerando el copyright J} cela Ascciacién Americana Peiguiatia. ‘sta prohibicion rige paca cualquier uso o reproduccin no autorizados en ecelquiar forma, incluidos medios informétions. Depésito Legal: MGz740-2015 Impteso en Espa:Agradecimientos . Colaboradores Introduccion. Nota sobre este libro. Trastornos del desarrollo neurolégico: Introducci6n Robert Haskell, M.D. Caso 1.1: Una segunda opinién sobre al autismo: Catherine Lord, Ph.D. Caso 1.2: Rabietas.... 0.66. cceeeeseeeeeeeeeeee 7 Arsliya Vahabondeh, M.D. Eugene Beresint, MLD. Christopher McDougle, M.D. Caso 1.3: Problemas académicos .......66e0seeee 8 Rosemary Tannock, Ph.D. Caso 1.4: Problemas escolares. Arden Dingle, M.D. Caso 1.5: Distraido y no para de moverse........-.. 16 Robert Haskell, M.D. John. Wathip, M.D. 12 Espectro.de la esquizofreniia y otros trastornos psicéticos.. . Introduccién Jolie W. Barnhill, M.D. Caso 2.1: Perturbada emocionalmente . Carol A. Taneminga, M.D. Caso 2.2: Cada vez MAS FAO wee ee eee cece eee 24 Ming T. Tsuang, M.D., Pi.D.DSe. William S. Stone, Ph.D. Caso 2.3: Alucinaciones de naturaleza espiritual ..... 26 Lianne K. Morris Smith, M.D. Dolores Malaspina, M.D., M.P.H. 19 vCaso 2.4: Control mental... 6... 4 eA a oi 30 Rajiv Tandon, M.D. Caso 2.5: Triste y PSiCOLICO.. 0 eee ee ee eee eee ee 32 Stephan Heckers, M.D., M.So. Caso 2.6: Psicosis y cannabis .............-----6+ 35 Melissa Naw, M.D. Heather Warm, M.D. Caso 2.7: Infestacién por pulgas .. Julie B. Penenes, M.D. 3 Trastorno bipolar y trastornos relacionados ........se00e08. vi Introduccion. ..... +5 lee eeeeeeeeen eee ee eee eeee 41 John W. Barnhill, M.D. Caso 3.1: Perturbado emocionalmente ....-.------+ 44 Donald M. Hilty, M.D. Caso 3.2: Ciclos de depresion .. Michael Gitlin, M.D. Caso 3.3: Inquietud suicida..........0.s eee veeees 5O Maria A, Oquendo, M.D. Caso 3.4: Depresiones episddicas ...........0++--+ 53 Vietoria E. Cosgrove, M.D. ‘Trisha Suppes, M.D., Ph.D. Caso 3.5: Initabilidad y tristeza ........----.-.000+ 56 Robert L. Findling, M.D., M.B.A, Caso 3.6: ;Dios me ha curado! Stephen J. Ferrando, M.D. Caso 3.7: Extrafiamente callado........s0seeeee eee 62 Jessica Daniels, M.D. Caso 3.8: Cambio en el posparto....... tenet eee BS Jian Jones, M.R.C.Payeh,, Ph.D. Caso 3.9: Ansiedad Holly A. Swariz, M DSM-5° Casos clinicos4 —Trastornos depresivos .........:seeceeeeeeeees teeeeeeee nm IntroducciONn. ... 0.6 cece cece cece eect eee ee 71 John W. Barntill, M.D. Caso 4.1: Temperamental ¢ irritable... .......6...22. 73 William C. Wood, M.D. Caso 4,2: Tristeza posparto 0... 6s eee ee nsec eee 76 Kintberly A. Yonkers, M.D, Heather B. Howell, M.S.W. Caso 4.3: Duelo y depresion... 0... 0... seceeeenes 79 Richard A. Friedman, M.D. Caso 4.4: Perdié el interés por la vida ............08 82 Anthony J. Rothschild, M.D. Caso 4.5: Desesperacién Cheryl Munday, Ph.D. Jamie Milter Abelson, M.S.W. James Jackson, Ph.D. Caso 4.6: Aftos abatida... 0.0. .ce ce eecee ee eee eens 87 Benjamin Brody, MLD. Caso 4.7: Cambios de humor .....-..---.+ teeeeees 89 Margaret Altemus, M.D. Caso 4.8: Estrés, drogas e infelicidad.............. mn Edward V. Nunes, M.D. Caso 4.9: Luchando con la enfermedad do Parkinson»... 0... sees cece eee eeeee eee e eee 94 Thomas W. Meeks, M.D. Caso 4.10: Cambios de humor situacionales......... 97 Joseph E. Goldberg, M.D. Caso 4.11: De mal en peor ...... 06... ee eee neces 100 Peter D. Kramer, M.D, Caso 4.12: Insomnio y sintomas fisicos............. 103 Russell F. Lin, M.D. indice vii5 trastormos de ansiedad .. 0.2.00. esse cseeeeeeeeneeeeeeees 107 INtrOdUCCION. . vee sees eee eee eeten tree ee eennne ees 107 John W. Barshill, M.D. Caso 5.1; Miedos y preocupaciones ..... 109 Loes Jongerden, M.A. Susan Bogels, Ph.D. Caso 5.2: PANICO «0.1... eee eee ete e eee eee eens WW Carlo Faravelli, M.D. Caso 5.3: Timidez de adolescente . Barbara L, Milrod, M.D, Caso 5.4; Miedo a volar. css eeeet eevee er ereeee rene WIT Katharina Meyerbriker, Ph.D. Gaso §.5: Siempre tensa... 1... eees ewes pene eeee 119 yeu E, Lacorence, M.D. Deborak L. Cabaniss, M.D. Gaso 5.6: Ansiedad y cirrosis ....... Cu RACR OES 121 Andrea DiMdartini, M.D. Catherine Crone, M.D. 6 Trastornos obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados. 0.2... .6sseseeeeeeeeeeeeeaeees 425 IMEPODUCCION. see eee ee eee et eee renee eee eeeeeee 125 John W. Barwhill, M.D. nso 6.1: Depresi6ns siius cs reewee eens i is vis 127 Mayumi Ofvuda, M.D. Helen Bisir Simpson, M.D., Ph.D. Caso 6.2: GErMeneS ©... 06. eee cee eee ee 130 Dant J. Stein, M.D., Ph.D, Helert Blair Simpson, MLD., Ph.D. Katharine A. Phillips, M.D, Caso 6.3: Preacupacién por el aspecto.........+.+. 132 Katharine A. Phillips, MD. Caso 6.4: Depresion y ansiedad. . . 135 Dawid Mataix-Cols, Ph.D. Lorena Fernandez de la Cruz, Ph.D. vill DSM-5* Casos clinicosCaso 6.5: Pelo arrancado ..........eeseeeeee eae os 187 Dan |. Stein, M.D., Ph.D, 7 ~—_Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés.............. 141 Introducci6n........ eee eee eee John W. Barnhill, M.D, Caso 7.1: Conductas peligrosas................2.4 143 Daniel 8. Schechter, M.D. Caso 7.2: Dos reacciones al trauma... .eeeeeeee eee 146 Matthew J. Friedman, M.D., Ph.D, Caso 7.3: Accidente de coche ...........00 220 enue 148 Robert 8, Pynoos, M.D., MPH. Alan M, Steinberg, Ph.D. Christopher M, Layne, Ph.D. Caso 7.4: Poco aguante «0.6... 6. cece eee eee e ee 150 Eori L. Davis, M.D, Caso 7.5: Estresado. Chery! Munday, Ph.D. Jamie Miller Abelson, M.S.W. Janes Jackson, Ph.D. Caso 7.6: Cancer de pulm6n... ss sees secee sees eees 156 Anna Dickerman, M.D. John W, Barnhill, M.D, Caso 7.7: Sobredosis ........ beeettttettreeeeee 158 ‘Megan Mroezkowski, M.D. Cynthia R, Pfeffer, M.D. 8B —wastormos disociativos .......666ceceecssceessceceeeees 161 Introduccién......... 6H GRC weeee 161 John W. Barnhill, M.D. Caso 8. Richard J. Loewenstein, M.D, Caso 8.2: Sensacién de estar ido... ... 2.6.6... «+ 166 Daphne Simeon, M.D. Indice ixCaso 8,3; Disociaciones ...........--0- 0.222 ee eee 169 Roberto Lewis-Fernéndez, M.D. 9 Trastornos de sintomas somaticos y trastornos relacionados, .......... Wena n eee eee WntroducciONn. . 00... cece eet eee e een eeeen enone 173 Anna Dickerman, M.D. Jolta W. Barnltill, M.D. Caso 9.1: Dolor y depresion .......0..s.eceeeee eee 175 James A. Bourgeois, O.D., M.D. Caso 9.2: Quejas somaticas ..... +... eee reece eee 178 James L. Levenson, M.D. Caso 9.3: Enfermedad de Lyme crénica. 180 Robert Boland, M.D. Caso 9.4: Crisis epilépticas. ..........0.seeeeeee es 183 Jason P. Caplan,.M.D. Theodore A. Stert, M.D. Caso 9.5: Dolor abdominal ..........-+.. eee cree 186 Joseph E. Murray, M.D. Caso 9,8: Sin allento wesc serie ceeeeee nee e eee ree 189 Janna Gordon-Elliott, M.D. 10 Trastornos de la conducta alimentaria y la ingesta de alimentos .........-.-.0c0 eee eee cee e ners Introduccién. . bev eceeteeetneeeeeaae ees 198 Joho W. Barnhill, M.D. Caso 10.1: Dolor de estomago.....eeeseeeeeeeeees 195 Susan Sartuels, M.D. Caso 10.2: Rezagada en la curva de crecimiento... . . 198 Eve K. Preidt, M.D. Evelyn Attia, M.D. Caso 10.3: Dolores de cabeza y fatiga. Jennifer }. Thomas, Ph.D. Anne E, Becker, M.D., Pl.D. Caso 10.4: VOMIEOS 2... eee eee e eee 204 James E. Mitchell, M.D. 173 193 x DSM-5° Cases clinicosCaso 10.8: Aumonto de peso ...... beteeeeeteeeees 206 Susan L. MeBiroy, M.D. 11 trastomos deta excrecion........... Seve EEE ER ence Introducci6n. Jobst W. Darnhilt, M.D. Caso 11.1: Rabietas y sintomas somaticos....... ve 210 David H. Rubin, M.D. 12 trastornos del suetio-vigilia........... betteeeeeeaaaaeaees Introduecién john W. Barnhill, M.D. Caso 12.1: Problemas para dormir de un tir6n ......- 217 Charles F. Reynolds UI, M.D, Caso 12.2: Ansiedad y suefio ‘Maurice M. Ohayon, M.D., D.Se., Ph.D. Caso 12.3: Somnolencia.....6...scceeeeeeeeee eee 223 Brian Palen, M.D. Vishesh K, Kapur, M.D., MPH, Caso 12.4: Picores y cosquilleos .. ee ceeceeeee 225 Kathy B. Parker, PUD, RAN. 13 distunciones soxuales ........000eees beeneteaeeeeeeees Introduccién John W. Barnhill, M.D. Caso 13. isfuncion sexual Cynthia A. Graham, Ph.D. Caso 18.2: Problemas sexuales .......cccccececcee 233 Richard Balon, M.D. 14 Distoriade género........ Introduccién. . . . John W. Barnhill, M.D. Indice 209 216 237 xiGaso 14.1; Reasignacién de género............. oes 289 John W. Barnhill, M.D, Friedemann Byifftia, M.D. 15 trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de laconducta ..........eceeeeee ee és v4 DRE 243 IntroducclOn. se... eeeeseeeeeesceeneeeees eevee 243 Jol W. Barnhil, M.D. Caso 15.1: No conoce las normas .. Juan D, Pedraza, M.D. Jeffrey H, Neweorn, M.D. Caso 15.2: Convivencia imposible . . Ewiil F. Coocaro, M.D, 16 | trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos......6......05 eNO ak st w8s 251 IntrOdUCOION. 6... eee eee cee eee enone ee teen ee 251 Jonathan Avery, M.D, Caso 16.1: Un alcohdlico «tipico». Mare A, Schuckit, M.D. Caso 16.2: Abstinencia de alcohol....... a8 vacate 2BB Roger D. Weiss, M.D. Caso 16.3: Adiccion. . Petros Levounis, M.D., MA. Caso 16.4: Dolor de rodilla Jonathan Avery, MD. Stephen Ross, M.D Caso 16.5: Espirat descendente . Charles H. Silberstein, M.D. Caso 16.6: Estrés y abuso de sustancias,........... 266 LiJin, DO. Daryl Shorter, M.D. Coreert Domingo, DrPH, ‘Thomas R. Kosten, M.D. xii DSM-5* Casos clinicosCaso 16.7: Juego. Silvia Bernardi, M.D. Carlos Blanco, M.D., Ph.D. 17 Tastornos neurocognitivos......6.c6sceeeesescceeeeeeece Introduccion... . weet erent eee e este ete ee anne 273 Jolt W, Barnhill, M.D. Caso 17.1: Disforia. Jolut W. Barnhill, M.D, Caso 17.2: Agitado y confus0......6..6.eeceee eee 278 José R, Maldonado, M.D. Caso 17.8: Deprimido y retraido ..........-2--260. 280 Peter V. Robins, M.D., M.PH. Caso 17.4: Desarreglada y exhausta .. George 8. Aiexapouites, M.D. Caso 17.5: Rigido y olvidadizo ........... ia Rete 286 James E, Galvin, M.D., M.P.H. Caso 17.6: Paranoia y alucinaciones ..........00006 289 Lorin M. Scher, M.D. Barbara J. Kocsis, M.D, Caso 17.7: Rebelde de pronto 0.22.2... HR on BOB Stuart C. Yudofeky, M.D. Robert E, Hales, M.D., MBA 18 trastornos de la personalidad..........-- deeeeeaeeeeeeees Introduccién. . . Jolin W, Barnhi Caso 18.1: Conflictos de la personalidad.......-.... 300 Larry J. Siever, M.D. Laren C, Zalude, BA, Caso 18.2: Extrafiamente aislado. .. Saltnan Akhtar, M.D, Caso 18.3: Preocupado y extrafiamente absorto ..... 306 Kristin Cadenhend, M.D. Indice xiiiCaso 18.4: Injusticia . Charles L. Scott, M.D. Caso 18.5: Fragil y enojada.........seseeeseeee ees att Frank Yeomans, M.D,, Ph.D. Otto Kentberg. M.D. Caso 18.6: Suicidalidad dolorosa....... sees reece es O14 Elizabeth L. Auchincloss, M.D. Caso 18.7: Insatisfaccl6n ......------2- ee eeee eee 37 Robert Michels, M.D. Caso 18.8: Timidez . I. Christopher Perry, M. Caso 18.9: Falta de conti Raymond Rand, M.D., MPA. Paul 8. Appelbaum, MD. Caso 18.10: Controlar fa relaci6n ..........0- eens 325 ‘Michaet F. Watt, M.D. 19 trastornos parafilicoss...sscseeeecaeeeterseeeeteerereres 920 Introduccién. . . John W. Barnhill, M.D. Caso 19.1: Sadismo. J. Panel Fedoroff, M.D. Caso 19.2; Problemas de relacion ........... eee 335 Richard Baion, M.D. Caso 19.3: Delitos soxuales ........ 6.0605 seem 387 Nancy J. Needell, M.D. Gaso 19.4: Algunas perversiones . . 341 John W. Barnhill, M.D. Indice analitico 1.2... ceee tent e eee e een eee e nee: B45, xiv DSM-5* Casos clinicosAgradecimientos En DSM-S5 ss Casos Clinicos han co- Jaborado mas de 100 autores, Aunque la mayo- rfa son psiquiatras, en el grupo también hay profesionales de los campos de la psicotogia, el trabajo social, la enfermeria y la sociologia. ‘Como casi nadie decting la invitacién de escri- bir para este libro, hubo muchos otros posibles colaboradores —ineluidos varios en mi misma planta—a los queno tuve ocasién de pedirselo y que sin duda habrfan realizado un trabajo excelente, Algunos de los autores, aunque no la mayorfa, ya habian participado en la elabo- racién del DSM-5, y algunos habian publicado articulos mostrando su escepticismo en rela~ cién con los primeros borradores del manual, Todos los autores tuvieron que trabajar con importantes limitaciones de espacio y tema, y escribieron sus primeros borradores antes de que el texto del DSM-5 estuviera completo. A pesar de tener las agendas Tlenas, respondie- ton profesionalmente a la gran cantidad de cambios, xecozdatorios y preguntas que les lle- garon, aportando a menudo ideas y exfticas muy de agradecer. Su flexibilidad, pericia y esfuerzo constituyen el eje central de este libro. Robert Hales, Rebecca Rinehart, John Mc- Duffie, Greg Kuny, Roxanne Rhodes y el resto del equipo de la American Psychiatric Publi- shing (APP) guiaron este proyecto desde su misma concepcién, sin dejar de aportar ideas yestimulo. Me impresion6 especialmente que la APP invitara a aportar opiniones diversas durante el prolongado periodo de confusién que supuso la publicacién del DSM-5. Dentro de mi propia instituctén, Janna Gordon-Blliott, Joseph Murray y Susan Samuels merecen un especial agradecemiento por su labor de enlace e interconsulta mien- twas yo editaba este libro. Quiero también agradecer a Jack Barchas, Robert Michels y Philip Wilner su dedicacién al desarrollo de la DeWitt Wallace Fund, que facilita los distin- tos trabajos académicos departamentales, en- {re ellos el libro que nos ocupa. Muchas personas aportaron sugetencias y casos, Entre ellas estén los miembros del co- mité editorial y los autores, as{ como Michael First, Mary Margaret Gleason, Dagmar Her- zog, Steven Hyman, Kenneth Kendler, Ron Kessler, Seth Kleinerman, Christin Kidd, Da- vid Kupfer, Akshay Lohitsa, Elizabeth Nie~ miec, Charles O’Brien, John Oldham, Babu Rankupalli y Samuel Weisblatt, Los cinco jévenes psiquiatras que formaron parte del comité editorial de este libro (citados en Ia pagina XVI) se seleccionaron entre el magnifico grupo de residentes del Presbyte- tian Hospital / Weill Cornell Medical College de Nueva York. Ayudaron a estructurat el li- bro, a crear los casos y a editar los originales Aunque acabaron su residencia al enyiarse el libro @ imprenta, todos hicieron importantes aportaciones al producto final, La colaboradora mas importante de mi tra- bajo ha sido, ahora y siempre, mi editora y crf- tica de 3 aftos de edad Katherine Barnhill, que nos sugirié que incluyéramos «montones de ilustraciones». Aunque, finalmente, ef ibrono contiene colorido dibujos ni fotegrafins, espe- ramos que si tenga esa clase de «cuadros» cli- nicos que dan vida al diagnéstico y permiten entender y trata mejor a las personas conere- tas que acuden a nosotros en busca de ayuda. IWR. xvComité Editorial * Jonathan Avery, M.D, Fellow in Addiction Psychiatry, New York Uni- versity School of Medicine Anna Dickerman, M.D,, Fellow in Psycho- somatic Medicine, New York- Presbyterian Hospital/Columbia University Medical Center Alexander Harris, M.D., Ph.D,, Post- docto- ral Fellow in the Affective, Anxiety, and Re- lated Disorders; Research Fellow, Depart- ment of Psychiatry, Columbia University College of Physicians and Surgeons Robert Haskell, M.D,, Fellow in Child and Adolescent Psychiatry, University of Cali- fornia, Los Angeles Raymiond Raad, M.D, M.PHL, Re- search Fellow in Forensic Psychiatry, New York State Psychiatric Institute; Psychoanalytic Candidate, Columbia University Center for Psychoanalytic Training and Research DSM-5® Casos clinicosColaboradores Jamie Miller Abelson, M.S.W. University of Michigan, Ann Arbor, MI Salman Akhtar, M.D. Jefferson Medical College, Philadelphia, PA George 8. Alexopoulos, M.D. Weill Cornell Medical College, New York, NY, and New York-Presbyterian Hospital, White Plains, NY Margaret Altemus, M.D. Weill Corneil Medical College and New York-Presbyterian Hospital, New York, NY Paul S. Appelbaum, M.D. Columbia University College of Physicians and Surgeons and New York State Psychiatric Institute, New York, NY Evelyn Attia, M.D. Columbia University College of Physicians and Surgeons and Weill Comell Medical Colle- ge, New York, NY; New York-Presbyterian Hospital, White Plains, NY Jonathan Avery, M.D. New York University School of Medicine, New Yor’, NY Hlizabeth L. Auchincloss, M.D. Weill Cornell Medical College and New York-Presbyterian Hospital, New York, NY Richard Balon, M.D. ‘Wayne State University, Detroit, MI John W. Barnhill, M.D. Weill Cornell Medical College and New York-Presbyterian Hospital, New York, NY Anne E, Becker, M.D, PhD. Harvard Medical School and Massachusetts General Hospital, Boston, MA Eugene Beresin, M.D. Harvard Medical School and Massachusetts General Hospital, Boston, MA Silvia Bernardi, M.D, Columbia University College of Physicians and Surgeons and New York-Presbyterian ‘Hospital, New York, NY Carlos Blanco, M.D, Ph.D, Columbia University College of Physicians and Surgeons and New York State Peychiatric Tnstitute, New York, NY Susan Bigels, Ph.D. : University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands Robert Boland, M.D. Alpert Medical School of Brown University, Providence, RI James A. Bourgeois, O.D,, M.D. University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, CA Benjamin Brody, M.D. Weill Cornell Medical College and New Yor- kPresbyterian Hospital, New York, NY xviiDeborah L. Cabaniss, M.D. Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, NY Kristin Cadenhead, M.D. University of California, San Diego, La Jolla, CA. Jason P. Caplan, M.D. Creighton University School of Medicine and St. Joseph's Hospital and Medical Center, Phoenix, AZ Emil , Coccato, M.D. University of Chicago, Chicago, IL. ‘Victoria E. Cosgrove, M.D. Stanford University School of Medicine, Stan- ford, CA Catherine Crone, M.D. George Washington University, Washington, DC Jessica Daniels, M.D. Weill Cornell Medical College and New York-Presbyterian Hospital, New York, NY Lori L. Davis, M.D. University of Alabama at Birmingham and Tuscaloosa VA Medical Center, Tuscaloosa, AT. ‘Anna Dickerman, M.D, Columbia University Medical Center and New ‘York-Presbyterian Hospital, New York, NY Andrea DiMartini, M.D. University of Pittsburgh Medical Center and. ‘Western Psychiatric Institute and Clinic, Pitts- burgh, PA Arden Dingle, M.D, Emory University Schoo! of Medicine, Atlanta, GA. Coreen Domingo, DrPH. Baylor College of Medicine, Houston, TX Carlo Faravelli, M.D. University of Florence, Florence, Haly xviii J. Paul Fedoroff, M.D. University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada Lorena Fernandez dela Cruz, Ph.D. King's College Loncion, London, United Kingdom. Stephen J. Ferrando, M.D. Weill Cornell Medical College, New York, NY, and New York-Presbyterian Hospital, White Plains, NY Robert L. Findling, M-D., MBA. Johns Hopkins School of Medicine, Baltirnore, MD Eve K. Freidl, M.D. Columbia University Medical Center ‘and New ‘York-Presbyterian Hospital, New York, NY Matthew J. Friedman, M.D,, Ph.D. Gelsel School of Medicine at Dartmouth, Ha- nover, NA Richard A. Friedman, M.D. Weill Cornell Medical College and New York-Presbyterian Hospital, New York, NY James E. Galvin, M.D, MPH. New York University School of Medicine, New ‘York, NY Michael Gitlin, M.D. Geffen School of Mecticine at the University of California, Loe Angeles, Los Angeles, CA Joseph E Goldberg, M.D. Teahn School of Medicine at Mount Sinai, New ‘York, NY Janna Gordon-Biliott, M.D. Weill Cormell Medical College and New York-Presbyterian Hospital, New York, NY Cynthia A. Graham, Ph.D. University of Southampton, Southampton, United Kingdom, DSM-5* Casos clinicosRobert E. Hales, M.D. M.B.A. ‘University of California, Davis, School of Me- dice, Sacramento, CA Robert Haskell, M.D. Geffen School of Medicine at the University of California, Los Angeles, Los Angeles, CA Stephan Heckers, M.D, M.Sc. Yanderbilt University, Nashville, TN. Donald M. Hilly, M.D. University of California, Davis, School of Me- dicine, Sacramento, CA Heather B. Howell, M.S.W. Yale School of Medicine, New Haven, CT James Jackson, Ph.D. University of Michigan, Ann Arbor, MI LiJin, DO. Baylor College of Medicine, Houston, TX Tan Jones, M.R.CPsych,, Ph.D. Cardiff University School of Medicine, Cardiff, Wales, United Kingdom Loes Jongerden, M.A. University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands Vishesh K. Kapur, M.D, MPH. University of Washington, Seattle, WA Otto Kernberg, M.D. Weill Comell Medical College, New York, NY, and New York-Pzesbyterian Hospital, White Plains, NY Barbara J. Kocsis, M.D. University of California, Davis, Sacramento, CA Thomas R. Kosten, M.D, Baylor College of Medicine, Houston, TX Peter D. Kramer, M.D. Alpert Medical School of Brown University, Providence, RI Colaboradores Ryan E. Lawrence, M.D. Columbia University College of Physicians and Surgeons and New ‘York-Presbyterian Hospital, New York, NY Christopher M. Layne, Ph.D, Univetsity of Califomia, Los Angeles, Los An- geles, CA James L. Levenson, M.D. Virginia Commonwealth University School of Medicine, Richmond, VA. Petros Levounis, M.D, M.A, Rutgers New Jersey Medical School and Uni- versity Hospital, Newark, NJ Roberto Lewis-Ferndndez, M.D. Columbia University College of Physicians and Surgeons and New York State Psychiatric Institute, New York, NY Russell F Lim, MLD. University of California, Davis, School of Me- dicine, Sacramento, CA Richard J. Loewenstein, M.D. University of Maryland School of Medicine and Sheppard Pratt Health System, Baltimore, MD Catherine Lord, Ph.D. Weill Cornell Medical College and New York-Presbyterian Hospital, White Plains, NY Dolores Malaspina, M.D, MPH. New York University School of Medicine, New: York, NY José R. Maldonado, M.D. Stanford University School of Medicine, Stan- ford, CA, David Mataix-Cols, Ph.D. King's College London, London, United Kingdom. Christopher McDougle, M.D, Harvard Medical School and Massachusetts General Hospital, Boston, MA Susan L. McElroy, M.D. University of Cincinnati College of Medicine and Lindner Center of Hope, Mason, OH xixKatharina Meyerbriker, Ph.D. University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands ‘Thomas W. Meeks, M.D. ‘University of California, San Diego, La Jolle, CA Robert Michels, M.D. Weill Cornell Medical College and New ‘York-Presbyterian Hospital, New York, NY Barbara L. Milrod, M.D. Weill Cornell Medical College and New ‘York-Preshyterian Flospital, New York, NY James E. Mitchell, M.D. University of North Dakota School of Medici- ne and Health Sciences, Fargo, ND Lianne IK, Morris Sinith, M.D. New York University School of Medicine, New ‘York, NY ‘Megan Mroczkowski, M.D, Weill Cornell Medical College and New York-Presbyterian Hospital, New York, NY ‘Cheryl Munday, Ph.D. University of Michigan, Ann Atbor, MI Joseph F. Murray, M.D. Weill Cornell Medical College and New York-Presbyterian Hospital, New York, NY Melissa Nau, M.D. University of California, San Francisco, San Francisco, CA Nancy J. Needell, M.D. Weill Cornell Medical College and New ‘York-Presbyterian Hospital, New York, NY Jeffrey H. Neweom, M.D. Teahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY x Edward V. Nunes, M.D. Columbia University College of Physicians and Surgeons and New York State Psychiatric Institute, New York, NY Maurice M. Ohayon, M.D., D.Sc, Ph.D. Stanford University Schoo! of Medicine, Stan- ford, CA Mayumi Okuda, M.D. Columbia University Medical Center and New York-Presbyterian Hospital, New York, NY Maria A. Oquendo, M.D. Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York-Presbyterian Hospi- tal, and New York State Psychiatrie Institute, New York, NY Brian Palen, M.D. University of Washington, Seattle, WA Kathy P, Parker, Ph.D., R.N. University of Rochester Medical Center, Ro- chester, NY Juan D, Pedraza, M.D. Teahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY Julie B. Penzner, MD. Weill Comell Medical College and New York-Presbyterian Hospital, New York, NY J. Christopher Perry, MPH, M.D. ‘McGill University, Montreal, Quebec, Canada Friedemann Pfafflin, M.D, University of Ulm, Ulm, Germany Cynthia R, Pfeffer, M.D. Weill Cornell Medical College and New York Presbyterian Hospital, New York, NY Katharine A. Phillips, MD. Alpert Medical School of Brown University, Providence, RI Robert S. Pynoos, M.D, M.PH. Geifen School of Medicine at the University of California, Los Angeles, Los Angeles, CA DSM-5° Casos clinicosRaymond Raed, M.D, M.PH. New York State Psychiatric Institute, New York, NY Peter V. Rabins, M.D,, M.P.H. Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, MD Charles F Reynolds I, M.D. University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA Stephen Ress, M.D. New York University Schoot of Medicine and Bellevtte Hospital Cenier, New York, NY Anthony J. Rothschild, M.D, ‘University of Massachusetts Medical School, Worcester, MA David H. Rubin, MD. Harvard Medical School and Massachusetts General Hospital, Boston, MA Susan Samuels, M.D. Weill Cornell Medical College and New York-Presbyterian Hospital, New York, NY Daniel S, Schechter, M.D. University of Geneva Hospitals and Faculty of Medicine, Geneva, Switzerland Lorin M. Scher, M.D, University of California, Davis, Medical School, Sacramento, CA. Mare A. Schuckit; M.D. University of California, San Diego, La Jolla, CA ‘Charles L. Scott, M.D, University of California, Davis, Medical Cen- ter, Sacramento, CA Daryl Shorter, MD. Baylor College of Medicine, Houston, TX Larry J. Sieve, M.D. Tcaln Schoo! of Medicine at Mount Sinai, New York, NY Charles H, Silberstein, M.D. Martha’s Vineyard, MA Colaboradores Daphne Simeon, M.D. Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY Helen Blair Simpson, M.D, Ph.D, Columbia University College of Physicians and Surgeons and New York State Psychiatric Institute, New York, NY Dan J. Stein, M.D, PD. University of Cape Town, Cape Town, South Africa Alan M. Steinberg, Ph.D. Geffen School of Medicine at the University of California, Los Angeles, Los Angeles, CA Theodore A. Stem, M.D. Harvard Medical School and Massachusetts General Hospital, Boston, MA William §. Stone, Ph.D. Harvard Medical School, Beth Israel Deaco- niess Medical Center and Massachusetts Men- tal Health Center, Boston, MA ‘Trisha Suppes, M.D, Ph.D. Stanford University School of Medicine, Stan- ford, CA Holly A. Swartz, M.D. University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA Carol A. Tanminga, M.D. University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, 1X Rajiv Tandon, M.D, University of Florida College of Medicine, Gai- nesville, PL Rosemary Tannock, Fh.D, University of Toronto, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada Jennifer J. Thomas, Ph.D. Harvard Medical School and Massachusetts General Hospital, Boston, MA ‘Ming I, Tsuang, M.D, Ph.D, D.Sc. ‘University of California, San Diego, La Jolla, CA xxiArshya Vahabzadeh, M.D. Harvard Medical School and Massachusetts General Hospital, Boston, MA John ‘T. Watkup, M.D. Weill Cornell Medical College and New ‘York-Presbyterian Hospital, New York, NY ‘Michael B Walton, M.D. ‘New York University School of Medicine, New York, NY Heather Warm, M.D. University of California, San Francisco, San Francisco, CA Roger D. Weiss, M.D, Harvard Medical School, Boston, MA, and McLean Hospital, Belmont, MA William C. Wood, M.D. Weill Corel] Medical College and New York-Presbyterian Hospital, Now York, NY Frank Yeomans, M.D, Ph.D. Columbia University College of Physi-cians and Surgeons, New York, NY Kimberly A. Yonkers, M.D. Yale School of Medicine, New Haven, CT Stuart C. Yudofsky, M.D, Baylor College of Medicine, Houston, TX ‘Lauren C. Zaluda, B.A. Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New: ‘York, NY Declaracion de intereses ‘Los coleburadowes siguientes de este libro han declarado compartir intereses econdinicos 0 aftiaciones de otro tipo ‘om unt palrocinador cornsriat, un fbricante de produc los comerciales, wnt proveedor de servicios comerciales, sina orgarnizacion no gisbernamental o una agencla de lx Adrinistracién confornte se enurncra a continwactén: xi George 8. Alexopoulos, M.D.—Researelt support: Forest. Consulting: Olsuke, Pfizer. Speskers’ bureei: AstraZeneca, Avaniz, Novartis, Sunovioa, Evelyn Attia, M.D.—Reseacch support Eli Lilly (tucty medication only). Arden Dingle, M.D.—Lecture foes: American Psy chiatric Association annual meeting (Paychiatry Re- view course), 2012, 2013. Thevel support: American College of Psychiattists, PRITR meeting. Robert L, Findling, M.D., M.B.A.—Research su- pport, consulting, andor speakers’ bureau, 2012-2015: American Psychiatric Publishing, AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, Clinsys, Cognition Group, Eli Lilly, Forest, GlaxoSmithKline, Guilford Press, John son & Johnson, KemPharm, Lundbeck, Merck, Na- tionel Institutes of Health (NIH), Novartis, Otsuka, Oxford University Press, Pfizer, Physicians Postgra- uate Press, Rhodes Pharmaceuticals, Roche, Sage, Shire, Stanley Medical Reeeatch Institute, Sunovion, Supernus Pharmaceuticals, Trenscept Pharmaceuti cals, Validus, and WebMD, Eve K. Freidl, M.D.—Research support: American. Academy of Child and Adolescent Psychiatry Pilot Research Award for Jimior Faculty and Child and Adolescent Psychiatry Residents, supported by Li- lly, USALLC. Michael Gitlin, M.D.—Speakers’ burena: Otsaka, Bristol-Myers Squibb, Joseph E Goldberg, M.D.—Spenters’ bureau: As- traZeneca, Merck, Mylan Pharmaceuticals, Nova ts, Sunovian. Consultant: Avanir, Medscape, Mylan Pharmaceutica’s, WebMD. Roberto Lewis-Rerndndez, M.D.-—Resesroh support: HiLilly (R Lewis-Rernéncez, principal investigator), Susan L. McElroy, M.D.—Conasltingiadvisory bowrd memberships, 2012-2013: Bracket, Corept, MedA- vante, Shire, Sunovion, Teva, Research support 8 principal investigator or coinvestigator: Agency for Healthcare Research and Quality, AstraZeneca, Cephalon, Eli Lilly, Forest, Marriott Foundation, National Institute of Mental Health, Orexigen The- rapeutics, Pfizer, Shire, Takeda Pharmaceutical Co. Ltd, Tranacept Pharmaceutical. Patent: Dr. McElroy is an inventor on US. Patent No. 6,323,236 B2, Use DSM-5° Casos clinicosof Sulfamate Derivatives for Treating Impulse Con- ssol Disorders, and, along with she patent's assignee, University of Cincinnati, Cincinnati, OH, has recei- ved payments from Johnson é& Johnson Pharmaceu- tical Research & Development, LLC, which has ex- clusive rights under the patent. Barbara L. Milrod, M.D.—Research support: Brain ard Behavior Research Foundation, a fund in the ‘New York community trust established by DeWitt ‘Wallace, Royalties: Taylor & Francis, Rdward V, Nunes, M.D.—Reaearch supports Alker- mes /Cephalon Inc. (medication for research stu- dies), HealthSim LLC (Web-based behavioral inter vention for a research study in data analysis), Reckitt-Benckiver (placsbo/Suboxone study kita for research studies in data analysis), Duramed Phar- rmaceuticals (oral naltrexone for a research study in data analysis), Dr. Nunes (principal investigator) receives partial support from National Institute on Drug Abuse grant K24 DAO22412. ‘Matia A. Oquendo, M.D.—Royatties: for use oF the Columbia Suicide Severity Rating Scale, Consulting: Pfizes; for safety evaluation of a clinical facility, un- related to the current manuscript, Linvestricted educa tional grants and/or lecture fees: AstraZeneca, tris~ tol-Myers Squibb, Hi Lilly, Janssen, Otsuko, Pfizer, Sanofi-Aventis, and Shite, Equities: Dz. Oquendo's farnily ovens stock in BristolMyecs Squibb. Peter V, Rabins, M.D., M.PH.—Consulting: Legal testimony for Janssen Pharmaceuticals, Charles F. Reynolds II, M.D.—Pharmaceutical su- port for NIH-sportsored research stuies; Bristol-Myers Squibb, orest, Pfizer, Lilly: Research support: Ame~ rican Foundation for Suicide Prevention, Center for Medicare and Medicaid Services, Clinical and ‘Translational Science Institute, Commonvvealth of Pennsylvania, John A. Hartford Foundation, Natio- nal Center for Minority Health Disperities, National Heart Lung and Blood Institute, National Institute on Aging, National Institute of Mental Health, Nax tional Palliative Care Research Centet, and Patient Centered Outcomes Research Institute. Review boards American Association for Geriatric Psychia- Colaboradotes ity. Patent: Dr Reynoldsis the coinventor (Licensed Intellectual Property) of psychomeltic analysis of the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSOD PRO10050447 (PI: E, Buysse). Anthony J. Rothschild, M.D.—Research support: Cyberonics, National Institute of Mental Health, St Jude Medical, and Takeda, Consulting: Allergan, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Noven Pharmaceuticals, Prizes, Shire, and Sunovion, Royalties: American, Psychiatric Publishing (books) and University of ‘Massachusetts Medical School (Rothschild Scale for Antidepressant Tachyphylaxis RSAT%), Helen Blair Simpson, M.D., Ph.D, —Research su- pport for clinica! trials: Janssen Pharmaceuticals (2006-2012) and Neuropharm Ltd (2008). Scientific advisory board: Jazz. Pharmaceuticals (for Luvox CR, 2007-2008) and Pfizer (for Lyxica, 1008-2010). Consulting: Quiltiles Inc (on therapeutic nceds for obsessive-compulsive disorder, 2012). Roylies: Cambridge University Press and UpToDate Inc. Trisha Suppes, M.D, Ph.D.—Recearch funding or edications for clinical grants: Blan, Phaema Interna- tional Lid, Nationat Institute of Mental heelth, Sunovion Pharmaceuticals, VA Cooparative Studies Program. Consultingiadvisory board: H. Landbeck A/S, Sunovion. Honcraria: HealthmattersCME (con- ‘inuing, medical education}, Omnia-Frova-Educa- tion Collaborative Inc. Royalties: Jones & Bartlett (formerly compact Clinicals), Travel support: Ameri ‘can Psychiatric Association, Hl. Lundbeck A/8,Om- nia-Prova, Sunovion. Rosemary Tannock, Ph.D.—Research funding: Pear son-Cogmed. Travel grant: JanssenCilag (for keynote presentation at intemational meeting, Stockholm). Les siguientes colaborndoves fan manifestado qu no tie- nets intereses econémicos 0 afliaciones que compitar en relacion cor el contenide de este Hhro: Jamie Miller Abelson, MS.W. Margatet Altemus, M.D. Paul. Appelbaum, M.D. Richard Balon, MLD. John W. Barnbill, MD. Eugene Beresin, M.D, otiSilvia Bernardi, M.D. James E. Mitchell, M.D. James A. Bourgeois, O.D, MD. Lianne K. Morris Smith, MD. Deborah L. Cabaniss, MD. Joseph F Murray, MD. Kristin Cadenhead, MD. Melissa Nau, MD. Jason P. Caplan, M.D. Mayumi Okuda, MD. Catherine Crone, MD. Juan D. Pedraza, MD. Jessica Daniels, MD. J. Christopher Perry, MPH, MD. Loni L. Davis, MD. Cynthia A. Pfeffer, MD. ‘Anna Dickerman, M.D. Katharine A. Phillips, MD. Andrea DiMaztini, MLD. Robert 8. Pynoos, M.D, MPH. J. Paul Fedoroff, MD. Stephen Ross, M.D. Stephen J, Ferrando, M.D. David H. Rubin, M.D, Matthew j. Priedman, Mi Susan Samuels, M.D. PhD. James E. Galvin, MD., Lorin M. Scher, MD. MPH. Janna Gordon-Elliott, MD. Marc A. Schuckit, MD. Stephan Heckers, M.D. MSc. CChatles L, Scott, MD. Donald M. Hilly, M.D. Alan M. Steinberg, Ph.D. Heather B. Howell, MSW. William S. Stone, Ph.D. Lifin, DO. Ming T. Teaang, M.D. PAD., DSc. Christopher M, Layne, MD. Arshya Vahabzadeh, M.D. James L. Levenson, MD. Michael F, Walton, MD. Petros Levounis, MD., Heather Warm, MD. MA, Russell F Lim, MD. Roger D. Weiss, M.D. Richard J. Loewenstein, M.D. William C. Wood, M.D. Christopher McDongle, M.D. Kimberly A. Yorkers, M.D. Robert Michels, M.D. Lauren C. Zahida, B.A. adv DSM-5¢ Casos clinicos.Introduccién La finalidad del libro DSA-5. Casas elfnicos es acompafiar a Ja quinta edicién del Manual Diagndstico y Estadistico de tos Trastornos Men- tales (DSM-5), creado y publicado por la Ame- rican Psychiatrie Association, Los dos libros tienen la misma estructura basica (los tieulos de los 19 capitulos diagnésticos de este libro son idénticos a tos de los primeros 19. ‘capitu- os del DSM-5) y la misma finalidad principal a relevancia clinica}. Ambas libros desgra- nan los criterios de muchos diagnésticos psi- quidtricos. Ambos pueden ser ulilizados por personas ajenas al ambito de la salud mental, aunque en ambos se subraya que el juicio cli- nico curtido suele ser necesario para diferen- ciar Jo normal de lo patoligico al hacer un diagndstico general, valorar determinados criterios diagnésticos y reconocer cuadros co mérbidos importantes. Sin embargo, DSM-5. Cases clinicos difiere sobre todo del DSM-5 en Ta forma de presen- tarla informacién. Cada uno de sus 19 capitu- los presenta casos escogidos para demostrar uno 0 més diagnésticos del DSM.5, y cada uno de estos casos (103 en total) va seguido de una breve explicacién diagnéstica, Algu- Nos casos se eligieron para ilustrar diagndsti- cos frecuentes, mientras que otros pretenden resaltar las ambigiiedades y controversias que han Ilevado a contestar tan acaloradamente las proposiciones del DSM-5. Las presentacio- nes de los casos pueden contener mucha in- formacién, aunque no necesariamente toda la que permitiria corroborar determinado diag- néstico. Algunos pacientes son transparentes y honestos; otros aportan informacién incier- ta, incompleta, engafiosa o falsa. Algunos pa- cientes ceuden por s{ mismos para ser evalua dos ambulatoriamente; otros son levados por cényuges, amigos o la policfa, En algunos ca- sos se puede Ilogar répidamente a un diag- néstico mutuamente acordado, En otros pus de haber datos clave que no se descubran hasta el final de fa presentacién. En otros ca- 808 mis, el diagnastico podria no estar claro hasta después de haber clarificado el ponente lo que quizé parecieran datos incipientes o contradictorios, En otxas palabras, las presen- taciones de los casos reflejan la experiencia clinica habitual. Acada uno de los ponentes se le pidié que Iiciera cle asesor experto, explicando los pro- cesos mentaies que pudieran conducir la comprensién diagnéstica del paciente. El I+ smite de alrededor de 1.000 palabras para cada caso y su explicaci6n significa que ninguno de elios es exhaustivo, aunque esa misma bre- vedad permite en el libro subrayar de qué forma convierten los clinicos con experiencia fos datos clinicos complejos en un diagnéstico diferencial. También Je permite al lector ad- quirir conocimientos concretos de una sola sentada. Acada uno de los ponentes se le pidié que hiciera un diagnéstico para cada caso. Como se explica en el DSM-5, el diagnéstico princi- pal es aquel que parece responsable de la con- sulta ambulatoria o el ingreso hospitalario del xxvpaciente, Tembign se pidié a los ponentes que hicieran todos los diagnésticos comérbides que parecieran probables. En las explicaciones de cada caso, al igual que en las introducciones de los capitulos, se abordan los cambios con respecto al DSMAV, Ademiés de los cambios que afectan a Jos dis- tintos diagnésticos individuales, en el DSM-5 se introducen otros cambios més amplios re- lacionados con Ia clasificacién de tos trastor- nos. Por cjemplo, el sistema axial desaparece, aunque sus componentes siguen formando parte de la evaluacién clinica. En el DSM-5 se sefiala que todos los diagnésticos pertinentes, psiquidtricos y médicos, deben consignarse juntos en lugar de separadios en los ejes I, Ty IIL La etenci6n a los problemas psicosociales y ambientales (Bje V del DSM-IV) sigue te- niendo importancia para la evaluaci6n clini- ca. Con el fin de clasificar mejor las factores de estrés psicosocial correspondientes, el DSM-5 utiliza el sisterna desarrollaco por la (Organizacién Mundial de la Salud (OMS) en los eddigos V de la CIR y los cédigos Z que apareceran en la CIE-10, adn no publicada, El eje V contenia ia Evaluacion Global del Fun- cionamiento (EGP), pero este instrumento adolecta de falta de claridad y una psicome- trfa cuestionable, lo que condujo a que en el ‘DSM-5 se propusiera el uso del Programa de Evaluacién de la Discapacidad de la OMS (WHODAS, por sus siglas en inglés), ineluido en la Seccién Il de dicho manual El segundo cambio extenso de la clasifiea- cidn se refiere al agrupamiento en categorias diagnésticas amplias que corresponden a los problemas que afectan al desarrollo y a toda Ja vida. Por ejemplo, el DSM-5 comienza por aquellos diagnésticos que se consideran refle~ jo de procesos del desarrollo que se manifies- tan en las primeras etapas de la vida (p. ¢}, los trastornos del desarrollo neuroldgico), pasa después a los diagndsticos que normalmente evolucionan algo més tarde (p. ¢j., trastornos xxvi del espectro de la esquizofrenia, bipolares, depresivos y de ansiedad) y coneluye con los diagnésticos mas importantes para la edad adulta y la vida tardia (p. ej, trastornos neu- rocognitivos). A cada ima de estas categorfas diagndsticas se le ha dedicado el mismo es- fuerzo. Por ejemplo, la pica abre el capitulo de los trastornos alimentarios, mientras que el capitulo dedicado a los trastornos depresivos enapieza por la explicacién de un diagnéstico nuevo del DSM-5, el trastorno de desregula- cién destructiva del estado de dnimo. En laintroduccién de cada capftulo y en Tas explicaciones correspondientes a cada caso se exponen con més detalle Jos cambios introdu- cidos en el DSM-5. El libro DSM-5. Casos clinicos se ha estruc- tavado para abordar especiticamente los diag: nésticos que figuran en los primeros 19 capi- tulos de la Secoién TI del DSM-5. (La Seccion T es una introduccién.) Los aspectos detivados de los capitulos finales de la Seccién II se dis- cuten en los casos a lo largo de todo el libro, Por ejemplo, el capitulo 21 del DSM-5 esta dedicado a los efectos adversos de la medica- cidn, como el sindrome neuroléptico maligno © la distonfa inducida por medicamentos. En el capitulo 22 de la Seccién II se describen si- tuaciones que podrian ser merecedoras de atencién clinica pero que no constituyen tras- tornos mentales. Entre ellas estén los proble- amas familiares, econémicos y psicosociales de otro tipo, que se detallan con varias docenas de cédigos V y Z, como se dijo anteriormente. Al igual que los efectos adversos de los medi- camentos, estos problemas psicosociales se abordan en los casos correspondientes a lo latge de todo el libro. ‘Aunque los criterias diagnésticos de la Sec- cién LI del DSM-3 han sido objeto de extensas revisiones, atin no existen datos cientfficos que xegpalden el uso generalizado de las he- rramientas, técnicas y diagnésticos que apa- recen en Ja Seccién III. No obstanie, en el libro DSM-5* Casos clinicosDSMC-5. Casos cffnicos sf sé tienen en cuenta algunas de estas herramientas (p. 9, la entre- vista de formulacisn cultural) y diagnésticos (p-¢ilos nuevos modelos para el diagndstico de los trastornos de la personalidad, el sin- drome de psicosis atenuada y la autolesign no suicida) de la Seccidn IIL. El DSM-5 conduye con un apéndice en el que se explican algunos de tos cambios con respecto al DSM-IV, un. glosario de términos técnicos y un glosario de conceptos culturales acerca del malestar. En el DSM-5. Casas clénicas se incluyen ejemplos en lus que se usan estos elementos, aunque se anima al lector a leer el DSM-5, donde encon- introduccién tvard una explicacién mits detallada de todos Jos aspectos diagndsticos de la psiquiatria, Las personas suufren a cauisa de muchos tipos de conductas, sentimientos y pensamientos, y el manual diagnéstico de nuestra profesién, el DSM-5, refleja el conocimiento cientifico de esta complejidad, No obstante, sin sabiduria elfnica, ni siquiera el mejor tratado generaré un. conocimiento eficaz de nuestros pacientes, EL libro DSM-5, Casos cliricas pretende ayudamos a cultivar nuestra propia pericia clinica y a aprender la forma de usar eficazmente los co- nocimientos més actuales de nvesira profesion enlo rferente al diagnéstico psiquidtrico. xxviiNota sobre este libro El etemento central del libro DSM-5. Casos clinicos son las presentaciones y explicaciones de los casos que contiene. Estos casos se han agrupado de forma que coincidan con las ca« tegorias diagndsticas del DSM-5; asi, un caso con diagnéstico principal de autismo figuraré enel primer capitulo, entre los trastornos del desarrollo neuroligico. Algunos casos se eli- gieron de forma que presentaran comorbili- dad, controversias y ambigiiedades, peromu- chos otros se escogieron para refigjar ejemplos: telativamente claros de los trastornos del DSM-5. Alos autores delos casos y explicaciones se les pidié que trabajaran con una serie de res- tricciones. Los supuestos debian ser breves. Tenian que contrarse en el diagnéstico y noen. el tratamiento. Ademds de demostrar la apli- caci6n conereta de los criterios del DSM-5, los autores podfan optar por explorar el diagnés- lico diferencial, la comorbilidad o la formula- cién cultural, aunque no tenian forma de ago- tar los temas al encontrarse limitados a unas 500 palabras. Se les pidi¢ también que hicie-~ ran los diagnésticos basandose en el material del caso. Dado que los casos son breves y a menudo intencionadamente incompletos, la explicacién diagndstica conchuye @ veces con el mismo tipo de certeza provisoria que se ob- serva frecuentemente en fa clinica, Finalmen- te, como las explicaciones prefenden fomen- tar el estudio, se pidié a los autores que recomendaran lecturas en lugar de citar refe- rencias bibliograficas. Los casos se basan en pacientes reales cuya identidad se ha disfrazado. Una vez finaliza- dos los casos y sus explicaciones, los editores, cligieron nombres para todos los pacientes, En el protocolo se pedia que los nombres se escogieran por orden alfabético, indicéndose solo el nombre de pila de los pacientes de me- nos de 20 afios de edad. Procuramos elegir nombres que reflejaran el mosaico cultural estadounidense y que, por azar, no coincidie- ran con los de personas que pudieran confun- dirse con pacientes reales de los autores; si cualquiera de los nombres y rasgos elinicos incluldos recordara casualmente a alguna persona real, tal colncidencia seria la que he- mos intentado conerctamente evitar roxCAPITULO 1 Trastornos del desarrollo neurolégico INTRODUCCION Robert Haskell, M.D. En su forma de abordar la enfermedad men- tal recorriendo las etapas de la vida del pa- ciente, el DSM-5 comienza légicamente por los trastornos del desarrollo neurolégico. Como grupo, estos trastornos se diagnostican normalmente en Ja lactancia, la infancia 0 [a adolescencia. Individualmente, estos trastor- nos han sido abjeto de ung labor de poda, re- organizacion y clarificacién que ebarca uno de los cambios més debatidos del DSM-5, el que afecta a la definicisn y los ctiterios diag- nésticos del autismo. Enel DSM, el trestomno del espectro del au- ‘tismo describe pacientes que antes se dividian entre el trastomo autista, el trastomo de Asper- ger; el trastorno desintegrativo infantil, el tras- torno de Relt y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Fstos ya no se consi- deran entidades clinicas separadas. Entre log nuevos ctiterios nos encontrames: 1) deficien- clas persistentes y generalizaclas de la comuni- cacién social y la interaccion social, y 2) patro- nes resirictivosy repetitivosdecomportamiento, intereses y actividades, Segim la definicién ac- tual, el trastorno del espectro del autismo (TEA) puede subdividirse por la presencia o ausencia de deterioro intelectual o de alguna enferme- dad fisica asociada. Ademas, la identificacion de tres niveles de gravedad ayuda a esclarecer Janecesidad de servicios adicionales de caracter social u ocupacional. Por ejemplo, un paciente que requiera «apoyo muy considerable» podria presentar inflexibilidad conductual extrema 0 poseer 20 palabras de habla inteligible. El trastorno por déficit de atencién con hi- petactividad (TDAH) se sigue subdividiendoen dos dimensiones sintométicas (inatencién e hiperactividad /impuleividad), siendo ze- quisito indispensable la presencia de al menos seis sintomas de ambas dimensiones 0 de cual- quiera de ellas. Por ejemplo, la inatencién po- difa notarsc en la presencia de comportamien- tos tales como cometer errores por descuido, no completar los deberes en casa y perder Ii- bros, Entre fos criterios de la hiperactividad/ impulsividad se encuentran el no estarse quieto, la impaciencia y la verborrea. El diag- néstico de TDAH esté generalmente incom- pleto sin [a inclusién de los especificadores dimensionales (falta de atencién predomi- nante, hiperactividad /impulsividad predo- minante 0 presentacién combinada), Varios de estos sintomas deben haber estado pre- sentes antes de los 12 afios de edad, siendo este un cambio con respecto a los requisites del DSM-IV, donde los sintomas causantes del deterioro debian estar presentes descle an- tes de los 7 afios de edad. Otro cambio es la reduccién del mimero de criterios sintomati- as para los adultos, que pasa de seis a cinco dentro de cada dimensién. Estos dos dltimos cambios se deben al hecho de que la «elaja- cin» de los critetios permite identificar a per- sonas con sintomas, malestares y disfuncio- nes muy parecidas a las de las personas ya diagnosticadas de TDAH y a las que podzia convenir la atencién clinica, Como sucede en todo el DSM-5, depende del médico diagnosti- car Ginicamente@ las personas que cumplen ios criterios sintométicos y cuyo malestar y dis- funcién alcance un umbral elfnico relevante. Haciéndlose eco de los textos juridicos fe- derales y de las palabras usadas por los facul- tativos més sensibles, el DSM-5 ha sustituido el término retraso mental por el de discapacisad intelectual. Los tres criterios principales si- guen siendo los mismos: deficiencias de las funciones intelectuales y Ia adaptacién (en Ambitos como Ja comunicacién, el trabajo 0 el cocio) ¢ inicio a una edad temprana, No obs- 2 iante, el diagnéstico ya no depende de prue- bas de inteligencia formales. Ahora, el DSM-5 invita al clinico a realizar una evaluaci6ninte- grada de la gravedad de leve a profunda, de acuerdo con tres dominios biograficos impor- tantes: conceptual, social y préctico, Por ejem- plo, una persona con discapacidad intelectual grave podria entender escasamente concep- tos tales como el tiempo o el dinero, podria usar el lenguaje para comunicar pero no para explicar, y probablemente precisaria ayuda para todas las actividades de la vida diaria. Entre los trastornos de la comunicacién que debutan en la nifiez estan el trastorno del lenguaje (anteriormente dividido en trastor- no de la expresion y trastomno de la recepcién del lenguaje); el trastomo fonolégico, en el que el paciente tiene deteriorada la capacidad de produtir los elementos fonol6gicos de las palabras pero carece de alteraciones fisicas congénitas o adquitidas que expliquen dicho deteriaro; el trastorno de Ja fluidez de inicio en la infancia (tartamudeo), y un diagnéstico nuevo, el trastorno de la comunicaci6n sacial (pragmético), en el que el paciente presenta problemas persistentes con el uso social de la comunicacién verbal y no verbal: muy proba- blemente un diagnéstico acertado para algu- nos de los individuos que presentan rasgos de TEA pero no cumplen todos los ctiterios. El trastomo especifico del aprendizaje es un nuevo diagnéstico genérico del DSM-5. Los especificadores de lectura, expresin escrita y mateméticas tienen por objeto ayudar a profe- sores y padres a atender de forma mis concre- ta las necesidades académicas del nifio. El capitulo de los trastornos del desarrollo neurolégico culmina con los trastornos moto- res, como el trastomno del cesazrollo de la coo dinacisn, el trastorno de movimientos estereo- tipados y los trastornos de tics. Bl tic es un movimiento no ritmico, de duracién breve y comienzo brusco, Estos movimientos pueden. dividirse en tics motores, como encogerse de DSM-5* Casos clinicoshombros y guifiar los ojos, y ties vocales, como sorbet pot Ja nariz, resoplar y la prodtuccicn es- ponténea de ama palabra o frase. El trastorne de fa Tourette es el més complejo de los trastormos de tics y se refiere a pacientes que presentan mtitiples tics motores y al menos un tic vocal durante mas det ate que no puedan explicarse por una enfermesiad fisica o loa efectos fisiolé- gicos de una sustancia como la cocaina. Inevitablemente, los trastomnos del desa- srollo neurolégico tienen sintomas en comtin con na amplia varieded de cuadros psiquis- iricos, y los clinicos deben abordar el diagnés- tico diferencial entendiendo que este es mu- cho mas amplio entre los nifios menores de 12 altos. Los trastornos del desarrollo neuro- légico contribuyen a veces a la aparicién de otros trastornos; por ejemplo, un trastorno del aprendizaje puede causar ansiedad y un TDAH ne tratado puede volver al paciente vulnerable al abuso de sustancias. Los casos que se exponen a continuacién fratan de des- hacer algunos de estos nudos diagndsticos y de explorar la comorbilidad que hace que el tratamiento de los trastoznos del desarrollo neurolégico sea una de las labores més exi- gentes de la psiquiatria. Lecturas recomendadas Brown TE (ed): ADHD Comorbidities. Washing ton, DC, American Poychiatric Publishing, 2008. Hansen RL, Rogets SJ (eds): Autism and Other Neurodevelopmental Disorders. Washington, DG, American Psychiatric Publishing, 2013. ‘Tanguay PE: Autism in DSM-5. Am | Psychiatry 168(11):1142-1144, 2011. Caso 1.1 Una segunda opinién sobre el autismo Catherine Lord, Ph.D, Ashley, de 17 afios de edad, fue deriva- da para una reevaluacién diagnéstica des~ pués de haber estado diagnosticada de au- tismo y retraso mental casi toda su vida. Hace poco Ie diagnosticaron un sindrome de Kleefatra y la familia desea confirmar los diagnésticos previos y valorar el riesgo ge- nético para los futuras hijos de sus herma- nas mayores, Trastornos det desarrollo neuroldgico En el momento de la reevaluacién, Ashley asistfa a un colegio especial para desarrollar habilidades funcionales. Bra capaz de vestirse perono de ducharse sin ayuda o de quedarse en casa sola. Podfa decodificar (p. ej, leer pa- labras)y deletrear a nivel de secundaria, pero eniendia poco de lo que lefa. Los cambios de agenda y las mayores expectativas funciona- les tendian a volverla irritable. Cuando estaba 3molesta, Ashley solfa hacerse dafto asf misma (p. 6}, mordiéndose la muifieca) ya los demas (p.6j.-pellizeando y tirande del pelo}. Enlas pruebas formales realizadas durante Ia reevaluacién, Ashley presenté un CI no verbal de 39 y un CI verbal de 23, siendo el CL global de 31. Las puntuaciones adaptativas faeron algo més altas, con una puntuacién global de 49 (siendo el promedio de 100). Segiin su histovia, Ashley empez6 a recibir servicios a los 9.meses de edad, después de que Jos padres notaran importantes retrasos moto- res, Empez6 a caminar alos 20 meses y a ir al cuarto de bafio sola a los 5 aftos. Dije sus prime- rag palabras a los 6 aftos, Le diagnosticaron re feaso del desarrollo a los 3 afios y autisme, obe- sidad y encefalopatia estitica a los 4 aftos. En ‘una de Jas primeras evaluaciones se observé una posible dismorfologfa facial; las pruebas genéticas de entonces no xportaron nada. Los padres refirieron que Ashley sabia cien- tos de palabras sueltas y smuchas frases senci- Jlas. Le interesaban desde hace mucho fas ma- triculas de los vehiculos y se pasaba horas dibujéndoles. Su mayor capacidad era la me- moria, y podia dibujar con precisién matriculas de distintos estados. Ashley habia estado siem- premuy unida a sus padres y hermanas y, aun- que era carifiosa con los fsebés, su interés por Jos demés adolescentes era minimo. Entre los antecedentes familiares de interés de Ashiey se cuentan un padre con dislexia, un tio paterno con epilepsia y un primo materno con posible «sindrome de Asperger». Sus dos ‘hermanas ibon a la universidad y estaban bien. Enlaexploracién, Ashley aparecia como una joven con sobrepeso gue miraba poco a los ojos ya menudo de soslayo, Tena una bonita sonri- say a veces se refa para sus adentros, pero sus expresiones faciales eran apagadas casi todo el tiempo, Nunea iniciaba la atencién compartida tratando de captar la mirada de los demés. Con frecuencia ignotaba lo que le decfan. Para solici- tar un objeto deseado (p. ¢, ma revista de por- 4 tada brillante), Ashley se mecia de un lado a otto y apuntaba con el dedo. Al ofrecerle un objeto (p. oj. tn animal de peluche), se lo lleva- baa la natiz y a los labios para inspeccionarlo. Ashley hablaba con voz aguda y una entona- ign poco usual. Durante la entrevista usd rniil- tiples palabras y unas pocas frases cortas que sonarona memorizadas pero fueron comunica- tivas: por ejemplo, «Quiero limpiar» y «Tienes ina fuxgoneta?>. En los meses previos a la evaluaci6n, los pa- dres de Ashley observaron que ia joven estaba cada vez més apética, Una evaluacién médica concluy6 quela causa mas probable de sus sin- tomas era una infeccién de vies urinarias, pero los antibiéticos, si acaso, parecieron aumentar la apatia. Ulteriores evaluaciones médicas lle- varon a realizar pruebas genéticas mas am- plias y a Ashley le diagnosticaron sindrome de Kleefstra, un raro defecto genético que se acompatia de miltiples problemas médicos, inchtida Ja discapacidad intelectnal. Las pa- des dijeron que también a ellos Jes habian he- cho pruebas y habian «dado negativor, En concreto, los padres querian saber si los resultados de las pruebas gensticas afectaban a Ios diagnésticos ya conocidos de Ashley ya su acceso a distintos servicios en e] futuro. Ade- mis, querian sabersi sus otras dos hijas debian acerse pruchas por el riesgo de ser portadoras de genes relacionados con el autismo, el retta- so mental o el sindrome ce Kleefstra, Diagnésticos * Discapacidad intelectual grave. * ‘Trastorno del espectro del autismo acompa- Aado de deterioro intelectual y del lenguaje en relacién con el sindrome de Kleefstra. Explicacion Con respecto al diagndstico, las pruebas cogni- tivas dle Ashley y sus escasas habilidades adap- tativas en el dia a dia indican que padece la dis- DSM-5* Casos clinicoscapacidad intelectual que contempla ef DSM-5. Ademés, Ashley presenta sintomas prominen- tes de los dos criterics sintomiticos principales del trastorno del espectro del autismo (TEA): 1) deficiencias en fa comnunicaci6n social y 2) pa- trones restringides y repetitivos de comporta- miento, intereses y actividades, Ashley también, cumple el requisite de haber tenido sintomas en las fases tempranas del desarrolio y poseer an- tecedentes de detezioro importante que estable- ce el DSM-5 para el TEA. Un quinto requisito del TEA es que las alteractones:no se expliquen mejor por la discapacidad intelectual, lo que es un asunto mds complicadoenel caso de Ashley, Durante muchos aiios, elinicos ¢ investiga- dotes han debatido los limites entre el autismo yla discapacidad intelectual. Fl porcentaje de nifios y adultos que cumplen los criterios del autismo aumenta segiin disminuye el CI. La anayoria de las personas con Cl inferior a 30 tie- nen TRA ademés de discapacidad intelectual. Para que Ashley pueda cumplir los eriterios del DSM-5 referentes tanto al TEA como a la discapacidad intelectual, las deficiencias y conductas especificas del TEA deben ser mas acusadas de lo que podria observarse normal- mente en personas dotadas de desarrollo inte- Jectusl, En otras palabras, si las deficiencias se debieran solamente a lo Limitado de su capaci- dad intelectual, cabria esperar que tuviera las habilidades sociales y ldicas del thpico nifio de3 a4 afios de edad. Sin embargo, la interac- cién social de Ashley no se parece en nada, ni jamas se parecié, a la de un tipico preescolar. Precenta expresiones faciales limitadas, escaso contacto ocula: e interés minimo por sus coe téneos. En comparacién con su «edad mental», Ashley muestra importantes restricciones tan- to en sus intereses como en la comprensiGn de Jas emociones bdsicas del ser humano, Ade- més, presenta comportamientos que no se ob- servan normalmente a ninguna edad. Laheterogeneidad del antismo ha ocasiona- do importantes conflictos. Algunos, por ejem- Trastornos del desarrollo neuroldgico plo, aducen que los nifios con discapacidades intelectuales mmuy marcadas deberian excluirse del TEA. Otros dicen que los nitios con TEA de ‘mayor capacided intelectual deberfan clasificar- se en una categoria propia: el sindrome de As- perger. Las investigaciones no avalan ninguna de estas dos distinciones. Por ejemplo, los estu- dios indican que los nifios con sintomas de aur tismo y discapacidad intelectual grave suelea tener hermanos con autismo y mayor capaci- dad intelectual. Queda mucho por descubrir acerca del TEA, pero el CI no parece constituir el factor esencial para distinguirlo. Desde una perspectiva pragmética, el factor critico es si el diagndstico de TEA aporta o no informacién queayudea orientarel tratamiento y la provisién de servicios. En el caso de Ashley, el dingnéstico de TEA atize la atencién hacia ‘sus escasas habilidades sociales. Atrae Ie aten- cidn hacia las diferencias en sus motivaciones y sensu nocesidad de estructura. El diagnéstica de ‘TEA subraya también la inportancia de obser- var con detenimiento los aspectos positives de su cognicién (p.¢), la capacidad memotistica y de representacion visual) y los mas débiles (p.¢j., comprensi6n, interaccion social y capaci- dad de adaptarse a los cambios). Todos ellos pue- den influir en gran medida en su esfuerzo por evar una vida Jo mas independiente posible. A los padres les preocupa también Ia in- fluencia de ios resultados de Jas recientes pruebas genéticas sobre el tretamiento de Ash- ley y la planificacién familiar de sus herma- nas. Hay cientos de genes que pueden inter venir enlos complejos problemasneurolégicos que conlleva el. autismo, pero la mayoria de los casos de TEA carecen de un origen claro, La enfermedad genética de Ashley, ef sindro- me de Kleefatra, se esocia laramente a disca- pacidad intelectual y sintornas de TRA. Cuan- do parece que hay algin cuadro fisicu 0 genético o algtin factor medioambiental im- plicado, este se consigna como especificador, pero el diagnéstico de TEA no se ve afectado. 5Conoeer la causa genética de la discapacicad intelectual y el TEA de Ashley es importante por varios motivos, Recuerda alos médicos que deben exploxar ta comorbilidad fisica frecuente del sindrome de Kleefstra, como son los proble- mas cardiacos y renales (posiblemente causa de sus infecciones recurrentes de vias urinarias), Dl conocimiento de la causa genética amplia tam- bien los recursos informatives al conactar a la familia de Ashley con otras familias afectadas por este raro sindrome. Un aspecto especialmente importante de este nuevo diagnéstice genético es su reper- cusi6n en las hermanas de Ashley. En casi to- dos los casos publicados, el sindrome de Kleefstra aparece de Hove, lo que significa que la probabilidad de que alguien més de la familia presente anomalias en la region gené- tica afectada es extremadamente baja. En ra- ras ocasiones, un progenitor no afectado pre- senta una translocacién cromosémica © un mosaicismo que conduce al sindrome, pere el que los padres de Ashley «dieran negative» indica que no son portadores genéticos. Aun- que no es neceseriamente cierto en otras si- taaciones on las que intervienen trastornos genéticos relacionadas con el autismo, este diagndstico genético en particular indica pro- ‘bablemente que las hermanas de Ashley no tienen mayor riesgo de tener hijos con autis- mo, Esta informacién puede ser muy tranqui- ligadora y “til para las hermanas de Ashley. Flhecho es que, aunque la genética interviene sin duda y de manera importante en el autis- mo y la discapacidad intelectual, la mayoria de los casos no pueden preverse de manera flable y el diagndstice se efecttia mediante la observacién longitudinal continuada a lo lar go dela infancia. Lecturas recomendadas Kikefstra T, Nillesen WM, Yrtema HG: Kleefstra syndrome, GeneReviews October 5, 2010. Lord C, Pickles A: Language level and nonverbal social-comununicative behaviors in autistic and language-delayed children. J Am Acad Child Adolesc Peychiatry 35(11}:1842-1550, 1996. Lond C, Spence 8f: Autism spectrum disorders: phenotype and diagnosis, in Understanding ‘Antism:; Feom BasicNeuroscience to Treatment, Bditado por Moldin $0, Rubenstein JER. Boca Raton, FL, Taylor & Francis, 2006, pp 1-24. Shattuck PT, Durkin M, Maenner M, et al: Timing, of identification among children with an autism spectrum disorder: findings from a popule- tion-based surveillance study.] Am Acad Child Adolese Psychiatry 48(5):474-483, 2009. Wing L, Gould J: Severe impairments of social in- tetaction and associated abnormalities in chil- dren: epidemiology and classification. J Autism Dey Disord 9{1):L1-29, 1979, DSM-5° Casos clinicosCASO 1.2 Rabietas Arshya Vahabzadeh, M.D. Eugene Beresin, M.D. Christopher McDougle, M.D. Brandon es un chico de 12 afios al que su madre trajo pata una evaluacin psiquidtrica por presentar rabietas que parecian contribuir al declive de su rendimiento escolar, Ala ma- dre se le saltaban las ligrimay al referir que Jas cosas habian sido siempre dificiles, pero que habian empeorado al llegar Brandon a secundaria. ‘Los profesores de sexto grado referian que Brandon eta académicamente capaz, pero poce habil para hacer amigos, Parecia descon- fiar de Jas intenciones de los compaiieros de clase que trataban de ser agradables con él y, sin embargo, confiaba en otros que, riéndose, fing{an estar interesados en los coches y ca- tmiones de juguete que llevaba al colegio. Los profesores habsan observado qne loraba a menudo y rara vez hablaba en, clase. En los ‘limos meses, varios profesores le habfan ido gritar a otros chicos, generalmente en el pasillo, pero a veces en medio de alguna cla- se. Los profegores no habfan detectado ningu- na causa pero, en general, no hab{an castiga- do a Brandon porque suponian que estaba respondiendo a alguna provocacién, Al entrevistarlo a solas, Brandon respon- «iG con balbuceos no espontanees a las pre- guntas sobre el colegio, los compasieros de clase y Ja familia, Sin embargo, cuando el examinador le pregunté si le interesaban los Trastornos del desarrollo neurolégico coches de juguete, Brandon se animé. Sacé de la mochila varios coches, camiones y avio~ nes y, sin mirar mucho a los ojes, se puso a hablar lazgo y tendido sobre los vehiculos, utilizande aparentemente sus denominacio- nes exactas (p. ej, pala mecinica, B-52, Jax guar). Al preguntarle de nuevo por el cole- gio, Brandon sacé el teléfono mévil y mostx6 una serie de mensajes de texto: «jijBabo!l!!», «Don tartajan, «~PeRDeDoR», «{Bicho rarof «TODOS TE ODIAN>. Mientras el examina- dor Jefa la larga ristra de mensajes que Bran- don habia guardado pero que, al parecer, no habia ensefiado a nadie, el muchacho afiadid que otros chicos le susurraban «palabras ma- las» en clase y que después le gritaban al oido en el vestibulo, en lugar de «literatura» ¢ «intimar» cuando queria decir cintimidars). Dijo que no tenia pensamientos suicidas. Parecia tener wna condencia razonable de sus problemas, Carlos fue derivado a un psicélogo para hacerle més pruebas. La reevaluacién psico educativa confirmé que la capacidad de lec- tura y escritura de Carlos era considerable y DSM-5® Casos clinicoscuantificablemente inferior a la esperable para su edad, Bl informe aclaraba que estos problemas de aprendizaje no eran atribuibles a discapacidad intelectual, problemas no co- rregidos de visién o audicién, adversidad psi- cosocial 0 falta de dominio del idioma de la ensefianza académica. Concluia diciendo que Carlos tenia problemas especificos con la flui- dez y comprensién de la lectura, y con la or- togratfa y la expresion escrita. Diagnésticos + Trastorno por déficit de atencidn con hipe- ractivided, de presentacién predominante con falta de atencién y de gravedad entre leve y moderada. + Trastomo especifico del aprendizaje con afectacién de los dominios de lectura (flui- dez y comprensién) y expresién escrita (or- togralia y organizacién ce la expresin es- ctita), todo ello actualmente de gravedad moderada. Explicacién Carlos tiene antecedentes de TDAH. Cuando. se le evalué a los 9 afios de edad, los criterios del DSM-IV para el TDAH requerian seis de Jos nueve sintomas enumeredos en cualquiera de sus dos categorias: inatencién o hiperactivi- dad-impulsividad (ademas del inicio antes de log 12 afios). Le diagnosticaron un TDAH de. tipo combinade, indicando de esta forma que el especialista habia detectado al menos seis sintomas de cada una de estas esferas, Carlos se presenta ahora a los 19 anos de edad y el informe del caso indica que tiene cinco sintomas distintos de falta de atencién y dos sintomas de hiperactividad-impulsividad. Esto patece indicar una mejoria sintomatica. La te- misién parcial del TDAH es frecuente con la edad, sobre todo en lo referente a los sintomas: de hiperactividad. Conforme al DSM-LV, el TDAH de Carlos se diria que ha remitido, Sin Trastornos del desarrollo neurolégico embargo, el DSM-5 pose un umbral mds bajo de cinco sintomas en cada categorfa en lugar de seis, Tin consecuencia, Carloa sf cumple este cri- terio diagnéstico del TDAH. No obsiante, es importante buscar explica- ciones alternativas al TDAH y una posibili- dad seria que los sintomas actuales pudieran explicarse mejor por un trastorno del Animo, Durante los 6 tiltimos meses, Carlos ha tenido sintomas ansiosos y depresivos, pero su ina- tencién y escasa concentracién no parecen li- mitarse a estos episodios ni estar exacerbados Por ellos. Sus sintomas de TDAH son créni- cos y el trastomno se inicié en Ia niftez sin iras- tomes del énimo o de ansiedad concurrentes. ‘Més aun, los sintomas depzesivos de la pre- sentacién parecen haber durado tan solo alre- dedor de 1 semana, mientras que los proble- mas acadéinicos son crénicos, Los problemas acaciémicos son frecuentes enel TDAH incluso en ausencia de un trastor- no especifico del aprendizaje (TRAp), aunque los THAp también constituyen una comorbil dad frecuente del TDAH, Incluso antes de repetir las pruebas psicolégicas, Carlos pare- cia tener diversos antecedentes problematicos capaces de aumentar la probabilidad de un TEAp. La aparicién del habla se retras6 en su idioma matemna, el espaiiol; la lectura se desa- rrollé lentamente tanto en espafiol como en inglés, y recibié ayudas docentes (con ias que consiguié rendir) en el bachilleraio. Todo ello indica un TRAp, al igual que los antecedentes familiares de problemas de aprendizaje. La anterior evaluacién psicueducativa de Carlos no pudo confirmar un trastorno del aprendizaje porque no cumplia la discrepan- cia exigida para su diagnéstico entre el Cly el rendimiento. Pattiendo de una década mas de datos, el DSM-3 ha eliminado este criterio de discrepancia en el TEAp. Este cambio ha convertido en razorable le derivacién de los pacientes en plena adolescencia tardia para sureevaluacién, WLas pruebas psicolégicas repetidas indican un TEAp de intensidad moderada, Como los problemas de aprendizaje ya empezaton ena adad escolar y siguen causando deteriore aca- démico, Carlos cumple los critetios diagnés- ticos del DSM-5 para el TEAp. Al ser capaz de documentar tanto un TDAH como un THAp, Carlos podré acceder a ayudas académicas que deberan permitirle continuar con mayor solidez sus estudios universitarios. Lecturas recomendadas Frazier TW, Youngsttom BA, Glutting JJ, Watkins MW: ADHD and achievement: meta-analysis of the child, adolescent, and adult literatures and a concomitant study with college students. J ‘Learn Disabil 40(1):49-5, 2007, Sexton CC, Gelhorn H, Bell JA, Classi PM: The co-occurrence of reading disorder and ADHD: epidemiology, treatment, psychosocial impact, and economicburden. J Lean Disabil 45(6)538- 364, 2012. Svetaz. MY, Ireland M, Blum R: Adolescents with learning disabilities: risk andi protective factors associated with emotional well-being: findings from the National Longitudinal Study of Ado- escent Health. | Adolese Health 27(5):340-348, 2000. ‘Turgay A, Goodman DW, Asherson P, et al: Lifes- pan persistence of ADHD: the life transition model and ils applications. J Clin Psychiatry 73(2):192-201, 2012, CASO 1.4 Problemas escolares Arden Dingle, M.D. Daphne, una chica de 13 aitos de noveno grado, fue traida para efectuarle una evalua- cién psiquidtrica por presentar problemas académicos y conductuales. Le costaba espe- cialmente empezar y terminar sus deberes escolares y seguir instrucciones, y la habfan suspendido repetidamente en mateméticas Al peditle que realizase tareas, Daphne se po- nia a discutir y se volvia irritable. Cada vez se 12 resistia mas air al colegio, pidiendo quedarse encasa con su madre, Las pruebas indicaron que Daphne tenia una inteligencia por encima dela media, rer- dimientos adecuados para su edad. en todas Jas asignaturas excepto en mateméticas y al- guna dificultad con sus capacidades visoes- paciales, Varios afios antes, el pediatra le ha~ ‘bia diagnosticado un trastorno por déficit de DSM-5* Gasos clinicosatencién.con hiperaetividad (TDAH) y le ha- bia recetado un estimulante. ‘toms el medica- mento durante 1 semana, pero los padres de- jaron de dérselo porque parecia agitada. En casa, la atenta supervisién de los deberes escolares de Daphne por sus padres solfa acabar en discusiones con loves y gritos, Tenia dos ami- gry desde hacia mucho tiempo, pero llevaba va- ros aftos sin hacer amistaces nuevas, Normal- mente preferfa jugar con nifias mas jvenes que ella, Cuando las amigas escngian la actividad 0 nosegufan sus normas, tendfa a retraerse. En ge~ rreral era callada en los grupos y en el colegio, pero se mostraba mas atrevida con la familia, ‘Ya desde la primera infancia, a Daphne le habia costado siempre dormixse, necesitando una luz encendida y que los padres la tran- quilizaran. Reconociendo que ios cambios Ja perturbaban con facilidad, los padres rara vez 1g habian forzado a realizar actividades nue- vas. Le iba bien en el verano, que pasaba con sus abuclos en una casa situada junto a un Jago. Los padres no habian notado ningtin trauma en especial, ni factores estresantes ni ptoblemas médicos 0 propios del desarrollo. Daplane habia tenido la primera zegla 2 meses antes de la evaluacion, En sus antecedentes fa miiliares dlestacaban varios parientes de primer y segundo grado con trastornos del estaclo de dnimo, de ansiedad o de aprendizaje. Enla primera entrevista, Daphne se most timida y tensa. Fl contacto ocular era escaso y le costaba hablar de cualquier cosa que no fuera su coleccién de caballos de plistico. Al cabo de 15 minutos se sintié més cémoda y refiri6 que no le gustaba el colegio porque ha- bia que esforzarse mucho y a los otros nitios. Parecia traerles sin cuidado. Dijo que tenia miedo de cometer ertores y sacar malas notas, y de defraudar a sus profesores y padres, La preocupacién derivada de sus racasos pre- vio le provocaba inatencién e indecisién. Daphne negé que fuera buena en nada y gue hubiera algtin aspecto de su vida que estu- Trastornos del desarrollo neuroldgico viera bien, Deseaba tener mas amigus. Hasta donde podia recordar, siempre se habia senti- do asi, Estas cosas la ponfan triste, pero dijono tener sentimientos depresivos persistentes ni pensamientos suicidas. Parecta ansiosa, pero se animaba al hablar de su coleccién de ea’sa- los en miniatura y de su familia. Diagnésticos « Trastorno especifico del aprendizaje (mate- miticas). * Trastorno de ansiedad generalizada. Explicacién Daphne presenta sintomas de falta cle aten- cién, problemas académicos, escasas relacio- nes con sus compaiieros y poca autoestima, todo lo cual le genera malestar y deterioro funcional, Desde el punto de vista biolégico, Daphne est pasando por los cambios hormo~ nales de la pubertad teniendo come telén de fondo sus antecedentes familiares de trastor- nos del Animo, de ansiedad y del aprendizaje. Desde el psicolégico, Daphne vive creyendo que no esié a [a altura, probablemente en re- lacién con sus problemas escolares persisten- tes. Ein cuanto al desarrollo, Daphne rinde al nivel emocional de una nifia en edad escolar. Socialmente, Daphne tiene una familia que la apoya y se ha esforzado en protegerla, posi- blemente interfiriendo con la adquisicién de capacidades referentes a la independencia y Ja autonomia. Mientras tanto, el sistema edu- cative no ha dado a Daphne el apayo que ne- cesita para lograr el éxito académico. Los problemas académicos de Daphne pueden explicarse en parte por un trastorne espectfico del aprendizaje en el campo de las matemiticas. Tene problemas que persisten eneste ambito y que las pruebas avalan, pues Muestran un rendimiento inferior al nivel de inteligencia y la edad cronoldgica. Sus logros en otros aspectos académicos y su nivel fun- cional adaptativo parecen ser en general los 13adecuados para su edad, lo que indica que su inteligencia global y su zendimiersto adaptati- vo son normales, y que no tiene ninguna dis- capacidad intelectual. En los nifios de la edad de Daphne puede resultar dificil distinguir entre trastomnos del ‘Animoy trastomos ce ansiedad. En este caso es més probable el trastomo de ansiedad, pues los sfntomas de Daphne son crbnicos y no epi+ s6dicos, como stele ser el caso de los depresi- vos. La tristeza de Daphne esta relacionada con su sensacién de fracaso y su preacupaci6n por st grado de competencia. Excepto por Ia alteracién del sueito, no tiene sintomas neuro- vegetativos. Sus problemas para dormairse sue- nan aansiedad, al igual que la ineptitud social, la renencla a cumplir las demandas esoolares y la reactividad exagerada ante las tareas no deseadas. Ademés de la ansiedad referente a suis capacidades, Daphne parece albergar du- dag respecte a la seguridad, lo que podria ex- plicar su aspecto tenso, Daphne maneja sus ansiedades evitando o controlando activida- des. Aunque algunas son compatibles con otros trastornos de ansiedad, come el trastorno de ansiedad social (fobia social) o el trastorno de ansiedad por separacién, las preocupacio- nes de Daphne sobrepasan esos dominios, En vista de lo.general de su ansiedad, el diagnés- tico mds adccuadlo es el de trastorno de ansie- dad generalizada (TAC). TI TAG se caracteriza por ansiedad y preo- eupacion excesivas y persisiontes. Sus criteriog sintomaticos son la inguietud, la falta de con- centracién, la itritabilidad, la tensién musctlar, Jos trastornas del suefio y el cansarse con faci- lidad. Aunque los adultos necesitan cumplit tres de los seis criterins, el TAG puede diagnos- ticarse en los nifios con un solo sfntoma aparte de la ansiedad y Ia preocupaciin excesivas. Las dificultades sociales son frecuentes en los nifios y adolescentes, especialmente en aquellos con trastomos psiquidtricos. Los pro- blemas de Daphne tienen que ver con la ansie- 14 dad que le genera el hecho de ser competente Yy gustan, Sus dificultades académicas y su an- siedad han impedido su desarrollo, haciéndola emecioral y socialmente inmadura. La inmadurez podria indicar un trastorno del espectro del autismo, Presenta dificultades para iniciar relaciones sociales y situarse en ze- ciprocidad con sus compaiteros (destacando el escaso contacto ocular en la exploracidn), pero ‘Daphne carece de los problemas de comunica- ci6n, la rigidex. y os comportamientos estereo- tipados que acompaiian al autismo. Su con- ducta mejora con Ja familiaridad y Ja joven expresa interés por sus compafieros. Asimismo, sus capacidades en términos de lenguaje, habla y comunicaci6n parecen tam- bién apropiadas para su etapa de desarrollo, lo que hace muy improbables los trastornos eneste dmbito, También podria plantearse un posible tras- torno negativista desafiante, ya que Daphne se resiste y no coopera ni en el colegio ni en caza en lo relacionado con sus deberes escola- res, Sin embargo, esta actitud y esta conducta no se extienden a otras situaciones, y sus comportamientos no cumplen los requisites del trastorno negativista desafiante nien gra- do ni en freeuencis. Se conceptualizan mejor como una manifestacién de su ansiedad y el intento de controlarla. La inatencion es un sintoma que aparece en distintos diagnésticos. Las personas con TDAH tienen problemas de atencién, impul- sividad @ hiperactividad que se observan en muiltiples contextes antes de los 12 afios de edad y generan deterioros importantes, Aun- que Daphne tiene varius sintomas compati- les con la falta de atencién, estos parecen li- miterse al Ambito escolar, Tampoco parece tener problemas impoztantes con conductas de tipo impulsivo o la regulacion de la activi- dad. Bl TDAH debe quedar como posibilidad diagnéstica, pero hay otros diagnésticos que explican mejor los problemas de Daphne. DSM-5* Casos clinicos